血液凈化治療臨床應(yīng)用

1、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 谷志龍谷志龍連續(xù)性血液凈化治療在ICU中的應(yīng)用郵箱：一、概述二、原理與機(jī)制三、CRRT模式與特點(diǎn)四、CRRT應(yīng)用五、展望定義連續(xù)性腎臟替代治療Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化Continuous Blood Purification(CBP)指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱意義是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域多種危重病救治所需的輔助治療措施 血液凈化發(fā)展史1845年蘇格蘭化學(xué)家格雷安（Graham） 首次提出透析（

2、dialysis）概念 定義了彌散、對(duì)流，奠定血液凈化的理論基礎(chǔ)彌散對(duì)流1913年美國(guó)人Abel 應(yīng)用火棉膠制成第一臺(tái)人工腎 提出人工腎臟（artificial kidney）術(shù)語 在動(dòng)物進(jìn)行透析，取得滿意效果標(biāo)志血液透析的開始標(biāo)志血液透析的開始血液凈化發(fā)展史1923年德國(guó)人哈斯（Hass） 第一次臨床應(yīng)用血液透析治療15分鐘 提出血液凈化（blutauswaschung）術(shù)語血液凈化發(fā)展史標(biāo)志血液透析臨床應(yīng)用標(biāo)志血液透析臨床應(yīng)用1943年荷蘭人科洛夫（Kolff） 成功制作轉(zhuǎn)鼓式人工腎 治療15例急性腎衰竭患者，1例獲救血液凈化發(fā)展史血液透析史上里程碑血液透析史上里程碑科洛夫被尊稱為科洛夫被

3、尊稱為“人工腎之父人工腎之父” 1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工腎，并易用于臨床 1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器 1955年Kolff研制成功雙管型人工腎，美國(guó)Travenol公司批量生產(chǎn)血液凈化發(fā)展史 1947年MacNeill報(bào)道平流型透析器 1960年挪威人Kill應(yīng)用銅仿膜研制成功平板透析器，臨床應(yīng)用至20世紀(jì)70年代 1967年Lipps應(yīng)用醋酸纖維研制成功空心纖維透析器血液凈化發(fā)展史 1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)，開創(chuàng)血液凈化治療的新時(shí)代血液凈化發(fā)展史血液凈化發(fā)展史19791979年，BischoffB

4、ischoff和DoehrDoehr應(yīng)用CVVHCVVH治療心臟手術(shù)后ARFARF患者19821982年，美國(guó)FDAFDA批準(zhǔn)CAVHCAVH在ICUICU應(yīng)用19831983年，LauerLauer等人描述CBPCBP（CRRTCRRT）理論血液凈化發(fā)展史19841984年，CRRTCRRT被全世界大多數(shù)學(xué)被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可19951995年，第一屆國(guó)際性CRRTCRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開（命名）20002000年，Renal support Renal support （第五屆CRRTCRRT國(guó)際會(huì)議）14th International Conference on Continu

5、ous Renal Replacement 14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12, 2009, San Diego,California, USATherapies March 10-12, 2009, San Diego,California, USA命名認(rèn)識(shí)核心連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化腎臟支持治療 ?CRRTCBPRST ?單純替代腎功能清除溶質(zhì)支持手段血液凈化發(fā)展史Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治療(multiple organ supp

6、orttherapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機(jī)等放在同一地位15CBP命名 CRRT的局限性連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域,已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病的急救CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容 血液凈化發(fā)展史16CBP命名2000年中國(guó)專家共識(shí)，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化 CBP （Continuous Blood Purification） CBP的定義同時(shí)

7、有所擴(kuò)大，除血液凈化技術(shù)外，還包括呼吸支持技術(shù)，循環(huán)支持技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇術(shù)，如分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），體外肺膜（ECMO）血液凈化發(fā)展史強(qiáng)調(diào)內(nèi)容CBP的作用機(jī)制的作用機(jī)制不僅僅是清除，不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)穩(wěn)狀態(tài)CBPCBP的應(yīng)用指征顯的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟然不局限于腎臟疾病，研究的思疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能腎臟的生理功能范圍之內(nèi)范圍之內(nèi) CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性連續(xù)性”目前而言，在認(rèn)識(shí)目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)目前而言，在認(rèn)識(shí)目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)

