食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持

1、食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)支持09級研究生 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科 王碩摘要:食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持是維持患者基本新陳代謝和促進患者康復(fù),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。食管癌患者在術(shù)前由于進食困難和疾病消耗等原因，往往處于一個營養(yǎng)不良的狀態(tài)。而食管癌術(shù)后須禁食，同時術(shù)后處于一個應(yīng)激的高分解狀態(tài)，此時的營養(yǎng)供給對于維持患者臟器功能和促進患者傷口愈合和疾病恢復(fù)有重要的意義。隨著腸外營養(yǎng)技術(shù)和對腸內(nèi)營養(yǎng)的認識的進步，我們對于食管癌患者的營養(yǎng)支持手段日益漸多。特別是腸外營養(yǎng)技術(shù)，途徑，營養(yǎng)成分的發(fā)展，我們在營養(yǎng)支持治療上有了明顯的進步。本文就目前在臨床中廣泛使用的營養(yǎng)支持技術(shù)的研究背景和臨床應(yīng)用研究簡要綜述。

2、關(guān)鍵詞:食管癌 術(shù)后 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng) 場外營養(yǎng) 醫(yī)學(xué)綜述食管癌是世界上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率占第8位，70%發(fā)生在我國。在我國食管癌占惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率為第4位。在目前食管癌的治療中仍然是手術(shù)治療為基礎(chǔ)。食管癌患者在術(shù)前，由于長期的進食困難和長期的疾病消耗，往往處在一個營養(yǎng)不良的狀態(tài)。食管癌手術(shù)本身手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后必須禁食，同時術(shù)后患者的機體處于一個應(yīng)激的高分解狀態(tài)，傷口引流，感染風(fēng)險高。大多患者年老體弱，合并多種基礎(chǔ)病，臟器功能不全，免疫力低，抵抗力差。營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者免疫功能受損、創(chuàng)口愈合延遲、并發(fā)癥較多等，從而使住院期延長（較之正常營養(yǎng)者可延長至少5天），增加

3、醫(yī)藥費用將近50%1充分的營養(yǎng)供給對于患者的臟器功能的維持和傷口的愈合有著重要的意義。因此，食管癌患者術(shù)后如何進行營養(yǎng)支持，以改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用是胸外科的重要研究課題。近年來隨著營養(yǎng)支持理念和技術(shù)的進步，食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持的臨床研究也有了迅猛的發(fā)展?，F(xiàn)就食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的研究背景和臨床應(yīng)用研究做一簡要綜述。1、 食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的研究背景食管癌營養(yǎng)支持技術(shù)的發(fā)展是隨著臨床營養(yǎng)治療學(xué)的發(fā)展一同發(fā)展的。不管是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從最開始都十分重視患者的營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)支持技術(shù)誕生以前，患者的營養(yǎng)供給問題嚴重困擾著當(dāng)時的醫(yī)生們。從而嚴重的

4、影響到疾病的治療效果。早在12世紀就有人采用銀或錫制的插管置入食道麻痹病人的食道，用于輸注液體。1801年larrey就用采用樹膠食道管給一受傷士兵灌注肉湯和酒2。最早的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑nutramigen，于1942年推入市場，用于治療兒童的腸道疾病。而對于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑化學(xué)配方的發(fā)展主要得益于20世紀5060年代航天事業(yè)的發(fā)展。出現(xiàn)了化學(xué)成分明確，不含殘渣無需消化就能吸收的要素膳。當(dāng)時的應(yīng)用結(jié)果表明，正常人在6個月內(nèi)僅依靠該要素就能維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)。隨著人們對消化道生理功能的認識，逐漸在腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑配方上和腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑技術(shù)上有了迅猛的發(fā)展。形成了目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的格局，主要包括以蛋

