髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的治療

1、髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的治療鐘專1韓瑩瑩2張漢陽1董全宇1康春陽2陳高揚1馮乃波1常非 1*姜振德1*（1.吉林大學第二醫(yī)院足踝外科130041）（2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)三科130033）【摘 要】近些年來，世界范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)置換數(shù)量有顯著的增長，關(guān)節(jié)置換 己成為治療骯、膝關(guān)節(jié)疾病的最為有效的方案之一，能顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善 患者關(guān)節(jié)功能。而假體感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥之一1,2,雖然近 年來隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的發(fā)牛率獲 得顯箸的下降，但因為治療總量的激增，感染群體的數(shù)量仍居高不下，浪費了大 量的醫(yī)療資源，給國家社會帶來了巨大的負擔

2、。而對于患者木人而言，感染的發(fā) 牛不僅帶來肉體上的傷痛，經(jīng)濟上的巨大負擔，還造成了心里上的傷害。因此, 應及時采取適當?shù)?、有效地治療措施，盡早解決患者的病痛,恢復患者關(guān)節(jié)功能。 木文就人工關(guān)節(jié)感染的治療方法作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】人工關(guān)節(jié)；感染；治療【中圖分類號1r687.4【文獻標識碼b 【文章編號j1003-5028（2015 ）8-0543-021引言：人工關(guān)節(jié)感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥之一，給患者帶來巨大的痛 苦。人工關(guān)節(jié)感染后的治療目標為消滅感染、解除疼痛、防止復發(fā)、恢復關(guān)節(jié)功 能2。治療的方法有單純的抗生素治療，保留假體的清創(chuàng)術(shù)，一期翻修術(shù)，二 期翻修術(shù)，關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，關(guān)節(jié)融

3、合術(shù)，關(guān)節(jié)離斷術(shù)等3-5o2人工關(guān)節(jié)感染的治療2.1保守治療單純的抗生素治療抗生素治療的適用條件5,6：患者拒絕手術(shù)治療；患者無法耐受麻醉；患者身體素質(zhì)極差無法耐受手術(shù)治 療或者手術(shù)治療對于患者而言存在其無法接受的風險；假體的移除在技術(shù)上困難 過大；或是對于患者而言沒必要使假體具有功能；感染不嚴重且存在敏感的抗生 素；患者能耐受長期口服抗生素。2.2清創(chuàng)保留假體2.2.1清創(chuàng)保留假體的適用條件1,5,7-12:術(shù)后早期尤其是血源性感染的患者（4周）；晚期急性血源性感染的患者； 出現(xiàn)感染癥狀的時間v3周；不存在敗血癥；軟組織條件良好；無竇道；無深部 膿腫；假體未松動；病原菌為非難治性細菌（葡萄球

4、菌或鏈球菌）；能夠耐受具 有對抗細菌生物膜作用的敏感抗生素。2.2.2清創(chuàng)保留假體的必要措施：清創(chuàng)要徹底。術(shù)后持續(xù)沖洗：盡可能將致炎因子去除，以減少再感染的 發(fā)生。選用合理的抗生素進行治療。及吋撤除引流管：清創(chuàng)術(shù)后的持續(xù)引流 能清除感染因子，減少感染的發(fā)生，并通過引流管增加感染部位的抗生素濃度, 有利于感染的進一步治療。但引流管的存在同時也增加了二次感染的可能性，因 此，及吋拔出引流管對于降低感染的發(fā)生也有重要作用，臨床上常拔出引流管的 時機為：患者體溫正常且軟組織情況良好，引流液清澈且細菌培養(yǎng)陰性12。2.2.3清創(chuàng)保留假體的治療效果byren 13等對美國5年內(nèi)112例使用保留假體的清創(chuàng)術(shù)