8、強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)但是但是CRRTCRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBPCBP的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)CRRT的今天國(guó)內(nèi)外ICU中CRRT普遍應(yīng)用，由于CRRT的良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等支持療法的功能，成為ICU中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段原理與機(jī)制20彌散對(duì)流吸附500Da 5000Da50000DaCBP作用機(jī)制21彌散 Diffusion經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用透析（dialysis）22彌散模式圖23彌散清除率

9、清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等） 因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大， 其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小24對(duì)流 Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用血液濾過25對(duì)流清除率C=SQuf=SLpATMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP(Pbin

10、+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/226TMP計(jì)算方法27對(duì)流模式圖28彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式29吸附 Adsorption溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及 吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治療30吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)HA樹脂吸附的作用示意圖1.溶液擴(kuò)散 2.膜擴(kuò)散 3.孔擴(kuò)散

11、可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物 種類 藥物或毒物 巴比妥類 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 鎮(zhèn)靜催眠類 導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根 抗抑郁藥丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇類 甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇 止痛藥 阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁 抗生素 青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧 心血管藥物 洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁 其他藥物 阿托品、酚類、氯喹、甲狀

12、腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯 鹵化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 體內(nèi)毒素 氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素 農(nóng)藥 樂果、對(duì)硫鱗、含氯殺蟲劑 金屬 砷、銅、鈣、鉛、汞等 植物毒素 白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、烏頭 生物毒素 魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 33血液濾器結(jié)構(gòu)34血液濾器結(jié)構(gòu)35血液濾器結(jié)構(gòu)36血液濾器結(jié)構(gòu)37濾過膜應(yīng)具備的特點(diǎn)由無毒無致熱原，生物和血液相容性好截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì)）順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)高通量、高濾過率 不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋

13、膜，影響濾過率 抗高壓，物理性能高度穩(wěn)定 濾器內(nèi)容積較?。?060ml）濾過膜應(yīng)具備的特點(diǎn)39濾過膜應(yīng)具備的特點(diǎn)生物相容性差的膜與血漿接觸后，會(huì)激活導(dǎo)致補(bǔ)體活化產(chǎn)物明顯增高。纖維素膜可通過激活補(bǔ)體和白三烯導(dǎo)致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預(yù)后。選擇一個(gè)生物相容性好、高通量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。CRRT的濾器生物相容性好的高通量濾器超濾系數(shù)高通透性高生物相容性好血液相容性好容量小、面積大AV600Diacap Acute41濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素膜（cellulose acetate），這些膜一般屬于低通量膜，對(duì)水的通透系數(shù)（Km）小于10ml

14、/hrmmHg/m2，這些膜非常?。ū诤穸葹?-15um），有均勻一致的膜孔道，很強(qiáng)的親水性合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內(nèi)層結(jié)構(gòu)不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對(duì)各種不同分子量的溶質(zhì)有較高的篩過系數(shù)，因此適應(yīng)于對(duì)流治療濾器分類43目前常用的血濾器膜種類 Polysulfone 聚砜膜（聚砜膜（PS） Polyamide 聚酰胺膜（聚酰胺膜（PA） Polyacrylonitrile 聚丙烯腈膜（聚

15、丙烯腈膜（AN69） Polyethersulfone 聚醚砜膜聚醚砜膜 常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小小分子物質(zhì)尿素肌酐尿酸UreaCreatinineUric Acid60113168中分子、大分子物質(zhì)多肽維生素B122 微球蛋白肌球蛋白白介素1蛋白酶腫瘤壞死因子白蛋白Peptide AVitamin B122-microglobulinMyoglobinInterleukin-1 PepsinTNFAlbumin77813551180017000170003500039000-2250006600046CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素

16、維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換47CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換48CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換49CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CRRT技術(shù)命名CV

17、VH:Continuous venovenous hemofiltration連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1995是一系列技術(shù)的總稱，而非單一模式CRRT技術(shù)命名CAVH:CVVH:CAVHD:CVVHD:CAVHDF:CVVHDF:SCUF:HVHF:CHFD:CPFA:Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltrationContinuous arteriovenous h

18、emodialysisContinuous venovenous hemodialysisContinuous arteriovenous hemodiafiltrationContinuous venovenous hemodiafiltrationSlow continuous ultralfiltrationHigh vlolume hemofiltrationContinuous high flux dialysisContinuous plasma filtration absorption第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1995如何選擇？CVVHUfR主要原理：對(duì)流清除DECVVHD主

