129例iga腎病臨床與病理分析內(nèi)科學(腎臟)專業(yè)畢業(yè)論文

1、中英文對照詞表iga 腎病 immunoglobulin a nephropathy ( igan )腎活檢 renal biopsy血尿 hematuria蛋白尿 proteinuria系膜增生性腎小球腎炎 mesangial proliferativeglomeru1onephritis小管間質(zhì)病變 tubular interstitial lesion腎病綜合征nephrotic syndrome腎炎綜合征nephritic syndrome局灶性節(jié)段性增生focal-segmental proliferation硬化 sclerosis新月體形成formation of crescen

2、t小管萎縮 tubular atrophy終末期腎病end-stage renal disease (esrd)慢性腎衰竭chronic renal failure129例iga腎病臨床與病理分析研究生楊勝樺導師楊亦彬中文摘要【目的】觀察和分析青少年和成人iga腎病的病理改變與臨床特點。【方法】選擇我院2003年5月至2007年6月間，經(jīng)腎活檢免疫病理 證實的129例原發(fā)性iga腎病，按不同年齡分為青少年組和 成人組，對其臨床表現(xiàn)及組織學特點進行比較和分析。【結(jié)果】iga腎病占同期腎活檢病例的32. 8%。青少年組以血尿和/ 或蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)(7& 6%),出現(xiàn)高血壓和功能損 害

3、的較少，病理表現(xiàn)以腎小球輕微病變和系膜增生性腎小 球腎炎為主，小管間質(zhì)病變相對較輕；成人組表現(xiàn)為腎病綜合征及腎炎綜合征的患者所占比例較大(60. 9%),常伴有高血壓和腎功能不全，病理表現(xiàn)以彌漫性系膜增生、局 灶節(jié)段增生.硬化、新月體形成為主，可見間質(zhì)炎性細胞 浸潤、小管萎縮?！窘Y(jié)論】iga腎病在青少年和成人之間存在某些不同的臨床和病理學特點，其臨床表現(xiàn)可能與病理損害程度有一定的關(guān)系?！娟P(guān)鍵詞】iga腎??；病理學；臨床表現(xiàn)clinical presentation and pathological fea ture of 129 cases with iga nephropathy diagn

4、osed by renal biopsypostgraduateyang sheng fengtutoryang yi binabstractobjective: to investigate the clinical and pathological feature of patients with iga nephropathy (igan) betweenadolescents and adults.methods： from may 2003 to june 2007 were 129 patients withigan that had been confirmed by patho

5、logy divided intoadolescent (n=42) and adult (n=87) groups. their clinical manifestation and pathological feature were analyzed :retrespectively.resuits： igan was found 32.8% in all renal biopsy cases for the same period. all cases illustrated mesangial cells and matrix proliferation in different de

6、gree in adolescents, hematuria and/or proteinuria were mainly clinical presentation (78.6%), while hypertension and renal function lesion were not common. pathological change presented mainly minimal glomerular lesion, mesangial cells and matrix proliferation, and mild tubular interstitial lesion in

7、 adults, nephrotic syndrome and nephritic syndrome were predominantly clinical manifestation(609%),hypertension and renal insufficiency were relatively common. major pathological change were diffuse mesangial cells and matrix proliferation, focal segmental proliferation, sclerosis, formation of cres

8、cent, interstitial inflammatory cell infiltration and tubular atrophy.conclusion： there are some different presentation in the clinical and pathological feature between adolescents and adults with iga nephropathy. the clinical feature may be correlative to pathological changes.key words： iga nephrop

9、athy； pathology； clinical presentationiga腎病(iga nephropathy, igan )是指腎小球系膜區(qū)以iga或iga沉積物沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，以反復發(fā)作性肉眼或鏡 下血尿為主要表現(xiàn)。1968年，由法國病理學醫(yī)師berger首先描述 本病，故又稱為berger病。全世界的原發(fā)性腎小球腎炎中，以i gan最為常見。我國的資料顯示iga腎病可占腎活檢病例中原發(fā)性 腎小球疾病的378%453%1同，該病以中青年受累為主，發(fā)病高峰 年齡在2040歲，約15%40%患者會發(fā)展到終末期腎病(end-stagerenal disease, esrd)&