5、治療人工關(guān)節(jié)感染 的患者進行冋顧性分析，平均隨訪2.3年，成功率為81%。vilchez f14等的大于 兩年隨訪時間的一項隊列研究中，針對金黃色葡萄球菌引起的假體感染，使用保 留假體的清創(chuàng)術(shù)，則其成功率為75.5% （復發(fā)、再感染和無菌性假體松動均視為 失敗）或90.5% （僅以復發(fā)視為治療失?。?。2.3 一期翻修一期翻修術(shù)，又稱一期假體再置換，即在一次手術(shù)過程中，完成原感染假體 的取出及新假體的植入5。一期翻修在歐洲應用較多15,其優(yōu)勢有創(chuàng)傷小，允 許術(shù)后更早的活動，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復，且因只需一次手術(shù)，費用相對較少。但一期翻修的復發(fā)率較高，其失敗率為0-14%5o2.3.1 一期翻修的

6、適用條件14,6,7：軟組織覆蓋條件較好；低毒性感染，沒有難治性微生物，對混合到骨水泥內(nèi) 的抗生素敏感；骨溶解與骨缺損較輕，不需要植骨。2.3.2 一期翻修的療效髓關(guān)節(jié)假體感染一期翻修的成功率為83%-94%16-19；膝關(guān)節(jié)假體感染-期 翻修的成功率為73%-100%20,2102.4二期翻修二期翻修，又稱二期假體再置換，即在一期的清創(chuàng)后，曠置段較長的吋間， 再進行二期假體的再植入。被認為是人工關(guān)節(jié)感染治療的金標準5,22,23,尤其 是對于有軟組織破壞和難治性微生物的患者，二期翻修是首選1。二期翻修治 療人工關(guān)節(jié)感染在美國更受歡迎15o其優(yōu)勢為感染清除更為徹底，治療的成功 率較高。缺點是手

7、術(shù)次數(shù)多，治療周期長，創(chuàng)傷大，給患者帶來較大的痛苦，延 長了患者的住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔。且二期翻修對軟組織和骨組織的 破壞較嚴重，可能導致人的骨缺損。另外，在二期翻修的曠置吋間內(nèi)，可能產(chǎn)生 大量瘢痕，可能發(fā)生關(guān)節(jié)囊軟組織的攣縮，亦可能因制動導致失用性骨量丟失， 增加了二期假體再植入的困難，為關(guān)節(jié)功能的恢復加大了難度5,22y2.4.1二期翻修的適用條件4,24：患者身體狀況能夠耐受多次手術(shù)；感染類型為慢性或亞急性感染；毒力較高 的細菌感染；難治性細菌菌感染；有竇道；有深部膿腫；炎性肉芽組織較多u界 限不清；假體周圍骨缺損較多需要植骨口現(xiàn)存的軟組織及骨量能夠滿足再植手術(shù)。2.4.2兩次

8、手術(shù)間曠置期的處理6,18：對于二次翻修的患者，在第一次的清創(chuàng)術(shù)后的曠置期間內(nèi)，往往使用抗生素 珠、塊等以維持關(guān)節(jié)間隙并提供較高的局部抗生素濃度，進一步滅殺清創(chuàng)術(shù)后殘 留的細菌。而隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，抗生素珠等逐步演變?yōu)樗毓撬袤w，如 prostalac假體，發(fā)展為假體形狀是因為能夠更好地維持關(guān)節(jié)間隙，及關(guān)節(jié)周圍 的軟組織張力，為假體的再次植入創(chuàng)造了有力的條件。2.4.3二期假體槓入的吋機1,25：在細菌滅亡的高度可能下，如wbc、crp、esr正常，局部無癥狀，則可以 考慮行二期假體再植入。同吋，還應該在術(shù)中行冰凍切片的檢查，如果在至少5 倍的高倍視野下存在大于5個中性粒細胞，則必須進行第二

9、次清創(chuàng)術(shù)和骨水泥墊 片的更換。相反，如果如果中性粒細胞數(shù)小于5,則可以進行二期假體再槓入。 二期置換的曠置期通常為2-12個月19o2.4.4二期翻修的成功率二期翻修作為治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的金標準，在清除感染方面，具有非常 高的成功率，根據(jù)多項統(tǒng)計，二期翻修的再感染率為4.9%-12.3%26-30o2.5關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：關(guān)節(jié)切除成形術(shù)的適用條件4：人工關(guān)節(jié)感染且不能行走的患者；患者關(guān) 節(jié)骨量有限、軟組織覆蓋差、泛耐藥細菌感染；患者的身體狀況不能承受多次人 的外科手術(shù)；或者之前的二期置換手術(shù)失敗，對再次手術(shù)后復發(fā)感染不能接受。 孫文革等認為，雖然關(guān)節(jié)切除成形術(shù)對于感染的控制較容易，但是會導致

