冠心病用藥教學(xué)病例實用教案

1、病例病例(bngl)概況概況 患者，女性，70歲，反復(fù)胸痛2年，加重3天入院。2年前始感反復(fù)胸痛，胸骨中下段為主，發(fā)作與活動有關(guān)，多于行走時間長或行走速度快時出現(xiàn)，停止運動數(shù)分鐘緩解，情緒激動( jdng)時也發(fā)作，數(shù)分鐘后緩解，一直未予重視，也未就診。第1頁/共35頁第一頁，共36頁。病例病例(bngl)概況概況 3天前起胸痛發(fā)作頻繁，休息時也出現(xiàn)胸痛，疼痛呈脹痛，伴胸部阻塞感，有時伴出汗，5-10分鐘緩解，一天發(fā)作7-8次，夜間(y jin)也發(fā)作，今日臥位時即發(fā)作胸痛，擬冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛收住院。第2頁/共35頁第二頁，共36頁。病例病例(bngl)概況概況 既往史： 有高血壓病史十

2、五年，最高達(dá)180/90mmHg，曾服卡托普利、尼群地平、北京0號等降壓藥，血壓維持在130/70mmHg水平，否認(rèn)(furn)“糖尿病、甲亢”等疾病史。無藥物過敏史。第3頁/共35頁第三頁，共36頁。病例病例(bngl)概況概況 個人史、家族史： 否認(rèn)吸煙史、飲酒史。家族中有類似(li s)病例，與患者關(guān)系：姐弟。第4頁/共35頁第四頁，共36頁。入院入院(r yun)后檢查后檢查5月13日ECG示：竇性心律，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移。生化檢查(jinch)：鉀:3.58 mmol/l (3.65.0), 鈉:131.2 mmol/l (137.0145.0),氯:96.9 mmol/l

3、（）, TC:5.53mmol/l(3.105.70)，LDL:3.70 mmol/l （），TG:2.10 mmol/l (0.561.70) 均在正常范圍內(nèi)，血糖、腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、大小便常規(guī)、血常規(guī)正常。第5頁/共35頁第五頁，共36頁。入院入院(r yun)后檢查后檢查 心臟彩超示： 1.左室室壁運動欠協(xié)調(diào)，運動略顯亢進(jìn)。 2.左房高界，二尖瓣少量返流。 3.主動脈瓣回聲稍強(qiáng)，主動脈瓣彈性低。 4.左心功能測定：舒張(shzhng)功能減低。第6頁/共35頁第六頁，共36頁。體格檢查體格檢查 T 36.5, P58次/分，BP：160/80mmHg,患者神志清楚，精神可，步

4、入(b r)病房，自主體位，查體合作，安詳面容，皮膚黏膜無黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇不紺，心界不大，律齊，未及明顯病理性雜音，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心音低鈍。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。第7頁/共35頁第七頁，共36頁。入院入院(r yun)診斷診斷 冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 高血壓病(o xu y bn)級（極高危）第8頁/共35頁第八頁，共36頁。冠心病概述(i sh) 定義 發(fā)病機(jī)理 危險因素：高血壓、血脂異常 、超重/肥胖、高血糖/糖尿病 、吸煙、不合理膳食(shnsh)、缺少體力活動、過量飲酒 、年齡 、性別 、家族史 、個人史 第9頁/共35頁第九頁，共36頁。斑塊：心血

5、管事件的核心斑塊：心血管事件的核心(hxn)問問題題Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理第10頁/共35頁第十頁，共36頁。斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)(yn f)事事件件第11頁/共35頁第十一頁，共36頁。引發(fā)(yn f)心肌缺血、心肌梗死第12頁/共35頁第十二頁，共36頁。治療治療(zhlio)原則原則 一、發(fā)作

6、時的治療 (一)休息 (二)藥物(yow)治療 ：溶栓 二、緩解期的治療： 1.硝酸酯制劑 2.阻滯劑 3.鈣離子通道阻滯劑 4.冠狀動脈擴(kuò)張劑 第13頁/共35頁第十三頁，共36頁。 外科(wik)治療：冠狀動脈旁路移植術(shù)； 介入性治療第14頁/共35頁第十四頁，共36頁。用藥方案(fng n)的選擇 結(jié)合患者的臨床診斷、病史，設(shè)計(shj)一個給藥方案？ 該患者還需要做哪些檢查？ 不穩(wěn)定性心絞痛的用藥注意點是什么？第15頁/共35頁第十五頁，共36頁。治療(zhlio)藥物5月13日拜阿司匹靈 0.1g qd硝苯地平控釋片 30mg qd單硝酸異山梨醇酯 20mg bid貝那普利 10mg

7、 qd 15日減半(jin bn)量氯吡格雷 75mg qd瑞舒伐他汀 10mg qd第16頁/共35頁第十六頁，共36頁。治療(zhlio)藥物 低分子(fnz)肝素 5000iu ih q12h 5%GS 250ML+心酰胺180mg+左卡尼汀注射液1.0g ivgtt qd 0.9%NS 100ML+前列地爾10g ivgtt qd 奧美拉唑 20mg bid po 5月14日 曲美他嗪 20mg tid po第17頁/共35頁第十七頁，共36頁。治療(zhlio)藥物 5月16日 麝香(shxing)保心丸 2# tid po 5月17日：5月19日 0.9%NS 100ML+頭孢西丁