10、quot;。臨床觀察，近半數(shù)患者以反復發(fā)作性肉眼血尿為首發(fā)表現(xiàn)，通常伴隨于黏膜感染之后；約有30%50%表現(xiàn) 為鏡下血尿或伴隨程度不一的蛋白尿。研究表明，尿蛋白定量1g/d或腎功能損害者預后不良，進展至esrd的幾率會增加igan是一免疫病理學診斷名稱，與其它原發(fā)腎小球疾病的不同之處在于確 診需免疫病理證實系膜廣泛iga沉積，其臨床表現(xiàn)差異大，從無癥狀 血尿和/或蛋白尿、腎病綜合征.急性腎衰竭到慢性腎衰竭皆有可能 2本文回顧性對比分析不同年齡iga腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變的 特點，旨在了解iga腎病的發(fā)病特點，為臨床iga腎病的診斷和防治 指供依據(jù)。資料和方法1 病例選擇選擇我院2003年5月

11、至2007年6月間所有腎活檢的住院病人， 經(jīng)免疫病理證實為iga腎病的患者為觀察分析對象。共入選129例, 其中男性89例，女性40例 年齡分布在1164歲，平均27.2±125 歲。根據(jù)年齡將患者分為兩組：青少年組：年齡v18歲，共42例； 成人組：年齡m18歲，共87例。分析對象（iga腎病）的納入和排除標準：納入標準：腎小球損害表現(xiàn)（如腎小球性血尿、蛋白尿、水腫、 高血壓.腎功能損害九腎活檢免疫病理證實系膜廣泛iga沉積;排除過敏性紫瘢、系統(tǒng)性紅斑狼蒼、乙型肝炎和肝硬化、aids等 常見疾病引起的繼發(fā)性系膜iga沉積以及高血壓腎損害等。排除標準：缺乏免疫病理證實的臨床診斷iga

12、腎??；已接受 激素和細胞毒藥物治療的患者。2 方法2.1腎活檢:在b超引導下，定位于右腎或左腎下極經(jīng)皮腎穿刺，取 出少量腎組織12條，分送本院病理科行光鏡和免疫病理檢查。2.2腎組織病理：石蠟包埋切片常規(guī)腎臟病理檢査，包括六胺銀染色（pasm人 過碘酸雪夫酸染色（ras）、三色染色（masson）及蘇木 素伊紅染色（he）。2.2.1六胺銀染色：顯示出基底膜及系膜基質(zhì)呈棕黑色，免疫復合物呈紅色。2.2.2過碘酸雪夫酸染色：顯示岀基底膜、系膜基質(zhì).纖維蛋白、 血管透明變性（玻璃樣）、淀粉樣物質(zhì)等可呈陽性反應，為紫紅色。2.2.3 masson氏三色染色：顯示出腎小球、腎小管基底膜、 間質(zhì)膠原纖維

13、呈綠色；胞漿、紅細胞及免疫復合物呈紅色； 細胞核呈深藍色。2. 2.4蘇木素伊紅染色：蘇木素使細胞核呈深紫色，伊紅使細胞質(zhì) 顯粉紅色，以此清晰的顯示細胞形態(tài)和核的大小及位置。2. 2.4免疫病理檢查：確診條件，系膜區(qū)有高強度的iga沉積。病 理組織學分級按lee分類標準。2.3實驗室和影像學檢查：主要除外繼發(fā)性腎小球疾病。231尿液：常規(guī)尿液分析，紅細胞相差鏡檢,尿蛋白定量，尿本周蛋 白等。2. 3.2血液：血常規(guī)，肝功能，白蛋白，血脂，血糖，血沉，蛋白電泳等。2. 3.3免疫學檢查：抗鏈球菌溶血素“0”，肝炎標志物，免疫球蛋白,抗核抗體，抗ds-dna抗體，抗ena抗體譜，抗中性粒細胞胞漿抗

14、體, 補體（chso, c3）,腫瘤標志物，類風濕因子等。2. 3.4影像學：雙腎等超聲,胸部、骨骼x線等。24臨床特征 2. 4.1血尿：離心尿沉渣紅細胞3個/hp；變形紅細胞75%為腎小球血尿。2. 4.2蛋白尿:尿蛋白定量150mg/do2. 4. 3 高血壓：血壓 ai40/90mmhg。2. 4.4腎小球濾過功能:內(nèi)生肌酹清除率(ccr),釆用cockcroft-gault 公式計算，ccr (ml/min) =(140-年齡)x體重(kg) x0. 85(女)/72x血肌gf (mg/dl) e 以ccr<80ml/min為腎小球濾過功能損害。2. 4.5腎病綜合征：大量蛋白

