CRRT在ICU中的應(yīng)用與護理

1、Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CRRT在ICU中的應(yīng)用與護理河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科申康康 Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容 CRRT概念回顧 CRRT指征與禁忌征 模式與劑量 CRRT的護理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化(blood purification) 腎臟替代治療 (renal replacement therapy, RRT) 血液灌流 （hemoperfusion，HP） 血漿置換 （plasma exchange，PE） 免疫吸附 內(nèi)毒素吸附 Critical Care Medicine重

2、癥醫(yī)學(xué)科CRRT 治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT) 單次治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT) Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容 CRRT概念回顧 CRRT指征與禁忌征 模式與劑量 CRRT的護理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科上機指征 重癥患者并發(fā)腎功能損害 非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài) 器官功能不全支持 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 免疫調(diào)節(jié)急性腎功能

3、衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療 Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科相對禁忌癥 合并嚴重出血性疾病 置管困難 ￥Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容 CRRT概念回顧 CRRT指征與禁忌征 模式與劑量 CRRT的護理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CRRT常用模式 CVVH CVVHDF CHHVD SCUFCritical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CVVHCritical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CVVHDFCritical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CVVHD彌散+吸附Critical Care

4、 Medicine重癥醫(yī)學(xué)科治療劑量 重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 2010年CRRT指南Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科基本概念 超濾率（UFR） ml/kg/h 單位時間內(nèi)通過超濾作用清除血漿內(nèi)溶劑的量 濾過分數(shù)（FF）=Quf/Qp Quf=超濾速率 ml/h Qp=血漿流量 ml/h=QB(1-Hct)Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CVVH 后稀 UFR=(置換液流速+病人每小時脫水量)/kg FF= （置換液+平衡）/Qp*60Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CVVH 前稀 前稀

5、降低濃度梯度，降低彌散清除率 稀釋分數(shù)A=Qp/(Qp+前稀置換液/60) UFR=（A*濾出液）/體重 FF=液體負平衡/Qp*60Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科怎么走合適呢？ 采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異 體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異 前稀+后稀 濾過分數(shù)30%Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容 CRRT概念回顧 CRRT指征與禁忌征 模式與劑量 CRRT的護理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CRRT護理 上機前 預(yù)充 運行時 下機Critical Care Medi

6、cine重癥醫(yī)學(xué)科上機前 核實CRRT執(zhí)行單 準備用物 機器 預(yù)沖液、置換液、抗凝劑 確認導(dǎo)管通暢 5-6S抽回血20ml 心理護理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)充 嚴格執(zhí)行無菌操作 各接頭連接緊密、適當 按照操作流程執(zhí)行 盡量排凈管路內(nèi)氣泡Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科運行期間 容量控制 并發(fā)癥的預(yù)防 報警處理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科 三級容量控制 液體零平衡 液體負平衡 機器零平衡 機器負平衡Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科運行期間 容量控制 并發(fā)癥的預(yù)防 報警處理Critical Car

7、e Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CRRT常見并發(fā)癥 出血 血栓形成 空氣栓塞 電解質(zhì)紊亂 低體溫 感染Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科運行期間 容量控制 并發(fā)癥的預(yù)防 報警處理Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科壓力傳感器Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科報警處理-動脈壓極端負值 導(dǎo)管位置貼壁、打折 導(dǎo)管堵塞管道夾 血容量不足Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科報警處理-靜脈壓過高 導(dǎo)管貼壁 管道夾夾閉 導(dǎo)管或回路端凝血 血流速的改變檢查管路擺體位沖洗導(dǎo)管Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科報警處理-

8、TMP過高 TMP=(濾器壓+靜脈壓)/2 正常值0300mmHg TMP過高 ：+350mmHg TMP過度：+450mmHg(最大限值) TMP過高處理：（TMP400mmHg） 增加血流速 減低每小時脫水量 增加抗凝劑用量 處理無效時，半小時內(nèi)跟換配套Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科報警處理-P P=濾器壓-靜脈壓 正常值：0150mmHg 150 200 250Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科濾器正在凝血 TMP比基礎(chǔ)值增加150mmHg P 比基礎(chǔ)值增加100mmHg濾器凝血 TMP達到或超過450mmHg P達到或超過250mmHgCri

9、tical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科最麻煩的報警-血中有氣泡 激活報警標準： 0.58mm 血里有少量空氣 3mm 血里有空氣 預(yù)防： 預(yù)充 更換液袋 靜脈壺液面 檢查各連接口Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科CRRT下機下機方式選擇 生理鹽水回血下機 空氣回血下機 不回血下機Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科下機注意事項 備齊用物 生理鹽水250ml 注射器20ml,5ml 肝素帽，無菌紗布，膠布 無菌操作及觀察生命體征 妥善固定 正壓封管Critical Care Medicine重癥醫(yī)學(xué)科 正壓封管 斷開A、V導(dǎo)管 使用20ml生理鹽水注射器脈沖式?jīng)_管 再使用5ml