動物使用許可證年檢申請表

1、實驗動物使用許可證年檢申請表（2017）年度填報單位（法人單位公章）： 填報日期： 河南省科學(xué)技術(shù)廳 印制單位名稱許可證編號法定代表人設(shè)施地點郵政編碼聯(lián) 系 人適用范圍聯(lián)系電話固定：手機(jī)：從業(yè)人員情況概況現(xiàn)有從業(yè)人員總數(shù)： 名；其中，實驗人員： 名；飼養(yǎng)人員： 名；其他人員： 名；參加過省級培訓(xùn) 名。高級職稱： 名；中級職稱： 名；初級職稱： 名；其他 名。培訓(xùn)情況培訓(xùn)次數(shù)培訓(xùn)考核內(nèi)容參加人數(shù)內(nèi)部外部年度體檢日期人數(shù)和結(jié)果設(shè)施運行情況是否運行（選項后劃）是（ ） 否 （ ）開始運行時間本年度運行時數(shù)（天）維持費用（元）年耗電量（KW）環(huán)境自檢次數(shù)環(huán)境委托檢測次數(shù)設(shè)施面積（m2）總面積屏障設(shè)施I

2、VC設(shè)施普通設(shè)施輔助設(shè)施其它設(shè)施2017年儀器設(shè)備總值（萬元）若運行不正常，請說明原因。 注：1、單位名稱、許可證編號、設(shè)施地點、適用范圍、法定代表人應(yīng)與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時辦理變更手續(xù)； 2、每一個“許可證”，應(yīng)分別填寫年檢申請表，所填內(nèi)容為年檢期的情況；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時，可另加附頁。使用單位情況動物使用情況使用動物名稱及品系級 別動物來源使用量(只/年) 購買動物時，是否索取實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃） 是（ ） 否（ ） 飼料使用情況使用飼料名稱級 別飼料來源使用量(kg/年) 購買飼料時，是否索取實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃） 是（

3、 ） 否（ ） 申請部門意見申報材料內(nèi)容是否屬實（選項后劃） 是（ ） 否（ ） 申請部門主管領(lǐng)導(dǎo)簽字或蓋章： 年 月 日法人單位意見（蓋 章） 年 月 日年檢結(jié)論 23 / 10文檔可自由編輯打印表1實驗動物購入情況統(tǒng)計表2016年序號動物品種品系級別數(shù)量（只）動物來源單位名稱2017年序號動物品種品系級別數(shù)量（只）動物來源單位名稱注：相同動物品系、相同動物等級、相同動物來源合并填寫。表2實驗動物飼料購入情況統(tǒng)計表2016年序號飼料名稱級別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱2017年序號飼料名稱級別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱注：相同飼料品種、相同飼料等級、相同飼料來源合并填寫。表3動物實驗情況統(tǒng)

4、計表2016年序號實驗項目動物品種品系動物級別動物數(shù)量（只）是否開具設(shè)施使用證明2017年序號實驗項目動物品種品系動物級別動物數(shù)量（只）是否開具設(shè)施使用證明注：研究項目按時間順序填寫，同類檢驗項目可合并填寫，表格不夠可加附頁。表4動物實驗支撐項目情況統(tǒng)計表2016年序號名稱類別數(shù)量備注1動物實驗支撐的科研項目國家省級市級2動物實驗支撐的科研成果國家省級市級3本單位發(fā)表的有關(guān)實驗動物論文（篇）國際國內(nèi)一般4標(biāo)準(zhǔn)制定（項）承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)完成標(biāo)準(zhǔn)5支撐的本年度藥品或產(chǎn)品數(shù)（個）6支撐的藥品或產(chǎn)品總批次和數(shù)量7支撐的產(chǎn)品銷售額（萬元）8動物新品系開發(fā)（種）品種、品系：9開發(fā)動物疾病模型（種）模型名稱：10獲

5、得有關(guān)實驗動物的鑒定成果（項）11獲得實驗動物有關(guān)專利情況（項）申請專利總數(shù) 項，其中申請發(fā)明專利 項授權(quán)專利總數(shù) 項，其中授權(quán)發(fā)明專利 項12支撐動物實驗項目數(shù)本單位 項，外單位 項13對外科技合作情況注：以上指本動物設(shè)施作為主要承擔(dān)（完成）單位的承擔(dān)有關(guān)科研和成果等情況。2017年序號名稱類別數(shù)量備注1動物實驗支撐的科研項目國家省級市級2動物實驗支撐的科研成果國家省級市級3本單位發(fā)表的有關(guān)實驗動物論文（篇）國際國內(nèi)一般4標(biāo)準(zhǔn)制定（項）承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)完成標(biāo)準(zhǔn)5支撐的本年度藥品或產(chǎn)品數(shù)（個）6支撐的藥品或產(chǎn)品總批次和數(shù)量7支撐的產(chǎn)品銷售額（萬元）8動物新品系開發(fā)（種）品種、品系：9開發(fā)動物疾病模型（

6、種）模型名稱：10獲得有關(guān)實驗動物的鑒定成果（項）11獲得實驗動物有關(guān)專利情況（項）申請專利總數(shù) 項，其中申請發(fā)明專利 項授權(quán)專利總數(shù) 項，其中授權(quán)發(fā)明專利 項12支撐動物實驗項目數(shù)本單位 項，外單位 項13對外科技合作情況注：以上指本動物設(shè)施作為主要承擔(dān)（完成）單位的承擔(dān)有關(guān)科研和成果等情況。表52017年實驗動物使用許可證管理情況自查表序號自查內(nèi)容合格有缺陷不合格1實驗動物管理委員會履責(zé)情況2善待實驗動物措施落實情況3動物實驗倫理審查情況4生物安全與應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況5管理制度操作規(guī)程執(zhí)行情況6記錄完善、規(guī)范、真實情況7從業(yè)人員培訓(xùn)考核情況8從業(yè)人員體檢情況9設(shè)施設(shè)備運行正常情況10環(huán)境指標(biāo)符合國家標(biāo)準(zhǔn)情況11使用合格實驗動物情況12使用合格實驗動物飼料情況13使用合格實驗動物墊料情