15、尿(>35g/d)；低白蛋白血癥(v 30g/l)；水腫和(或)高脂血癥。2.4.6腎炎綜合征：表現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫和高血壓。3. 統(tǒng)計學處理a數(shù)據(jù)采用spss1l0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以率()表示，x2檢驗比較組間差異，以pv0. 05為統(tǒng)計學意義。結(jié)果1.兩組病例的臨床資料。從表中可以看到，在青少年組，以血尿和（或）蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)（78. 6%）；在成人組，表現(xiàn)為腎病綜合征及腎炎綜合征的患者所占比例較大（60. 9%）。兩組比較有顯著性差異（pv0. 01）,見表1,圖1。且資料顯示青少年組有2例合并gfr降低，2例伴高血壓;而成人組15例顯示gfr降低，合并高血壓13例。

16、表1兩組患者的臨床特征（）組別n血尿/蛋白尿腎病綜合征/腎炎綜合征青少年組 4233(78. 6)9(21.4)8734 (39. 1)*53(60.9)*注：水與青少年組相比pv0.0178.6%60.9%腎炎/腎病綜合征青少年組成人組圖k兩組患者血尿/蛋白尿及腎炎/腎病綜合征發(fā)生率（）2.兩組病例的病理學資料。兩組均突出現(xiàn)不同程度的系膜細胞和基質(zhì)增多。青少年組患者間 以 婁 ix病理學分級以iii級為主，少數(shù)可見iiiv級，伴腎小球囊腔新月體形成較少，間質(zhì)損害較輕，僅見少量炎癥細胞浸潤，小管萎縮不明顯；成年組病理學改變以iiiv級為主，表現(xiàn)為系膜彌漫增生，腎小球局灶節(jié)段增生、硬化，可見球囊

17、粘連，新月體形成， 間質(zhì)損害較明顯，有大量炎癥細胞浸潤，可見腎小管灶狀或彌漫萎縮，血管增生或變性，而i級或ii級少見。見圖312。兩組比較有顯著性差異（pv0.05）,見表2,圖2。表2 兩組患者的病理組織學分級（）組別niiiiiiv青少年組4215(35. 7)18(42.9)9(21.4)成人組879(10. 3)*11(12.7)*67(77. 0)*注：水與青少年組相比p<0.05%77%青少年組成人組圖2.兩組患者的病理學分級（i級、ii級、iii-v級）圖3、輕度系膜細胞增生。4、輕度系膜細胞增生，腎小球硬化。(pas+masson 200x)(pas+masson 400

18、x)5.輕度系膜細胞增生，腎小球硬化,6.中度系膜細胞增生。灶狀間質(zhì)纖維化。(pas+masson 100x)圖7、中度系膜細胞增生，紅細胞f p(pas+masson 200x)圖8.細胞新月體。型。(pas+masson 200x)(pas+masson 400x)圖9.細胞纖維新月體。圖10.節(jié)!腎小球硬化。(pas+masson 400x)(masson 400x)(pas+masson 200x)12、纖維素壞死。(pas+masson 400x)圖13. iga在系膜區(qū)沉積討論自1968年berger和hinglais首次報道以來，世界各地報道的iga腎病發(fā)病率不盡相同。其在原發(fā)性

19、腎炎中所占比例存在明顯地區(qū)差異，澳大利亞、日本、新加坡、法國等地區(qū)的比例都很高（20%50%）叭 我國西安地區(qū)高達40%吧 北京地區(qū)26.4%叭 本組中，iga 腎病占同期腎活檢病例中原發(fā)性腎小球疾病的32. 8%,與國內(nèi)其它地區(qū)報道的病例相比較，該組中表現(xiàn)為腎病綜合征和/或腎炎綜合征的 患者所占比例較尢 這可能與本地區(qū)單純血尿和微量蛋白尿患者腎穿 較少有關(guān)，而蛋白尿增多、腎功能不全及高血壓的患者作腎穿的較多 有關(guān)。既往認為，igan是一個良性疾病，預后較好，但近年研究發(fā)現(xiàn)本 病臨床過程并不樂觀，隨訪2025年成人igan 20%30入晚期腎衰竭備。我國iga腎病在慢性原發(fā)性腎小球疾病中所占比