19、要原理：彌散清除Uf+EDCVVHDF主要原理：彌散+ 對(duì)流清除RSCUFUf主要原理：超濾除水各種模式應(yīng)用比例圖CVVH/HVHFCVVHDCVVHDFSCUFCPFACHFD 治療容量負(fù)荷過重，單純清除體內(nèi)多余的水分lSCUF 維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡lCVVH，CVVHDF 清除中小分子毒素lCVVH，CVVHDF 清除炎癥介質(zhì)lHVHF，CPFA 多臟器功能支持lMARSCRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的 聯(lián)合應(yīng)用CRRT治療模式的選擇不同CRRT治療模式的特點(diǎn)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50100100200100200100200透析液速率

20、（ml/min）10202040置換液速率（ml/min）3535中分子清除力血濾器/透析器高或低通量高通量高或低通量高通量置換液無或少量需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要方式無對(duì)流彌散對(duì)流彌散主要特點(diǎn)溶質(zhì)清除效率低血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可連續(xù)有效清除水分和溶質(zhì)中分子溶質(zhì)清除效率低中、小分子物質(zhì)清楚效率高CRRT的濾器和稀釋模式 濾器選擇濾器選擇l通常采用高通量濾器lCVVHD時(shí)可選用低通量濾器 稀釋模式稀釋模式l前稀釋不易凝血，使用抗凝劑少濾器使用時(shí)間長(zhǎng)清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對(duì)較高（血細(xì)胞比容35）時(shí)l后稀釋清除效率高，置換液用量少容易凝血CRRT的透析液/置換液溫度原則上透析

21、液/置換液溫度不低于35 溫度過低易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫 溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定 高熱的患者可以采取室溫，但應(yīng)注意不良反應(yīng)CRRT的實(shí)現(xiàn)血管通路CRRT機(jī)CRRT濾器置換液抗凝方式CRRT治療的血管通路深靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管股靜脈置管AV600Diacap AcuteAN 69PANFLORenafloCRRT基本設(shè)備PrismaSCUFCVVHCVVHDCVVHDFDiapactSCUFCVVHCVVHDCHFDAccuraSCUFCVVHCVVHDCVVHDFHVHFBM25SCUFCVVHCVVHDHVHFCRRT置換液處方的設(shè)定 原則l置換液成分應(yīng)盡

22、可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整l置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并隨著病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整CRRT置換液處方的設(shè)定常用配方l林格乳酸鹽溶液lKaplan配方lPort配方lon-line生產(chǎn)置換液常用CRRT置換液處方 林格乳酸鹽溶液l鈉135 mmoL/Ll乳酸鹽25 mmol/Ll鈣1.53.0 mmol/Ll根據(jù)需要補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基常用CRRT置換液處方Kaplan配方l第一組為等滲鹽水1 000 ml10%氯化鈣20 mll第二組為0.45%鹽水1 000 ml5NaHCO3 84 mll2組交替輸入l根據(jù)需要，補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基常用CRRT置換液處方 Po

23、rt配方l第一組為等滲鹽水1 000 ml10%氯化鈣l0 mll第二組為等滲鹽水1 000 ml50%硫酸鎂1.6 mll第三組為等滲鹽水1 000 mll第四組為5%葡萄糖溶液1 000 ml5NaHCO3 250 ml常用CRRT置換液處方Port配方l根據(jù)需要加入10%KCll最終離子濃度：Na+ ：143 mmol/L，Cl-：116 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+ ：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題1、多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇

24、含乳酸鹽的置換液2、合并嚴(yán)重酸堿失衡的患者，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達(dá)到并維持患者酸堿平衡在正常水平l對(duì)于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥l對(duì)于合并嚴(yán)重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險(xiǎn)設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題3、對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間低鈉血癥的患者l血鈉濃度125 mmol/L患者，選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度的置換液l血鈉濃度125 mmol/L患者，應(yīng)設(shè)定高于患者實(shí)際血鈉濃度1015 mmol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過1015 mmol

25、/L設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題4、對(duì)于高鈉血癥的患者l選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的34 mmol/L，否則會(huì)增加CRRT過程中低血壓、腦水腫和顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)l應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補(bǔ)充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥5、對(duì)于高鉀血癥或低鉀血癥的患者，應(yīng)依據(jù)患者血鉀水平設(shè)定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平6、對(duì)于嚴(yán)重或難以糾正的低鉀血癥患者，也可設(shè)定正常鉀濃度的置換液、并同時(shí)經(jīng)靜脈通路補(bǔ)充氯化鉀溶液設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題7、對(duì)于低鈣血癥的患者可選