10、膝關(guān)節(jié) 部位僵直，而口導致肢體縮短，會對患者術(shù)后的生活產(chǎn)生影響，故較少采用31o2.6關(guān)節(jié)融合術(shù)與關(guān)節(jié)離斷術(shù)當關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染持續(xù)存在，并且進一步的修正存在禁忌吋，患者的選擇 將減少為或者行膝關(guān)節(jié)上截肢術(shù)，或者行關(guān)節(jié)融合術(shù)。二者中，關(guān)節(jié)融合術(shù)更容 易被接受32。關(guān)節(jié)融合術(shù)常被應用于膝關(guān)節(jié)置換失敗的患者，且無法進一步翻 修，如感染持續(xù)、頑固的存在；骨與軟組織缺損嚴重；伸膝裝置破壞嚴重33,34。 盡管膝關(guān)節(jié)融合術(shù)不能反映一個手術(shù)或患者的真實的滿意的效果，但是在減輕患 者疼痛方面是成功的35-39,并且能幫助患者恢復關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并提高患者的 功能和移動性40o而關(guān)節(jié)離斷術(shù)，則常常作為患者最后的選

11、擇。除非在緊急情 況下，否則在對患者行截肢之前應考慮將患者轉(zhuǎn)診到更有治療經(jīng)驗的治療中心 。3抗生素的應用：3.1抗生素種類的選擇在不考慮假體植入物類型的情況下，金黃色葡萄球菌引起的感染最為常見， 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的葡萄球菌導致了將近50%的假體關(guān)節(jié)感染1,41o 在沒有產(chǎn)生耐藥的情況下，leone sl等推薦以利福平為核心的抗菌治療方案。 利福平是治療由葡萄球菌引起的感染的基石，尤其是有植入物存在的情況下42。 利福平是一種能在骨組織和細菌生物膜內(nèi)部擴散良好的殺菌性抗生素42o在體 外和臨床試驗中，利福平對于附著于假體表面的葡萄球菌敏感性較高43,44,并 且能夠消除靜止期的葡萄球菌

12、5,45,而口利福平口服吸收良好。然而，利福平 耐藥性突變體存在的高風險性要求與其他的抗生素聯(lián)合應用，2009年發(fā)布的法 國指南推薦利福平聯(lián)合治療作為骨科植入物感染的一線藥物42o對于甲氧西林 敏感的金黃色葡萄球菌，利福平氟嗤諾酮類聯(lián)合用藥的研究是最廣泛的，而且 可用的證據(jù)級別是最高的42o醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株經(jīng)常 對氟座諾酮類、卡那霉素、妥布霉素、克林霉素產(chǎn)生耐藥性42o對于多重耐藥 的微生物，我們建議使用其他的對表面附著的、生長遲緩的、能產(chǎn)生細菌生物膜 的微生物有抗菌活性的藥劑，例如糖肽類、二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）、復方新 諾明，在特定的情況下，利奈卩坐胺和達托霉素等也可

13、以被應用1。另外，利福 平等藥物需要對藥物的有效性及毒性進行臨床及實驗室監(jiān)測4。3.2抗生素的應用吋間4：對于葡萄球菌引起的人工關(guān)節(jié)感染：2-6周針對敏感菌的靜脈抗菌治療聯(lián)合 利福平300-450mg 2/日口服治療，上述治療結(jié)束后后尚需利福平聯(lián)合環(huán)丙沙星 （a- i ）或左氧氟沙星（all） 口服維持治療，tha感染需要治療3個月，tka 感染需要治療6個月1,4o如果因為過敏、毒性、或不能耐受，不能口服利福平， 則建議4-6周針對敏感菌的靜脈抗菌治療。對于其他微生物引起的人工關(guān)節(jié)感染：4-6周針對敏感菌的靜脈或口服抗菌 治療。對于截肢術(shù)后的患者：如過感染的骨和軟組織被完全切除，而且沒有伴發(fā)