20、例由以 前的30%左右升至目前的50%左右，呈逐年上升趨勢，是發(fā)展至終末 期腎衰竭的主要病變之一胸。iga腎病可以發(fā)生于任何年齡，以中青 年受累為主，發(fā)病高峰年齡在2040歲，臨床表現(xiàn)多種多樣，可由 無癥狀的尿異常至急性腎衰竭鳳鐵 并且與腎功能的惡化不一致，臨 床易誤診。明確iga腎病的診斷，主要依據(jù)腎穿刺活檢免疫熒光檢査 。本資料顯示，最小年齡為11歲，最大年齡達64歲。青少年組患者 主要表現(xiàn)為血尿和/或蛋白尿 腎功能不全和高血壓的發(fā)生較少，成人 組患者表現(xiàn)為腎病綜合征和/或腎炎綜合征的患者所占比例較大，常 伴有高血壓和腎功能不全的發(fā)生，提示年齡較大者易發(fā)生腎功能損害，預后也較差。iga腎病

21、的預后.進展以及療效主要取決于腎臟組 織學改變文獻報道顯示igan的預后與腎小球硬化和腎小管間質(zhì) 病變的嚴重程度相關(guān)3。本觀察顯示成人組腎小球系膜重度增生、腎汝小球節(jié)段硬化.腎小球硬化數(shù)$20%、腎小動脈增厚及腎間質(zhì)纖維化勺明顯高于青少年組，與周建中泗報道的基本一致，說明成人iga腎 病預后較青少年差，提示早期行腎活檢明確病理改變，及早干預以阻 止或延緩腎損害進展很有必要。近年來有學者報道，除腎小球病變程度外,腎小管萎縮、間質(zhì)纖維 化炎癥細胞浸潤，也是影響igan預后的重要因素何oalamartine1223 的研究認為，igan進展主要與腎小管間質(zhì)和血管損害相關(guān)。小管間 質(zhì)損害程度與小球病變

22、程度、系膜增生程度.節(jié)段病變、球性硬化. 血管病變程度的關(guān)系密切。隨著腎小管間質(zhì)損害的加重，上述各項病 變程度相應增加。同時，隨著小球病變程度增高，腎小管間質(zhì)損害程 度亦加重。腎小管間質(zhì)損害與腎小球病變、血管損害相平行,相互影 響，互為因果泗o其機制可能為腎小球損害的過程中，炎癥細胞和炎 癥介質(zhì)通過滲透，導致間質(zhì)細胞增殖，基質(zhì)積聚，繼而發(fā)生間質(zhì)纖維化, 腎小管萎縮和血管病變，同時其又增加腎小球后血管阻力，使腎小球 濾過率下降,最終進入惡性循環(huán)兇。本資料也顯示，青少年組除了腎 小球系膜彌漫增生、局灶節(jié)段硬化外，很少見到間質(zhì)的變化，而成人 組除腎小球的改變外常可見到間質(zhì)炎癥細胞的浸潤、小管萎縮、動

23、脈 管壁增厚及變性等。近年小管間質(zhì)病變越來越受重視，有資料顯示小 管萎縮、間質(zhì)纖維化是進展性腎臟病的共同通路。因此評價腎小管間質(zhì)病變程度可能對判斷iga腎病患者的預后有重要意義曲261 o因病例數(shù)偏少，本觀察未就病理組織改變與臨床特征進行相關(guān)性之分析，也未能追蹤預后。總之，對疑為iga腎病的患者，應盡早進行腎活檢，盡早制定出因人而異的治療方案，對延緩腎功能損害的進展有重要的意義。參考文獻*1 berger j, hinglais n<intercapillary deposits of iga-igg j urolnephrol, 1968, 74:694-695.2 davison a

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32、cal analysis aimed at predicting outcome j 200l 14:280-285.綜述iga腎病的臨床及治療研究生楊勝峰（綜述）導師楊亦彬（審校）1968 年，iga 腎病(iga nephropathy , igan )首先由法國病理學醫(yī)師berger和hinglais所描述,disease111。全世界的原發(fā)性腎小球腎炎中，以igan最為常見。igan是一種慢性進行性疾病，經(jīng)過三十多年的研究發(fā)現(xiàn)約有15%40%的患者會發(fā)展到終末期腎?。╡nd-stage renal disease, esrd） 12,31。臨床觀察，近半數(shù)患者以反復性肉眼血尿為首發(fā)表現(xiàn)