26、擇1.75 mmol/L的置換液加以糾正，必要時(shí)也可靜脈補(bǔ)充鈣制劑8、對(duì)于高鈣血癥的患者可選擇1.25 mmol/L的置換液9、采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液10、重視患者血鎂水平的控制l低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正l高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失常設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題11、控制血糖在（ 6.510mmol/L）范圍高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率12、血糖控制在（4.56.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險(xiǎn)增加，患者的死亡率也增加連續(xù)性血液凈化的

27、禁忌證絕對(duì)禁忌證l無法建立合適的血管通路相對(duì)禁忌證l嚴(yán)重的凝血功能障礙和活動(dòng)性出血CRRT抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝無抗凝劑低分子肝素抗凝效果肯定，出血風(fēng)險(xiǎn)小HIT的發(fā)生率相對(duì)較低代謝穩(wěn)定監(jiān)測(cè)困難（Xa活性）長(zhǎng)時(shí)間使用體內(nèi)蓄積CRRT治療過程中會(huì)被清除CRRT抗凝技術(shù)局部枸櫞酸抗凝僅局限于體外循環(huán)對(duì)體內(nèi)凝血過程無影響低鈉血癥、低鈣血癥枸櫞酸中毒、代謝性酸堿紊亂需要密切監(jiān)測(cè)肝功異常和低氧血癥不宜使用CRRT抗凝技術(shù)CRRT的抗凝技術(shù)無抗凝劑凝血機(jī)制嚴(yán)重異常明顯的活動(dòng)性出血濾器和管路凝血消耗凝血因子激活纖溶系統(tǒng)CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充持續(xù)而平

28、穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平平穩(wěn)的糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì)CRRT的優(yōu)點(diǎn)為重癥患者提供了賴以生存的內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿、溫度）的平衡穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境有利于減輕未受損器官的負(fù)荷，為已受損器官的恢復(fù)創(chuàng)造條件創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件溶質(zhì)清除方式：等滲性清除水份：中大分子炎癥介質(zhì)清除：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：個(gè)體化置換液：膜的生物相容性/吸附能力/通透性：常規(guī)血透CRRT間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法彌散為主以HF為主的模式對(duì)流為主否是不能以HF為主的模式能不好好無有不好好治療方式：CRRT和常規(guī)血透的比較CRRT專職醫(yī)師與患者主治醫(yī)師討論，共同制定及調(diào)整個(gè)體化的治療計(jì)劃 CRRT護(hù)士全程監(jiān)護(hù)按照醫(yī)囑執(zhí)行治療監(jiān)護(hù)生命體征

29、及出血監(jiān)測(cè)觀察、報(bào)告CRRT相關(guān)并發(fā)癥處理機(jī)器報(bào)警液體管理（配制和平衡）關(guān)鍵CRRT管理模式CRRT的適應(yīng)證腎臟疾病中的適應(yīng)證非腎臟疾病中的適應(yīng)證93CBP時(shí)機(jī)選擇 毋庸置疑，正確的選擇適應(yīng)癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時(shí)機(jī)也是治療成功的關(guān)鍵 血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒素，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng) 治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病腎臟疾病合并高鉀血癥合并酸中毒合并肺水腫合并腦水腫合并高分解代謝合并ARDS血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死膿毒血癥急性腎衰（ARF）腎臟疾病慢性腎衰急性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定少尿患者需要大量

30、補(bǔ)液靜脈營(yíng)養(yǎng)慢性液體潴留腎病綜合癥嚴(yán)重水腫非腎臟疾病全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）橫紋肌溶解綜合征（RM）急性重癥胰腺炎（SAP）急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）非腎臟疾病心肺旁路手術(shù)乳酸酸中毒急、慢性心力衰竭肝功能不全、肝性腦病急性高山病低鈉血癥、高鈉血癥高鈣血癥非腎臟疾病肝移植圍手術(shù)期急性中毒藥物生物毒素嚴(yán)重?zé)齻喜⒛摱狙Y99急性腎功能衰竭血液凈化時(shí)機(jī)公認(rèn)開始透析標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)開始透析標(biāo)準(zhǔn):利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)于通常的ARF，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)