14、的 膿毒血癥及菌血癥，則需要針對敏感菌的抗菌治療2448小吋。如果存在膿毒血 癥及菌血癥，治療周期需要根據(jù)膿毒血癥及菌血癥的情況決定。如果感染的骨 和軟組織不能被完全切除，則需要針對敏感菌進行46周的靜脈或口服抗菌治療。4討論人工關(guān)節(jié)感染常常給患者帶來巨人的痛苦，醫(yī)者則應該首先盡量避免關(guān)節(jié)置 換術(shù)后感染的發(fā)生，把無菌觀念深入到治療的每一步。當感染已經(jīng)發(fā)生吋，應給 與及吋、適當?shù)闹委?，以消滅感染、解除疼痛、防止復發(fā)、恢復關(guān)節(jié)功能為治療 目標，嚴格掌握各種治療方法的適應癥，以期達到滿意的治療效果。參考文獻：1 le one s, borrè s, mon forte ad,e

15、t al.c onsen sus docume nt oncon troversial issues in the diag nosis and treatment of prosthetic jointin fecti onsn ter nation al jour nal of infectious diseases.201044s4 : s67–s772 cataldo ma, petrosillo n, cipriani m ,et al.prosthetic joint infection: recent developments in diagnosis and

16、 managementournal of infection.2010,61(6):443-448衣明，黃榮，李書忠人工全膝關(guān)節(jié)置換后的感染發(fā)病機制與診斷及治療. 中國組織工程研究與臨床康復.2011, 15 (9) :1671-16744 0smon dr, berbari ef, berendt ar, et al. executive summary: diagnosis and management of prosthetic joint infection:clinical practice guidelines by the infectious diseases society

17、of america.clin infect dis. 2013;56:1-10.5 esposito s, leone s.prosthetic joint infections: microbiology, diagnosis, management and prevention.int j antimicrob agents.2008 oct;32(4):287-2936 王微慎，周建生人工競關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療.中華全科醫(yī)學， 2011,9(4):627-6297 barberán j. management of infections of osteoa

18、rticularprosthesis.clin microbiol infect. 2006;12 suppl 3:93-101.8 dixon p, parish en, cross mj.arthroscopic debridement in the treatment of the infected total knee replacement.j bone joint surg(br), 2004, 86(1)： 3942郝立波，王巖，周勇剛，等.保留假體清創(chuàng)治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感 染的作用.中國矯形外科雜志，2006, 14 (10)： 728-73010 葉一林，柴衛(wèi)兵，李軍，等

19、保留假體的關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)結(jié)合術(shù)后持續(xù)灌洗 治療 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性假體周圍感染中國矯形外科雜志，2011, 19(13)： 1057-106011 zimmerli w, trampuz a, ochsner pe.prosthetic joint infections.n engl j med, 2004, 351： 16455412 朱建偉，楊靜，沈彬，等髓膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染保留假體的清創(chuàng)治 療中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26 (4)13 byren l,bejon p.one hundred and twelve infected arthroplasties treated wi

20、th dair (debridement, antibiotics and implant retention)： antibiotic duration and outcomeantimicrob chemother, 2009, 63(6)： 1264127114 vilchez f, martínezpastor jc, garcía-ramiro s, etal.outcome and predictors of treatment failure in early post-surgical prosthetic joint infecti

21、ons due to staphylococcus aureus treated with debridement. clin microbiol infect 2011,17:439-444.15 wongworawat md.ciinical faceoff: one- versus two-stage exchange arthroplasty for prosthetic joint infections.ciin orthop relat res. 2013 jun;471(6):1750-316 sergio r, david u, emerson h. one- stage re