33、，通常伴隨于粘感染之后。約有30%50%表現(xiàn)為顯微鏡下血尿或伴隨程度不一的蛋白尿。臨床上，患者若每日尿蛋白量lg/d或有慢性腎功能不全，是預后的不良因素，進展至esrd的幾率會增加。igan的診斷主要在于病理免疫熒光檢查，而在光學顯微鏡下變異相當大。igan的病理轉(zhuǎn)歸至今仍無定論，而臨床上也無特殊療法。1. 流行病學iga腎病是目前全世界最常見的腎小球疾病。可發(fā)生于任何年齡，大多數(shù)患者為2040歲，病患男女比例約為23： 1。然9而，發(fā)病率在各個地區(qū)分布有相當大差異。例如，在亞洲國家約占原發(fā)性腎小球疾病的一半，在中國igan的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26%34%；新加坡約占47%56%；日

34、本約占30%46%；法國約占20%49%；英約占18%31%；美國約占2%18%；加拿大約占8%；澳洲約占18%41%；紐西蘭約占6%18%；而 在非洲約只有2%。影響此差異之原因，仍不清楚，可能與種族有 關(guān)，如黑人發(fā)生的比率較白人低；另一主要因素可能歸因于各國醫(yī)療 處理有所不同，對于早期尿常規(guī)異常是否積極診斷和實行腎臟穿刺有 關(guān)。例如：新加坡對于入伍前之尿液異常者，大多實行活體腎臟切片, 因此診斷iga腎病之比例明顯比其它國家高a o2 臨床表現(xiàn)iga腎病的臨床表現(xiàn)是多樣性的，可由無癥狀的尿異常至急性腎 衰竭。包括下列幾種：2. 1肉眼血尿:約40%50%之病患曾發(fā)生一次或多次的肉眼血尿,

35、常見于1030歲。此類病患只有極少數(shù)會造成腎功能不全“。2.2無癥狀血尿及蛋白尿：此類病患約占30%50%o顯微鏡下血 尿亦可合并蛋白尿，通常小于2g/d«"。2.3腎病綜合征：重度蛋白尿占病患比例約只有5%。病理學上， 可能有彌漫增生性腎小球腎炎或合并有腎小球硬化。腎病綜合征可廢 生在iga腎病早期，亦可發(fā)生在病程的晚期2.4慢性腎功能不全：近10%20%病患，初次診斷iga腎病時， 已有腎功能不全及高血壓。此類病患通常年齡較高"）。2.5急性腎衰竭：高血壓伴隨血尿、蛋白尿或腎功能不全，發(fā)生率 小于5%,表示腎小球受到嚴重的傷害】。3. 診斷目前igan無法由生

36、化學或血清學來做診斷,在疾病發(fā)展過程中, 血清iga值升高，只發(fā)生在30%50%成人病患，確診須靠活體腎 臟切片病理免疫學檢查。當病人表現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿大于l.og且并有 鏡下血尿，建議盡早腎臟活檢病理檢查。3.1腎臟切片檢查：是釆取一部份腎臟活體組織，經(jīng)以特殊的處理 與染色后，分別進行光鏡.免疫熒光及電子顯微鏡的檢查，綜合觀察 結(jié)果進行病理診斷。3.2病理診斷：3. 2.1免疫熒光檢查：腎小球系膜iga沉積或以iga為主沉積，是 診斷上必要條件。以免疫熒光檢查來診斷iga腎病其敏感度為100%, 但因iga沉積物也可見于其它疾病，故不具特異性。3.2.2光鏡檢查：iga腎病在光鏡下，?？梢娋植?/p>

37、或彌漫性腎小球9 系膜細胞增生，合并細胞外基質(zhì)增多。然而，也可發(fā)現(xiàn)于其它腎小球 疾病，如糖尿病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等憶旳o3. 2.3電子顯微鏡檢查：可見到與光鏡及免疫熒光檢查相同情況,包括：腎系膜細胞增生.細胞外基質(zhì)增多，電鏡下高密度電子致密物 沉積在腎小球系膜區(qū)及其附近區(qū)域4. 發(fā)病機制：目前仍不完全清楚，大體可分三方面加以說明。4.1源于iga系統(tǒng)本身異常。iga可分為：igai和iga2,以單體 (monomeric iga, mlga )或復合體 iga ( polymeric iga, plga )。plga主要受t細胞調(diào)控，由粘膜免疫系統(tǒng)產(chǎn)生；而血漿中大部分是 單體iga,是由

