直接延期申請書

1、申請編號：受理編號：申請時(shí)間：受理時(shí)間：煤礦企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證直 接 延 期 申 請 書企業(yè)名稱礦井名稱經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明1. 申請單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時(shí)，可填寫本申請書，直接辦理延期手續(xù)。2. 本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。3. 申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4. 申請延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內(nèi)容。5. 申請延

2、期安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評估意見，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，企業(yè)名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的相應(yīng)內(nèi)容。6. 企業(yè)或礦井申請延期安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對照煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法第二十二條規(guī)定的條件進(jìn)行自我評估，填寫自我評估意見，在結(jié)論一欄中填寫合格或不合格。7. 企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。企業(yè)情況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號礦井情況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)性質(zhì)生產(chǎn)能力（萬噸 /年）瓦斯等級開采煤層開采標(biāo)高企

3、業(yè)或礦井申請延期自我評估意見條件結(jié)論采礦許可證在有效期內(nèi)； 在申請安全生產(chǎn)許可證直接延期時(shí)，未發(fā)現(xiàn)有違反有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和實(shí)施辦法的行為；符合國家和地方有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的產(chǎn)業(yè)政策。在申請安全生產(chǎn)許可證直接延期時(shí)，未發(fā)現(xiàn)特別規(guī)定 規(guī)定的十五種重大安全生產(chǎn)隱患和行為, 未因降低安全生產(chǎn)條件而被煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)暫扣安全生產(chǎn)許可證。積極配合煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的工作；嚴(yán)格執(zhí)行，并未違反煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)察指令； 接受煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法做出的行政處罰。在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未發(fā)生死亡事故。礦（井）意見單位蓋章主要負(fù)責(zé)人（簽字）年月日煤礦或分公司意見單位蓋章主要負(fù)責(zé)人（簽字）年月日集團(tuán)公司礦務(wù)局（公司）意見單位蓋章主要負(fù)責(zé)人（簽字）年月日地方煤礦安全監(jiān)管部門意見單位蓋章負(fù)責(zé)人（簽字）年月日煤礦企業(yè)駐地煤礦安