5、白水解產(chǎn)物為主的不需消化就能直接吸收的要素飲食和以整蛋白等大分子營養(yǎng)素為主的消化后才能吸收的非要素飲食。隨著營養(yǎng)供給醫(yī)療技術(shù)和材料功能方面的發(fā)展，形成了經(jīng)鼻胃營養(yǎng)管、經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管、經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮手術(shù)胃造口、經(jīng)皮手術(shù)空腸造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口等的營養(yǎng)供給途徑和以硅膠、聚氨基甲酸甲酯或聚氯乙烯為原料，管質(zhì)細軟，刺激性小，患者耐受性好的營養(yǎng)管。1831年Thomas lattra將鹽水輸入到霍亂病人的靜脈內(nèi)治療獲得成功。1887年handerer首次將葡萄糖輸注到失血性休克患者的靜脈內(nèi)。1945年bernard Zimmerman應(yīng)用下腔靜脈輸注高滲葡萄糖。1967年

6、一項小犬的實驗證實，經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源能獲得使動物成長發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科臨床應(yīng)用獲得成功，提出了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的名稱。1970年又誕生了人工胃腸的概念。直到靜脈高營養(yǎng)的概念升華到完全腸外營養(yǎng)支持的理念3。直到發(fā)展到目前規(guī)范化的靜脈置管技術(shù)和商業(yè)化的靜脈營養(yǎng)液生產(chǎn)。為現(xiàn)代醫(yī)療提供了從部分腸外營養(yǎng)支持到全腸外營養(yǎng)支持的不同水平的支持手段。腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展，特別是全腸外營養(yǎng)的提出使得腸外營養(yǎng)的發(fā)展達到了一個高潮。由于對于消化道生理認識的不足和臨床腸外營養(yǎng)經(jīng)驗的缺乏，臨床中大量的使用腸外營養(yǎng)，使得腸外營養(yǎng)各種并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)。隨著對胃腸道生理研究的深入，人們逐漸認識到腸道粘膜的主要營養(yǎng)方式是

7、腔內(nèi)營養(yǎng)。腸粘膜細胞從腸腔內(nèi)攝取營養(yǎng)底物以供自身利用。這種營養(yǎng)方式占據(jù)營養(yǎng)底物攝取的70%。Hunghe等4的研究表明創(chuàng)傷后短期的饑餓和胃腸外營養(yǎng)可以使小腸粘膜的質(zhì)量減輕50%。表現(xiàn)為腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛的高度降低，腸粘膜屏障功能受到損害。人們又重新重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并且提出了早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念。特別是食管癌患者的術(shù)后營養(yǎng)支持，隨著置管技術(shù)和材料科學(xué)的發(fā)展，大量的臨床研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)對病情的恢復(fù)更有利。沈 穎 等5對食管癌術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)治療和腸外營養(yǎng)治療的文獻的meta分析表明：與腸外營養(yǎng)相比，采用腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者術(shù)后進行營養(yǎng)支持，能更有效改善病人的營養(yǎng)狀況，降低不良反應(yīng)的發(fā)

8、生率，縮短患者住院時間。關(guān)于食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持是選擇腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)的問題,在臨床醫(yī)生中已經(jīng)達成共識。暨在患者小腸功能沒有喪失，同時保證腸道營養(yǎng)管的位置滿意的情況下，盡可能的使用腸內(nèi)營養(yǎng)。而腸內(nèi)營養(yǎng)不足的部分用腸外營養(yǎng)予以補充。2、腸內(nèi)營養(yǎng)食管癌患者術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管和空腸造瘺營養(yǎng)管。經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管在食管癌患者中有獨特的優(yōu)勢，食管癌切除過程中能夠很方便的將經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管通過幽門送人到十二指腸。所以，鼻十二指腸營養(yǎng)管是食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前最常用的途徑。同時空腸造瘺營養(yǎng)管在食管癌手術(shù)中特別是下段食管癌的手術(shù)過程中也能實施，但是存在創(chuàng)傷大的特點，在