22、vision of infected total hip arthoplasty with bone graft j. the journal of arthroplasty, 2008, 8:1165- 1177.17 jeong joon yoo, young sam kwon, kyung- hoi koo, et al one- stageceme ntless revisi on arthroplasty for infected hip replaceme nts jn ter national orthopaedics, 2009, 33:1195-1201.18 戴勇，尚希福人

23、工關(guān)節(jié)的感染的診斷和治療進展頸腰痛雜志,2010 ,31(5):384-38719 beswick ad, elvers kt, smith aj,et al.what is the evidence base to guide surgical treatment of infected hip prostheses? systematic review of iongitudinal studies in unselected patients. bmc medicine 2012; 10: article number 18.20 parkinson rw, kay pr, rawal

24、a. a case for one-stage revision in infected total knee arthroplasty? knee.2011;18:l–4.21 von foerster g, klu ber d, ka bier u. mid- to long-term results after treatment of 118 cases of periprosthetic infections after knee joint replacement using one-stage exchange surgeryin german. orthop

25、ade. 1119;20:244–252.22 blom aw, brown j, taylor ah, et al. infection after total knee arthroplasty. j bone joint surg br.2004;86(5):688-691.23 kusuma sk, ward j, jacofsky m,et al.what is the role of serological testing betwee n stages of two-stage rec on structio n of the infected prosthe

26、tic kn ee?cli n orthop relat res. 2011 apr;469(4):1002-824 李軍，朱天岳,文立成，等.觀關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)性感染的診斷與治療中華 骨科雜志,2005, 25(11): 674-678.25 李廣賢，蘇建敏，侯江偉，等髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的手術(shù)治療河南外科學 雜志,2013,19(1) 36-3726 chen ws, fu th, wang jw: two-stage reimplantation of infected hip arthroplasties. chang gung med j 2009,32:188-197.27 hsie

27、h ph, huang kc, lee pc, lee ms: two-stage revision of infected hip arthroplasty using an antibiotic-loaded spacer: retrospective comparison between short-term and prolonged an廿biotic therapy.j antimicrob chemother 2009,64:392-397.28 romanò cl, romanò d, logoluso n, meani e: lon

28、g-stem versus short-stem prefored antibiotic-loaded cement spacers for two-stage revision of infected total hip arthroplasty. hip i nt 2010,20:26-33.29 stockley i, mockford bj, hoad-reddick a, norman p:the use of two-stage exchange arthroplasty with depot antibiotics in the absenee of iong-term anti

29、biotic therapy in infected total hip replacement. j bone joint surg br 2008,90:145-148.30 toulson c, walcott-sapp s, hur j, salvati e, bostrom m, brause b, westrichgh:treatment of infected total hip arthroplasty with a 2-stage reimplantation protocol: update on "our institution ’s “ e

30、xperienee from 1989 to 2003. j arthroplasty 2009,24:1051-106031 孫文革，陳文龍關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗治療全膝置換術(shù)后早期感染臨床體會. 河北醫(yī)藥,2011, 33 (22)： 3436-343732 conwayjd,montma,bezwadahp.arthrodesisoftheknee jbonejointsurgam 2004;86-a(4):835.33 macdonald jh, agarwal s, lorei mp, et al. knee arthrodesis. j am acadorthop surg 2006;1

31、4:15434 bartlett w, vijayan s, pollock r, the stanmore knee arthrodesis prosthesis jarthroplasty. 2011 sep;26(6):903-835 conway jd, mont ma, bezwada hp. arthrodesis of the knee. j bone jointsurg am 2004;86-a(4):835.36 rensch pjh, et al. arthrodesis of the knee following failed arthroplasty. kneesurg

32、 sports traumatol arthrosc 2013:1.37 leroux b, et al. arthrodesis in septic knees using a long intramedullarynail:17 consecutive cases. orthopaedics & traumatology: surgery &research 2013;99(4):399.38 bargiotas k, et al. arthrodesis of the knee with a long intramedullary nail following the failure of a total knee arthroplasty as the result of infection. j bone joint surg 2006;88(3):553.39 somayaji hs, et al. knee arthrodesis一a review. knee 2008;15(4):247.40 som