公立醫(yī)院全面預算管理問題及對策研究

1、    公立醫(yī)院全面預算管理問題及對策研究    摘要：在醫(yī)療體制改革和新政府會計準則實施的背景下，全面預算管理對公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要作用更加凸顯。本文聚焦公立醫(yī)院的全面預算管理工作，對公立醫(yī)院實施全面預算管理的制度要求進行了梳理，總結(jié)了公立醫(yī)院全面預算管理工作中存在的問題，并提出了相關(guān)的建議。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預算管理;對策建議改革開放以來，我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展、市場化水平的不斷提高以及行政管理體制改革的不斷深化，都對公立醫(yī)院的財務管理體系與管理能力提出更高的要求。在市場化程度不斷加深、各行業(yè)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部的競爭愈發(fā)激烈，醫(yī)療

2、機構(gòu)依靠傳統(tǒng)的規(guī)模擴張方式以及購買大型醫(yī)療設備等粗放型的增長方式來謀求發(fā)展已經(jīng)備受詬病。精細化發(fā)展才是一條可持續(xù)發(fā)展之路。全面預算管理作為公立醫(yī)院推動醫(yī)療體制改革的新手段、加強內(nèi)部控制的新方式以及優(yōu)化醫(yī)療資源配置的新方法，受到的重視程度越來越高。新醫(yī)改不斷深化的過程中，隨著政府政策制度的推動，公立醫(yī)院全面預算管理工作不斷推廣深化，在管理實踐過程中展現(xiàn)出了良好的效果。但是由于全面預算管理來源于企業(yè)，公立醫(yī)院的體制與運行機制有其特殊性，所以可用的實踐經(jīng)驗相對較少;加之公立醫(yī)院實施全面預算管理的時間短，體系仍不完善，實際工作中還存在諸多問題。因此，公立醫(yī)院要明確全面預算管理的內(nèi)在要求，結(jié)合醫(yī)院實際情

3、況，發(fā)現(xiàn)并改進全面預算工作中存在的問題，積極完善全面預算管理體系，提升管理水平。本文梳理了公立醫(yī)院全面預算管理的制度要求，并對現(xiàn)存的公立醫(yī)院全面預算管理問題進行了分析總結(jié)，并針對進一步完善公立醫(yī)院全面預算管理提出了改進措施。一、全面預算管理的制度要求2005年我國衛(wèi)生部頒布了醫(yī)院管理評價指南（試行）。該條例首次以部委文件的形式提出了“將預算管理納入醫(yī)院管理考核內(nèi)容的一部分”。2006年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）中，又規(guī)定了“預算控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的一部分”。自2009年3月“新醫(yī)改”以來，國家出臺的多個文件、制度都強調(diào)醫(yī)院要做好預算管理工作，明確了預算管理工作對醫(yī)院經(jīng)濟運

4、行的重要作用。關(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)20096號）首次基于宏觀的視角，對醫(yī)院提出實施預算管理的要求。文件中提出，要“嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督”，明確了預算管理在醫(yī)院財務管理中的重要性，把預算管理的實施作為完善醫(yī)院財會制度的重要手段1。2010年發(fā)布的關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見提出， “嚴格預算管理和收支管理，加強成本核算與控制”，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的預算管對成本管理的重要作用。2012年實施的新醫(yī)院財務制度用大篇幅介紹了預算管理，并對醫(yī)院提出了“實施全面預算管理”的要求，并要求醫(yī)院在實際工作中“建立健全預算管理制度”。2015年財政部聯(lián)合國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥局三部門

5、共同發(fā)布了關(guān)于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見，該文件指出了財務和預算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟工作中的核心地位，要求醫(yī)院通過全面預算管理工作來規(guī)范收支、提高公共資源的利用效率，并提出了多項要求和具體措施。2019年1月1日開始執(zhí)行的新政府會計制度構(gòu)建了“財務會計和預算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，加強了財務會計與預算會計之間的勾稽關(guān)系，對預算會計科目及其核算內(nèi)容進行了調(diào)整和優(yōu)化，以進一步完善預算會計功能。國家政策制度肯定了預算管理在公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要性，不僅對公立醫(yī)院預算管理工作指出了宏觀發(fā)展方向，還落實了具體措施、任務，全方位推動了預算管理在公立醫(yī)院的實施。二、全面預算管理工作中

6、存在的問題近幾年來，公立醫(yī)院正在加速推進全面預算管理的實施，但是目前尚且處于探索階段。對于全面預算管理認識的深度、如何在實際工作中順利得開展全面預算管理工作、專業(yè)人員培養(yǎng)以及預算績效考核等方面還存在諸多待解決的問題。（一）對于全面預算管理的認識問題在公立醫(yī)院管理中，大家普遍認為預算工作是財務工作的一部分，然而醫(yī)院的全面預算管理工作不僅與資金、會計等財務工作有關(guān)，還涉及具體業(yè)務、設備采購、信息溝通、人事工作、科研工作以及全院建設等其他工作2。醫(yī)院財務制度從財務的角度對“醫(yī)院預算”的概念進行了界定： “醫(yī)院根據(jù)整體發(fā)展規(guī)劃和任務編制年度財務收支計劃，包括對醫(yī)院財務收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)和資金渠道所作的預計