9、臨床中的使用并不廣泛。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺技術(shù)的發(fā)展為食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持提供了一個新的途徑。張玉麗等6對比了空腸造瘺置管和鼻十二指腸置管兩組間患者對導(dǎo)管的耐受情況及導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)后下床活動時間情況，發(fā)現(xiàn)空腸造瘺置管組對導(dǎo)管的耐受力高于鼻十二指腸置管組，而導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻十二指腸置管組（.）。食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機是一個存在爭議的話題。腸內(nèi)營養(yǎng)能否進行主要決定于小腸是否有吸收功能。Rothing7等認為小腸的蠕動和腸鳴音在在腹部手術(shù)2小時就已經(jīng)恢復(fù)。Page等8的研究表明，術(shù)后胃腸道的麻痹僅局限于胃和結(jié)腸。小腸道的蠕動和吸收功能于術(shù)后早期就已經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后612小

10、時就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。Gianotti等9的研究表明后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持較早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持導(dǎo)致腸道細菌易位的概率顯著增加。大量的動物實驗表明術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)是合理有效地。在此基礎(chǔ)上，moor等10首先進行了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床實驗，結(jié)果表明腹部創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)較傷后5天腸內(nèi)營養(yǎng)有顯著的優(yōu)越性。但是對于食管癌術(shù)后患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時間目前還存在很大的爭議。傳統(tǒng)觀念認為食管癌術(shù)后由于創(chuàng)傷和麻醉的原因，會造成3天左右胃腸道功能麻痹。因此要在腸動力恢復(fù)，肛門排氣后才開始逐步經(jīng)腸營養(yǎng)11。但是根據(jù)目前的動物實驗和臨床研究表明，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)是安全有效的。并且在早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)與腸鳴音恢復(fù)之后進行的腸內(nèi)營養(yǎng)

11、的得對比中也顯示出了明顯的優(yōu)越性。Minard等12認為在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，理想的早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)于術(shù)后24小時開始。Carr等13把術(shù)后6-24小時定義為早期腸內(nèi)營養(yǎng)。據(jù)國外的綜述報道，胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間多在24小時之內(nèi)（術(shù)后第一日）。Aike等14在食管癌術(shù)后第一日（00:00h）開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。Carb等15于食管癌6小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)。綜合國內(nèi)近年的文獻報道，食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的時間可歸納為兩種：術(shù)后第一日（24小時之內(nèi)）和術(shù)后第二日（2448小時之內(nèi)）16、17。以上的實踐都表明食管癌術(shù)后盡早的開展腸內(nèi)營養(yǎng)是安全有效的。但是目前仍缺乏大規(guī)模的多中心臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支

12、持。所以關(guān)于食管癌術(shù)后早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)的研究還有待進一步深入。大多數(shù)食管癌手術(shù)患者下消化道的功能是完整的，所以臨床上常使用商品化的整蛋白制劑。而目前對于食管癌術(shù)后患者，要素飲食和非要素飲食對營養(yǎng)支持效果的研究尚缺乏。有些學(xué)者認為常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能夠有效減輕創(chuàng)傷和應(yīng)激后機體的高分解代謝狀態(tài)，提高其免疫功能。只有添加了-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺等特異性營養(yǎng)物的免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑才能增強機體免疫功能。愛爾蘭學(xué)者的一項隨即雙盲對照研究表明，添加二十碳五烯酸（EPA）的早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于食管癌患者在切除術(shù)后保持去脂肪體重。aiko等18將28例食管癌術(shù)后患者隨機分為兩組，一組早期給予普

13、通腸內(nèi)營養(yǎng)，另一組早期給予富含的腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果表明富含-3脂肪酸的早期腸內(nèi)營養(yǎng)相對于普通早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少血小板凝集和血液凝固，減少細胞因子的產(chǎn)生，對食管癌術(shù)后的患者是有利的。但也有學(xué)者認為應(yīng)用免疫增強劑可增加胰島素抵抗，引起負氮平衡，而對肌肉功能有副作用19。而目前對于這方面的研究還很少，還有待進一步深入。近年來傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在食管癌術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)中作用的研究日益增多。王鵬等20將食管癌術(shù)后的患者每日腸內(nèi)營養(yǎng)支持前給予中藥，結(jié)果顯示中藥輔助組術(shù)后功能恢復(fù)的時間營養(yǎng)狀況較之對照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們在臨床工作中也常用中藥鼻飼或灌腸的方法來輔助的治療腸內(nèi)營養(yǎng)的一些消化道的副作用。但目前這類的研