31、癥之前即開始透析，或早期預(yù)防性透析是有益的100ICU中ARF進(jìn)行血液凈化的時(shí)機(jī)少尿，尿量200 ml/12 h 無尿，尿量6.5 mmol/L嚴(yán)重酸中毒，pH 30mmol/L肺水腫尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變或肌病血鈉異常，Na160mmol/L高熱存在可透析性的藥物過量ICU中ARF進(jìn)行血液凈化的時(shí)機(jī)CRRT輔助治療 SIRS和MODSSIRSSystemic Inflammatory Response Syndrome感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)全身機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎性反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2條以上：體溫38.0或

32、90次/min呼吸頻率20次/min或PaCO212109/L或0.10CRRT-SIRS清除心肌抑制因子清除細(xì)胞因子清除PAF清除內(nèi)毒素調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)顯著改善生存率CRRT-MODSMODS嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的綜合癥。Multiple Organs Dysfunction Syndrome誘發(fā)因素：創(chuàng)傷、感染、休克、手術(shù)、SAPSIRS/SepsisMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)心功能衰竭（1項(xiàng)）心率54次/分主 動(dòng) 脈 壓 49mmHg （ 收 縮 壓60mmHg）室型心動(dòng)過速或室顫血PH7.24并PCO240mmHg呼吸衰竭（1項(xiàng)）呼吸頻

33、率5次/分或49次/分PaCO250mmHg(A-a)O2350mmHg，(A-a)O2=713FIO2-PaCO2-PaO2在臟器衰竭的第二天使用呼吸機(jī)輔助呼吸腎功能衰竭（1項(xiàng)）尿量479ml/24小時(shí)或158ml/8小時(shí)血尿素氮100mg/dl（36mmol/L）血肌酐3.5mg/dl(310mmol/L)血液系統(tǒng)衰竭（1項(xiàng)）WBC1000/mm3PLT20000/mm3血細(xì)胞比容20%肝功能衰竭（兩項(xiàng)俱備）血膽紅素6mg/dl凝血酶原時(shí)間45s（不使用抗凝劑）神經(jīng)系統(tǒng)衰竭Glascow昏迷積分6（不使用鎮(zhèn)靜劑）系統(tǒng)或器官診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)收縮壓低于90mmHg，并持續(xù)1小時(shí)，或需要藥物支

34、持才能使循環(huán)穩(wěn)定。呼吸呼吸指數(shù)200mmHg，X線正位胸片見雙側(cè)肺浸潤(rùn)，肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg或無左房升高證據(jù)。腎臟血肌酐177mol/L伴少尿或多尿，或需血液凈化治療。肝臟血膽紅素34.1mol/L，并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病。胃腸上消化道出血，24小時(shí)超過400ml，或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔。血液血小板5010*9/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC代謝不能為集體提供能力量，糖耐量降低，需要胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等表現(xiàn)。中樞神經(jīng)Glassgow評(píng)分7分內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)“免疫失調(diào)”學(xué)說

35、階段1：局部反應(yīng)SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)“免疫失調(diào)”學(xué)說階段2：炎癥介質(zhì)釋放促炎癥反應(yīng)TNF, IL-1, IL-6, IL-8,PAF抗炎癥反應(yīng)IL-Ira, IL-10, IL-11, IL-13PGE2,sTNFR內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)“免疫失調(diào)”學(xué)說階段3：SIRS內(nèi)皮功能障礙，休克微循環(huán)障礙，血管滲出缺血-再灌注損傷器官功能衰竭促炎癥介質(zhì)過度形成和釋放過度炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)“免疫失調(diào)”學(xué)說階段4：CARS免疫抑制組織修復(fù)障礙器官功能衰竭感染抗炎癥介質(zhì)過度生成與釋放免疫功能抑制促炎反應(yīng)與抗炎癥

36、反應(yīng)失衡應(yīng)與免疫功能促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)SIRS與MODS發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)“免疫失調(diào)”學(xué)說階段5：MARS（免疫失調(diào)）SIRS與MODS是連續(xù)體SIRS、MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染、損傷等，起點(diǎn)是SIRS ，終點(diǎn)是MODS只要機(jī)體能恢復(fù)原來的平衡，免疫失調(diào)患者的器官功能也可能再恢復(fù)；否則必將發(fā)生器官功能衰竭。要避免患者的死亡，只能精確地調(diào)節(jié)促炎和抗炎反應(yīng)，直到恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。MODSBiliary tractShockPancreatitisinfectionBurnIntra-abdominalinfectionInfective diseasesNon-infective disea

