臨床路徑管理制度修改版

1、名稱：臨床路徑管理工作制度編號：YL-B-ZD-0052版本號：2.0制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：1/3發(fā)行日期：2019.02.01修訂日期：2019.01.251目的：規(guī)范了臨床路徑管理工作 2適用范圍：全院臨床科室3定義：臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性（Timeliness）的患者照顧計劃。 4內(nèi)容：4.1 職能科室工作制度4.1.1 成立醫(yī)院臨床路徑管理組織成立臨床路徑管理委員會、評價小組、實施小組及下設(shè)個案管理員，工作開展是在臨床路徑管理委員會指導(dǎo)下，由實施小組具體執(zhí)行，評價小組負(fù)責(zé)監(jiān)控。院

2、長任臨床路徑管理委員會組長，質(zhì)控科主任任評價小組組長，科室主任任實施小組組長。4.1.2 臨床路徑的督導(dǎo)與培訓(xùn)我院臨床路徑管理工作評價小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。4.1.3 臨床路徑評價 4.1.3.1 由分管領(lǐng)導(dǎo)主持，評價小組定期（每三個月）組織召開醫(yī)療、質(zhì)控、護(hù)理、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保主管部門參加的聯(lián)席會議；4.1.3.2 分管部門定期組織召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房、醫(yī)保等部門的協(xié)調(diào)會；4.1.3.3 分管部門定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結(jié)果及時反饋給實施臨床

3、路徑的科室；4.1.4 臨床路徑的修訂4.1.4.1 質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)名稱：臨床路徑管理工作制度編號：YL-B-ZD-0052版本號：2.0制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：2/3發(fā)行日期：2019.02.01修訂日期：2019.01.25士長修訂護(hù)理路徑，并負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評；4.1.5 信息系統(tǒng)的維護(hù)及數(shù)據(jù)上報4.1.5.1 信息科負(fù)責(zé)臨床科室路徑模板的維護(hù)。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)質(zhì)控科審批后，由信息科負(fù)責(zé)培訓(xùn)及維護(hù)路徑模板，自批準(zhǔn)之日起，五個工作日內(nèi)由信息科指導(dǎo)臨床科室完成模板維護(hù)工作；4.1.5.2 信息科、病案室負(fù)責(zé)定期提取將臨床路徑管理評價

4、指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)并上報質(zhì)控科，質(zhì)控科將數(shù)據(jù)評價分析后反饋于臨床；4.1.5.3 信息科負(fù)責(zé)臨床路徑管理系統(tǒng)的維護(hù)工作；4.1.6 合理用藥監(jiān)測藥學(xué)部負(fù)責(zé)監(jiān)測合理用藥，在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。4.2 實施臨床路徑科室工作制度 4.2.1 實行臨床路徑管理的科室，必須組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識，熟悉臨床路徑實施流程，規(guī)范診療行為。 4.2.2 科室臨床路徑實施小組定期（每三個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對試點病種的工作評價指標(biāo)（參考瓊海市人民醫(yī)院臨床路徑實施方案）進(jìn)行分析評估，總結(jié)影響試點病種質(zhì)量監(jiān)控的問題，對評價小組的反饋意

5、見及時落實，采取措施整改；4.2.3 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療；4.2.4 尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹實施臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，通知本科室護(hù)理組實施臨床路徑；4.2.5 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況以及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，做好記錄并告知個案管理員；4.2.6 診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討

6、論或查閱相關(guān)名稱：臨床路徑管理工作制度編號：YL-B-ZD-0052版本號：2.0制定部門：質(zhì)控科頁碼/總頁碼：3/3發(fā)行日期：2019.02.01修訂日期：2019.01.25文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報臨床路徑評價小組組織專家討論；4.2.7 對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況告知個案管理員，做好記錄并定期分析總結(jié)；4.2.8 對于實行臨床路徑管理的科室，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例必須進(jìn)入路徑，并嚴(yán)格按照臨床路徑信息管理系統(tǒng)所維護(hù)的路徑

7、模板執(zhí)行，如有變異需在信息管理系統(tǒng)中正確填寫變異原因；4.2.9 實行臨床路徑信息化管理，臨床個案管理員應(yīng)在本科室病種路徑獲質(zhì)控科批準(zhǔn)執(zhí)行后的5個工作日內(nèi)，根據(jù)科室病種路徑完成模板維護(hù)工作，如需改動路徑模板，向質(zhì)控科提出申請，寫明理由批準(zhǔn)后方可；4.2.10 臨床科室執(zhí)行路徑的醫(yī)師需在信息系統(tǒng)認(rèn)真相關(guān)信息如變異原因等，個案 管理員定期（每三個月）對實施過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、分析并上報 質(zhì)控科；4.2.11 科室定期召開臨床路徑實施小組專題討論會，對實施過程中的變異情況進(jìn)行相關(guān)討論，分析導(dǎo)致變異的原因、解決修正變異的方法； 4.2.12 科室每月開展臨床路徑患者滿意度問卷調(diào)查，并分析終結(jié)將內(nèi)容寫入每季度臨床路徑持續(xù)改進(jìn)表中；醫(yī)院每年開展一次醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑的滿意度問卷調(diào)查，利用管理工具，以問題為導(dǎo)向，不斷提高