14、究還很缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，此類藥物在食管癌術(shù)后患者的安全性和有效性尚需進一步研究和證實。食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要包括，由反流的誤吸和與輸液速度和濃度、滲透壓相關(guān)的腹脹，腹瀉等消化道癥狀。對于食管癌術(shù)后特殊的影響還有由于胃管引流不暢或胃排空障礙，幽門功能障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)液反流刺激吻合口，延遲吻合口的愈合，甚至是吻合口漏的問題。4、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的輸注途徑因營養(yǎng)液的性質(zhì)和可能輸注的時間不同而已。對于食管癌術(shù)后患者，臨床上常選用各種置管技術(shù)實現(xiàn)的中心靜脈進行輸注，主要包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管，經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管，股靜脈置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。腸外營養(yǎng)的制劑與其他非胃腸

15、道疾病，無肝腎功能障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)制劑方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳劑、蛋白質(zhì)或氨基酸、水和電解質(zhì)、微量元素。碳水化合物是非蛋白熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。嚴重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加

16、CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔(dān)和淤膽發(fā)生等。脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（-6PUFA）。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的4050，11.5gkg·d。一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1: 11: 3。營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予

17、以調(diào)整。目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無明確的報道。腸外營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥主要主要包括與置管過程和留置導(dǎo)管相關(guān)的穿刺損傷和導(dǎo)管相關(guān)性感染，營養(yǎng)素補充不足導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必須氨基酸缺乏等，糖代謝相關(guān)的低血糖、高血糖、肝功能損害，特別是腸外營養(yǎng)本身引起的膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積和肝酶升高以及腸屏障功能的減退等。5、腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)都涉及到每日供給的能量總量問題。關(guān)于術(shù)后患者的能量供給量一直以來都存在爭議，為了避免重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖，高碳酸血癥、脂肪沉積等，營養(yǎng)支持應(yīng)遵循“允許性低熱卡

18、”的原則84105kj/(kg·d)1。雖然目前提倡食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持，從術(shù)后24h或48h內(nèi)開始營養(yǎng)支持，甚至有從術(shù)后00:00h開始的案例。但是，術(shù)后患者的腸道功能畢竟還沒有完全恢復(fù)，消化道還無法負擔(dān)整個機體的能量需求。所以，早期一定水平的腸外營養(yǎng)輔助還是必要的。臨床中目前常規(guī)的做法是，起始以小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者的消化道耐受的情況逐漸加量，直到完全過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究表明能量需求的20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就能夠維持腸屏障的功能。在腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的過程中，在滿足維持腸屏障的20%的能量供給后，是進一步加量腸內(nèi)營養(yǎng)還是維持腸內(nèi)營養(yǎng)支持水平，減輕胃腸道負荷更有益于患者的恢

19、復(fù)。目前還鮮有這方面的報道。6、存在問題和展望雖然臨床中食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持有普遍的方案，但是這些方案還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。并且在很多問題上仍然存在爭議，如腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機、腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的方案、免疫增強劑的使用等問題還都未達成共識。隨著營養(yǎng)學(xué)和生理學(xué)的發(fā)展，對食管癌術(shù)后機體病理生理的進一步認識，食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持會有新的進展。參考文獻：1 ， ， ，（）： 王躍欣等，臨川營養(yǎng)的發(fā)展史及目前常用的制劑 河北中西醫(yī)結(jié)合雜志 1998，7（4） ：481-482 Hughe CA,Dowling RH.speed of onset adaptive mucosal hypoplosia and hypofunction in the intestine ofparenterally fed ratsj.Clin Sci,1980,59(5) :317-327.沈穎等，食道癌術(shù)后不同營養(yǎng)支持方式臨床效果的meta分析 中國藥物經(jīng)濟學(xué) 2010,2 ：11張玉麗等，食管癌術(shù)后不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)效果的對比