8、4.0g ivgtt qd 第18頁/共35頁第十八頁，共36頁。治療(zhlio)方案分析 該治療方案用藥選擇是否正確？說明理由 作為一個(y )臨床藥師怎樣對該病人實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)？請舉具體實例藥物說明。 作為一名臨床藥師怎樣對該患者進(jìn)行用藥教育？第19頁/共35頁第十九頁，共36頁。冠心病常用治療冠心病常用治療(zhlio)藥物藥物第20頁/共35頁第二十頁，共36頁。一、硝酸(xio sun)酯類抗心絞痛藥：硝酸(xio sun)甘油第21頁/共35頁第二十一頁，共36頁?！緫?yīng)用(yngyng)、不良反應(yīng)及耐受性】 硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。在預(yù)計可能發(fā)作前、立即舌下含服，可防止

9、發(fā)作。對急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加(zngji)缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍。 常見的不良反應(yīng)多為擴(kuò)張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，搏動性頭痛等。大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥 硝酸甘油連續(xù)服用23周可出現(xiàn)耐受性。此時須增加(zngji)劑量。第22頁/共35頁第二十二頁，共36頁。二、腎上腺素受體阻斷(z dun)藥 腎上腺素受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心率失常、降壓和抗心絞痛等廣泛的藥理效應(yīng)和臨床應(yīng)用。它可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運動耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝(dixi)，已成為一類防治心絞痛的藥物。

10、第23頁/共35頁第二十三頁，共36頁。【藥理作用(zuyng)及作用(zuyng)機(jī)制】 1. 受體阻斷作用 普萘洛爾可阻滯受體過度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。 2. 改善(gishn)心肌缺血區(qū)供血 降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率，心舒張期相對延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。第24頁/共35頁第二十四頁，共36頁。【應(yīng)用(yngyng)及注意事項】 用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作(fzu)次數(shù)減少，對伴有心率失常及高血壓者尤為適宜。對變異性心

11、絞痛不宜應(yīng)用，由于受體阻斷，相對受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮，加重心肌缺血。對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍。第25頁/共35頁第二十五頁，共36頁。鈣離子(lz)拮抗劑 其作用為抑制或減少冠狀動脈血管痙攣，抑制心肌收縮，擴(kuò)張外周阻力血管及冠狀動脈，降低心肌氧耗及增加冠脈血流，某些鈣拮抗劑還能減慢心率(xn l)。一般耐受好，能增加病人耐力及緩解癥狀，可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。一般認(rèn)為它們與受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些有受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。第26頁/共35頁第二十六頁，共36頁。ACEI/ARB類 此類藥物具有心血管保護(hù)

12、作用，能夠減輕冠狀動脈內(nèi)皮損傷，具有抗炎作用，促進(jìn)血管擴(kuò)張、抗血栓、抗凝集等效用。對于急性心肌梗死或近期( jn q)發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。第27頁/共35頁第二十七頁，共36頁。他汀類 他汀類藥物是膽固醇合成抑制劑，通過對HMG-CoA（-羥-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制而起作用。HMG-CoA在HMG-CoA還原酶的作用下轉(zhuǎn)變成甲瓦龍酸，這是膽固醇合成的一個中間環(huán)節(jié)。他汀類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開放酸部分(b fen)和HMG-CoA相似，它們競爭性抑制甲瓦龍酸的形成，從而降低膽固醇的合成。 第28頁

13、/共35頁第二十八頁，共36頁。不良反應(yīng) 本類藥物常見的不良反應(yīng)是輕度腹脹、腹瀉及便秘。約有2%的服藥者可有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，0.5%的服藥者可見一過性肌酸激酶輕度長高，偶有癥狀性肌肉疼痛，繼續(xù)用藥(yn yo)未見加重。另外，還可見頭痛和失眠，偶見皮疹。第29頁/共35頁第二十九頁，共36頁。中草藥 其作用在于活血化瘀、芳香溫通、宣痹通陽、滋陰理氣(lq)。該類藥有腦心通、冠心蘇合丸、活血通脈片、復(fù)方丹參片等。第30頁/共35頁第三十頁，共36頁。合理合理(hl)選藥選藥第31頁/共35頁第三十一頁，共36頁。冠心病的藥物(yow)選擇 依據(jù)指南合理選藥 1、防栓藥物（阿司匹林( s p ln)、泡騰劑、巴米爾） 2、硝酸脂類藥物：硝酸甘油、消心痛 3、阻滯劑：倍他樂克 、康可 4、他汀類調(diào)脂治療：舒降之 5、ACEI/ARB類：卡托普利 第32頁/共35頁第三十二頁，共36頁。冠心病治療(zhlio)誤區(qū) 盲目給藥、主次不清 “假病給真藥”、“真病給假藥” 片面用藥、配伍不當(dāng),治療效率(xio l)低下 劑量不合適、未體現(xiàn)出個體化原則 用藥速度、濃度不適當(dāng)、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài) 從科學(xué)指南到醫(yī)療實踐中存在缺口 第33頁/共35頁第三十三頁，共36頁。第34頁/共35頁第三十四頁，共36頁。感謝您的觀看(gunkn)！第35頁/共35頁第三十五頁，共36頁。NoImag