38、骨髓產(chǎn)生。沉積于腎小球的iga主要為plgai,沉積的原因可追溯至igai特異性的糖化(oglycosy-lation ) <>正常igai會經(jīng) b 1, 3-半乳糖轉(zhuǎn)移酶(p 1, 3-galactosyltranaferase )接上半乳糖(galactose)形成糖昔(o-glycan ),糖昔的異常，可能減少igai被肝臟酶清除，或促使igai直接與系膜細胞或基質(zhì)反應而 造成沉積。4.2 iga腎病是一種含iga的免疫復合物所引起的疾病，其理由是:在熒光顯微鏡下，iga的免疫復合物沉積在腎小球系膜區(qū)，可特異 地與系膜細胞結(jié)合，并誘導細胞增殖和細胞因子產(chǎn)生，而造成腎小球 的損

39、害;(2)iga腎病患者接受腎移植后，新移植上去的腎臟系膜 間質(zhì)內(nèi)逐漸又出現(xiàn)iga的沉積物，提示iga腎病患者的血液中有循 環(huán)免疫復合物致使新移植上去的腎臟再受致攻擊。4.3 iga本身或iga免疫復合物形成后，經(jīng)由補體替代途徑直接活 化局部補體(c3>)而造成腎小球的損害。5. 病理類型5.1光鏡下：病理類型改變很大。學者lee (1982)和hass m. (1997) 各發(fā)表論文(見表1,表2),世界衛(wèi)生組織(who, 1997)也公布的 有關(guān)iga腎病的病理學分級(見表3),將iga腎病腎臟病理分類， 為臨床預后分析提供依據(jù)。表1、lee分級.iga腎病的病理組織學分級（lee,

40、 1982）分級腎小球病變腎小管和腎間質(zhì)病變i基本正常，偶見局灶節(jié)段性系膜細胞 輕微增生.基本正常n半數(shù)以下腎小球的系膜細胞和基質(zhì) 局灶節(jié)段性輕度增生或變化，可見 小型新月體基本正常in系膜細胞和基質(zhì)彌漫性輕至中度增 生，局灶節(jié)段性加重，偶見球曩粘連 和小新月體局灶性腎小管萎縮，腎間質(zhì)局灶 性水腫，單個核細胞浸潤iv系膜細胞和基質(zhì)彌漫性中重度增生，45%以下的腎小球可見新月體和硬化腎小管多灶狀萎縮，腎間質(zhì)多灶 單個核細胞浸潤v與iv級相似，但更嚴重，或45%以上 的腎小球可見新月體與iv級相似，但更嚴重表2、hass分級佃iga一腎病的腎小球病變的病理學分級（hass, 1997分級腎小球和腎

41、小管間質(zhì)變化i輕微病變型(minimal lesion )腎小球紊膜細胞間質(zhì)輕微增生，沒有硬化 或新月體形成。n局灶節(jié)段性腎小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis like, fsgs-like)腎小球表現(xiàn)有局灶性硬化型相彳以，并腎小 球系膜細胞輕微增加，沒有新月體形成。m局灶增生型(focal proliferative gn )w50%腎小球有細胞增生，可能有新月體 生成。大部分這個等級腎小球傷害是局灶 性的。iv彌漫增生型(diffuse proliferative gn )>50%腎小球有細胞增生，表現(xiàn)在局灶或 整體，可能有新月體形成。v

42、進行性慢性腎炎(advanced chronic gn )>40%腎小球有整體硬化，合并>40%腎小 管萎縮。表3、世界衛(wèi)生組織公布的有關(guān)iga腎病的病理學分級（who, 1997）iga腎病的腎小球病變的病理學分級i 輕微病變型ii 輕微病變型伴有小的節(jié)段性增生hi局灶和節(jié)段性腎小球腎炎型（小于50%的腎小球受累）iv 彌漫系膜性病變伴有增生和硬化v 彌漫硬化性腎小球腎炎型（大于80%的腎小球受累）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5.2熒光顯微鏡下見3 :iga在腎小球系膜區(qū)高強度顆粒狀或團塊狀沉積，可伴有毛細血 管壁沉積。光鏡下腎小球基本正常，在熒光顯微鏡下，仍

