《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī) 師 資 格 級別: 類別: 醫(yī)師資格證書編碼 : 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制1 填表說明1、 本表供取得醫(yī)師資格證書 后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚 . 3、封面、表 1-2由申請人填寫，表 34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫. 5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師. 6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生. 7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

2、。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目 . 11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁. 2 姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵 政 編 碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號機(jī)構(gòu)名稱：登記號 :申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分3 個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù) 證 明 人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年月日4 考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果 ) 印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別: 類別: 擬聘用科目 : 印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別: 類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人: 年月日5 衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號 : 機(jī)構(gòu)地址及郵編：