7、”。此概念強調(diào)了預算在財務活動上的作用，忽視了預算在醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)的作用。對比財政部2002年發(fā)布的關(guān)于企業(yè)實行財務預算管理的指導意見對企業(yè)“預算管理”定義： “在既定經(jīng)營目標下，通過預算對內(nèi)部各部門、各單位的各種財務及非財務資源進行分配、控制、考核，從而有效組織和協(xié)調(diào)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動”，我們可以看出，預算管理實際上是對整個組織體系的管理，不僅包含對財務資源的管理，還包括對人員、材料、設備等方面的涵蓋整個工作體系的分配、控制、考核管理。然而目前相當多的公立醫(yī)院對全面預算管理的重視程度還不夠，沒有認識到預算管理對于醫(yī)院健康發(fā)展的重要作用3。在全面預算管理工作中，很多醫(yī)院仍將預算管理工作當作財

8、務部門和人事部門的事情，各科室積極投入醫(yī)療工作卻忽視了在全面預算管理中所承擔的責任，這就導致全面預算管理工作開展困難?，F(xiàn)實中存在一些醫(yī)院把預算工作當作一種任務，編制好的預算只是由財務部門匯總上報，且績效指標重點關(guān)注投入產(chǎn)出等經(jīng)濟效益方面的指標，缺乏對社會效益等公益指標的認真關(guān)注4。（二）全面預算編制問題由于公立醫(yī)院是非盈利的，它們的預算體系與企業(yè)的預算體系有很大差異。企業(yè)在編制預算時，一般都以銷售為起點，進而對其他財務數(shù)據(jù)、指標進行預測，進而編制預算。而公立醫(yī)院不以盈利為目的，其預算編制的起點就與傳統(tǒng)企業(yè)不同。另外，在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系下，公立醫(yī)院還承擔著科研、教學、養(yǎng)老等其他任務，這使其預算編

9、制更為復雜。預算編制方法有四種，包括常用的增量預算，以及零基預算、彈性預算和滾動預算。在新政府會計準則和事業(yè)單位財務規(guī)則中，主要強調(diào)了增量預算的編制方式，零基預算等其他預算編制方式涉及較少，因而醫(yī)院在編制預算時多使用增量預算編制方式而忽視了其他適合醫(yī)院預算的編制方法。增量預算是在醫(yī)院上一年度預算執(zhí)行情況的基礎上，考慮當年各項已知的收支，再乘上一定的比例，來確定本年度的預算額度。這一方法相對粗糙，容易造成預算約束程度差、執(zhí)行效率低等問題2。在預算編制工作中，編制職責不明確，預算編制的主要工作由醫(yī)院財務部門承擔，沒有形成全院性的全面預算管理工作體系5。在確定預算金額時，較少考慮通貨膨脹等宏觀經(jīng)濟的

10、影響，也很少有醫(yī)院在做進口物資設備等資金預算是考慮匯率變動等金融風險的影響。（三）預算人員問題在全面預算管理政策、制度不斷完善細化的背景下，人才問題是醫(yī)院全面預算工作的核心問題。只有在高水平的預算工作人員的推動下，全面預算管理工作才能更好地實施。醫(yī)院的全面預算管理工作是在醫(yī)院預算管理委員會的領導下，全院各科室部門共同協(xié)調(diào)完成的。但是全面預算管理工作是一項專業(yè)要求很高的工作，在工作中必須由專業(yè)人員負責推動、協(xié)調(diào)整個工作體系的運轉(zhuǎn)。在普通高等院校，財會類專業(yè)授課內(nèi)容多貼近于生產(chǎn)性企業(yè)，對于事業(yè)單位財務、預算管理方面投入的教育較少;加之財會專業(yè)學生實習很少有在醫(yī)院財務內(nèi)實習，導致高校培養(yǎng)出的財會類管

11、理人才少有擅長事業(yè)單位預算管理工作的。工作之前的輪崗培訓以及工作中的慢慢摸索，很難把握好全面預算管理的工作。各個科室重點醫(yī)生更加少有精通預算管理工作，其對全面預算管理的認識大多是在配合財務、人事等相關(guān)部門進行預算編制時慢慢學習到的。在各科室邊學邊做的過程中，往往會影響預算管理工作的效率和準確程度，且預算管理的各項具體工作會隨著政策要求經(jīng)常發(fā)生變化，更加導致了各科室部門之間的協(xié)調(diào)困難。（四）預算績效考核問題隨著全面預算管理工作的不斷深入，預算績效考核作為預算管理最終的評價，顯得尤為重要。但是在公立醫(yī)院，仍然存在重視投入與支出，對過程中的管理和最終的績效考核相對不重視的問題4。很多醫(yī)院沒有從觀念上