43、可看到系膜 區(qū)有iga沉積物。單純iga沉積并不多見，大部份病例（53%78%） 合并有igg （歐洲民族較多）的沉積，但其熒光強度則不如iga沉積 物明顯。部分合并有igm （西方民族較多）及纖維蛋白質(zhì)的沉積，其 熒光強度也較弱。50%以上的病例可以找到備解素（properdin）。80%的病例有cs沉積，一般無c“缶沉積。5.3電子顯微鏡下所見叫可見到系膜細胞增生、細胞外基質(zhì)增加，并可見到電鏡下高密度電子致密物在腎小球系膜區(qū)沉積。6. 病程及預后iga腎病病程發(fā)展差異大。有報道iga腎病完全緩解（無蛋白尿及血尿）不足30%。在1991年，recola等購學者指出，腎功能正常iga腎病患者,

44、每年的腎小球濾過率（glomerular filbritration rate, gfr）下降速率約為13 ml/min,當達腎病綜合征標準時，則每年 gfr平均下降速率則達9 ml/min。約20%的iga腎病患者10年進入 終末期嗚衰竭，20年則高達30%40%何。許多研究試圖找出iga腎病的危險因子，以針對隨訪病患中較具 危險者給予積極治療。目前己知在臨床上的危險因素有高血壓、高齡、 嚴重蛋白尿、腎功能不全以及病程長；在病理組織切片上，代表預后 不良危險因素，彌漫增生性腎小球損害、新月體形成.局灶節(jié)段性腎小球硬化，腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化.血管壁變薄或血管壁有環(huán)狀iga沉積等(見表2)。

45、值得注意的是，感染后明顯肉眼血尿反而預后較好，可能是因這類患者較早就診，因此可早期被診斷，同時這些病 患較年輕、蛋白尿較少和高血壓比例較少冋。表4.影響預后的臨床與病理組織因子(叫影響度臨床因素病理組織因素強烈1一開始表現(xiàn)即有血肌酊上升2 疾病開始或發(fā)展過程表現(xiàn) 嚴重蛋白尿。1廣泛性腎小球硬化或伴隨顯 著的腎小管間質(zhì)損害2.病理組織分級依據(jù)hass為第 iv和第v級。中等伴隨高血壓顯箸的微血管外細胞增生微弱1 表現(xiàn)在較大年齡2 男性3.沒有反復肉眼血尿的病史1廣泛的系膜細胞增生和肥大2. 小動脈明顯的玻璃樣變3. 伴微血管壁iga沉積因此igan診斷時間、腎功能程度、蛋白尿程度、病理組織改變等

46、皆影響長期生存率。若患者一開始即腎功能不全(scr >2. 72 mg/dl), 510年生存率只有12%(l6 o中度蛋白尿患者(尿蛋白排出量13g/d),自15年起生存率顯著下降；重度蛋白尿患者(>3g/d), 5年生存率偏低購o依據(jù)病理組織學分級，10年生存率hi級為50%, iv、v級為20%叭7. 治療iga腎病是一個病程長且發(fā)病機制不明的腎小球病變，在臨床上 并無特殊需療法，需依據(jù)各病患的臨床表現(xiàn)和病理改變選擇合理的治 療。7.1 一般治療：避免感冒、勞累。有呼吸道感染者應選用無腎毒性 的抗生素。反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，在急性期過后可行扁桃體摘除(7j71.2單純性血尿

47、和(或)輕度蛋白尿(<lg/d)且腎功能正常者：預 后較好，一般無需特殊治療。7.3蛋白尿>lg/d者：應積極控制尿蛋白，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(acei),且治療前蛋白尿越高者，越應該使用acei(14另外，合并使用acei及血管緊張素ii受體阻滯劑(arb),對于蛋白尿降低，療效更顯著泗。血壓正常也應給予，并定期追蹤觀察o7.4控制血壓：血壓需控制在120/80 mmhg以下c7u8,和其它降血壓藥物相比較，選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于改善蛋白尿及減緩腎功能的減退速率冋o應用于正常血壓患者，也可有效減少蛋白尿。okamura等的報道鈣離子拮抗劑和acei兩者降血壓效果