12、重視績效的考核，僅僅將其作為向上級匯報的一項任務。在預算績效考核中，醫(yī)院基本都是按照上級需要提交考核資料的時間要求來進行預算考核工作，還沒有能力對預算執(zhí)行過程中每一個環(huán)節(jié)進行實時的考核。這一短板會造成預算執(zhí)行過程中的不合理、無效率的行為不能得到有效的控制、及時止損，達不到全面預算管理在事前、事中、事后的全面監(jiān)督效果。三、完善全面預算管理工作的對策建議（一）樹立正確的全面預算管理觀念全面預算管理工作不是簡單的編制年度預算任務，而是在對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、承擔的社會責任、各方面工作的歷史、現(xiàn)狀及趨勢全面了解的前提下，按照相關(guān)的預算法律法規(guī)以及衛(wèi)計委的具體要求，對醫(yī)院未來一段時間的工作以及配套資金進行合

13、理的預測，并對未來的預算執(zhí)行工作進行全面有效的監(jiān)督考核，以保證醫(yī)院健康發(fā)展。因此，要把全面管理工作的責任深入每一個部門之中，做到全員參與全面預算管理6。（二）完善全面預算管理制度及組織體系要將全面預算管理制度貫徹落實，就要在醫(yī)院內(nèi)部建立起合理、靈活的全面預算管理制度，并將全面預算管理制與醫(yī)院其他規(guī)章制度相融合。通過制度的構(gòu)建使全面預算管理的基礎工作在各部門工作中扎實推進。在建立制度保障的同時，也要建立起合理的組織架構(gòu)。公立醫(yī)院可以建立起醫(yī)院黨委領導、院長具體負責的全面預算管理機制，并設立院長直接領導的、總會計師及各部門主管參與的全面預算管理委員會，以行使全面預算管理具體事務的決策權(quán)。各部門領導

14、負責各部門全面預算管理的相關(guān)工作，保證全面預算管理的基礎支撐。由財務、人事等部門專門抽調(diào)工作人員負責預算工作的數(shù)據(jù)統(tǒng)計匯總，并報全面預算管理委員會審查、考核。（三）加強人才的培養(yǎng)人才強國作為國家發(fā)展的一項重要戰(zhàn)略，早已于2007年寫進了中國共產(chǎn)黨黨章和黨的十七大報告，與科教興國戰(zhàn)略和可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略共同組成了發(fā)展中國特色社會主義的三大基本戰(zhàn)略。人才是強國之本，也是具體工作的核心。在公立醫(yī)院中，不僅要培養(yǎng)高級醫(yī)學人才，也要培養(yǎng)專業(yè)的管理人才，在全面完善的管理體系下才能保證醫(yī)療職能的最大發(fā)揮。一方面，醫(yī)院需要引進高水平人才，快速建立起完善的全面預算管理模式、組建專業(yè)管理團隊;另一方面，醫(yī)院還可以通過

15、跟高校、科研院所的專業(yè)機構(gòu)合作，公同完成全面預算管理工作的建設。另外，醫(yī)院內(nèi)部要建立起科學的培訓制度，全面預算管理相關(guān)的管理人員，不僅要在各管理崗位輪崗學習，也要在個科室學習了解這個醫(yī)院的運行情況，從而能對全面預算管理工作中的具體事務做出合理的處理。提高高水平人才的薪資待遇，真正做到吸引人才，留住人才。（四）完善全面預算考核體系全面預算工作的考核是對全面預算管理的整體工作以及每一個重要環(huán)節(jié)的監(jiān)督與評價。只有做到考核體系的合理公正，才能使全面預算管理工作真正發(fā)揮作用。建立完善的預算指標考核體系，需要合理確定考核內(nèi)容，劃定考核范圍，確定合理的衡量方式，構(gòu)建監(jiān)督和評價機制。首先，要設置合理的預算執(zhí)行

16、目標，要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃與國家醫(yī)療體制改革的政策，做到每一項預算都有清晰的責任主體，每一個預算目標都由責任主體制定并通過預算管理委員會的審批。其次，要將預算績效考核體系制度化、流程化，做到每一項考核有章可依，合理公正。第三，績效考核往往最終落實到每一個部門、科室，制定考核標準時要充分考慮每個部門的特殊性與各部門之間的差異性。最后，考核要做到貫穿管理的全過程，做到對日常工作的及時監(jiān)督。四、結(jié)語無論是“新醫(yī)改”還是新政府會計制度，都把全面預算管理作為公立醫(yī)院管理的重要手段。公立醫(yī)院全面預算管理目前仍處于探索實施階段，還沒有充分發(fā)揮管理效果。公立醫(yī)院管理人員對于全面預算管理的認識問題、全面預算編制的方法體系問題、全面預算專業(yè)人員培養(yǎng)問題以及最終的考核問題，都是目前公立醫(yī)院全面預算管理工作亟待解決的大問題。本文從全面預算管理對公立醫(yī)院發(fā)展的重要性出發(fā)，梳理了推動公立醫(yī)院實施全面預算管理的法律法規(guī)，提出了當前公立醫(yī)院全面預算管理工作中的重要問題，并給出了對策建議。公立醫(yī)院要充分利用好全面預算管理這一方法，提高資源利用效率，保證醫(yī)院健康發(fā)展，為公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻。參