48、相當,治療期間對于腎功能沒有顯著影響，然而acei比鈣離子拮抗劑多了 降蛋白尿的效用。maschio等的研究呦認為igan患者使用acei治 療，在改善蛋白尿及穩(wěn)定腎功能方面優(yōu)于其他降血壓藥物。類固醇治療:類固醇是一個強效的抗炎藥物，運用于治療腎小球疾病已將近五十年問。tgf-b 1是一個導致細胞基質(zhì)增加的因子,基質(zhì)累積會造成腎組織損傷，使腎功能進一步惡化，而類固醇的治療, 研究證實可以降低tgf-b 1的生成，并抑制tgf-b 1的活化切。表9為類固醇治療重、中和輕度蛋白尿igan患者的臨床研究。對于輕微病變、蛋白尿量每日大于3克且腎功能正常(gfr>70ml/niin) igan患者

49、，給予類固醇治療4到6個月。起始劑量為潑尼松龍(prednisolone ) lmg/kg/d,對于臨床上有效的患者，可于8周后,改成隔日服用并逐漸減低劑量。類固醇可減少蛋白尿，并穩(wěn)定腎臟功能24.26. 26.27表9、類固醇治療重、中和輕度蛋白尿igan患者的臨床研究小作者，年代研究 設計人數(shù)prednisone 治療 初使劑量治療時間（月）追蹤時間結(jié)果（月）重度蛋白尿：lai, 1986rct3440-60 mg/d438腎功能穩(wěn)定， 蛋白尿下降中度蛋白尿：、1.kobayashi,nrct4640 mg/d18120腎功能穩(wěn)定，1996-蛋白尿下降2.pozzi, 1999rct86靜

50、脈脈沖治療，672腎功能穩(wěn)定，并每隔一天 口服 0. 5mg/kg蛋白尿下降輕度蛋白尿， shoji, 2000rct190.8 mg/kg/d1212蛋白尿下降，病理組織變化改善7.7免疫抑制劑合并類固醇治療:病理組織學變化為中度至重度或伴有輕度腎功能損害的igan病 患，使用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、硫呼嚓吟）合并類固醇治療，可有 效改善蛋白尿，延緩腎功能進一步惡化'切。7.6魚油治療：對于蛋白尿大于每日1克且腎功能緩慢惡化（gfr<70ml/min） igan患者，應該使用魚油治療。魚油主要成分為omega-3脂肪酸，其功能為減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，進而達到抗炎效果,改善細胞膜通透性

51、及減少血小板聚集。1994年，donadio等報道測魚油可減緩腎功能衰退速率（治療組vs.未治療組=7lml/min/yr vs.0. 3ml/min/yr）,而治療期間并沒有患者因副作用而停藥，此治療的 益處在6. 4年的追蹤觀察期間仍可持續(xù)存在呦。使用之魚油劑量需 依據(jù)所含之有效成分epa及dha決定，一般建議使用量為每日epa1.88千克及dha1.47千克，而更高的劑量對于腎功能下降速率的減緩，目 前認為并沒有明顯差異需注意的是，使用魚油并不能減少蛋白 尿量。7.8對于明顯血尿合并快速腎功能惡化的igan患者：需作病理切 片，作進一步區(qū)分。若為血尿造成的急性腎小管阻塞，只需保守支持 治

52、療。然若為快速進展的igan病患（定義為gfr于3個月內(nèi)下降超 過50%）,合并新月體形成的病理變化者，目前的研究不多且尚無 定論佩38嗣o然而一般建議前8周合并使用潑尼松龍0. 5-1. 0 mg/kg/d及環(huán)磷酰胺2. 5mg/kg/d,并可使用血漿交換連續(xù)7日；在第 8周后，減低潑尼松龍的口服劑量及硫呼嚓吟2. 5mg/kg/d給予治療 5,77.9腎臟移植：因腎臟衰竭而接受腎臟移植的患者，研究發(fā)現(xiàn)約有 50%的移植腎臟會再有iga沉積品，而大部分為復發(fā)，對于移植腎 臟的預后無明顯不良影響，因此并不需要治療。對于移植腎臟復發(fā)為 新月體型igan的病患，其在治療方面與原發(fā)性igan相同。參

53、考文獻1 berger j, hinglais n. intercapillary deposits of iga-igg j. urol nephrol. 1968, 74:694-695.2 yoshikawa n, tanaka r, iijima k. pathophysiology and treatment of iga nephropathy in children j. pediatr nephrol 200l 16:446-4573 d'amico g> natural history of idiopathic iga nephropathy and fact

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