37、sesMultiple trauma（Earthquake）MODS的病因CRRT-MODS有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)通過血漿濾過吸附，清除血中內(nèi)毒素；減輕組織水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攜氧力，改善組織的氧利用；持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)控氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡；改善各臟器功能為營(yíng)養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件115MODS血液凈化時(shí)機(jī) 多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?，只要有一個(gè)重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP 在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預(yù)防性治療HVHF or CVVHPE+CVVHCV

38、VHDF血液吸附+CVVHIHDARDS合并AKI血液凈化方式選擇ARDSAKISLED118ARDS/ALI 血液凈化時(shí)機(jī) CBP治療急性肺損傷可能機(jī)制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細(xì)血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等 根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHFCRRT輔助治療SAP清除血漿細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、血漿內(nèi)毒素清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、彈性纖維酶等糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)清除應(yīng)激激素，減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制高代謝癥狀改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能：?jiǎn)魏思?xì)胞抗原提呈功能明顯改

39、善，內(nèi)皮細(xì)胞功能也明顯改善降低血脂，削弱游離脂肪酸對(duì)胰腺的毒性保證藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持沒有液體負(fù)荷顧慮120重癥急性胰腺炎血液凈化時(shí)機(jī)采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗病例的經(jīng)驗(yàn)，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始 CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以開始CBP治療。多數(shù)作者經(jīng)驗(yàn)，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預(yù)后較好，一般SAP維持CBP治療時(shí)間72小時(shí)CHF心 輸 出 量 下 降組 織 灌 注 減 少有 效 血 容 量 下 降腎臟GFR 下 降小 管 鈉 重

40、 吸 收 增 加少 尿水鈉潴留神經(jīng)體液反應(yīng)ANG升 高兒 茶 酚 胺 升 高ADH 升高醛 固 酮 升 高靜脈瘀血CRRT輔助治療慢性心衰CRRT輔助治療慢性心衰慢性心力衰竭水潴留CRRT能夠減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮、清除體內(nèi)潴留的水分主要清除組織間隙的水分，保證有效循環(huán)量的同時(shí)降低前負(fù)荷、增加射血分?jǐn)?shù)清除水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷及肺水腫減少去甲腎上腺素，血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)123心力衰竭血液凈化時(shí)機(jī)對(duì)于單純水儲(chǔ)留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對(duì)強(qiáng)心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的血液凈化方式CRRT輔助治療

41、肝功能衰竭全血置換血漿置換，雙重血漿置換血漿灌流透析及濾過連續(xù)性血液凈化MARS系統(tǒng)MARS(molecular adsorbent recirculating system)MARS模擬人肝細(xì)胞膜處理毒素的機(jī)制，通過特殊的MARS膜和白蛋白透析液可以清除白蛋白結(jié)合的毒素和水溶性毒素，而白蛋白還可以連續(xù)循環(huán)利用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS)CRRT治療肝衰竭患者CRRT可維持電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 是肝腎聯(lián)合移植中的有效治療措施. 可改善器官移植患者的預(yù)后Blood Purif 2003;21:129137橫紋肌溶解綜合癥（RM）影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種獲得性或遺傳性疾病

42、導(dǎo)致橫紋肌損傷和溶解、 細(xì)胞膜完整性改變、 細(xì)胞內(nèi)容物漏出、 包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、離子和小分子毒性物質(zhì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙及急性腎衰Ca+蛋白激酶激活細(xì)胞膜破壞核酶活化脂質(zhì)過氧化擠壓缺血減少ATP生成，造成ATP耗竭Ca+離子內(nèi)流Influx of Ca+, Na+ and fluids激活炎癥細(xì)胞細(xì)胞溶解肌細(xì)胞損傷機(jī)制不能重吸收脫水（低血容量）酸性尿腎血管收縮形成管形亞鐵血紅素對(duì)腎小管毒性作用與TH 蛋白結(jié)合肌紅蛋白ARF的發(fā)病機(jī)制可能機(jī)制CRRT-RM肌紅蛋白不能通過常規(guī)透析清除可通過血漿置換和血液濾過清除持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT) 可有效清除肌

43、紅蛋白，縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生CRRT還能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持容量平衡CRRT-RM適應(yīng)癥適應(yīng)癥急性腎功能衰竭持續(xù)高鉀血癥其他電解質(zhì)紊亂持續(xù)的代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭134橫紋肌溶解綜合征血液凈化時(shí)機(jī)橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對(duì)流清除 如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰腫瘤溶解綜合癥（ATLS）腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞細(xì)胞內(nèi)離子、核酸、蛋白及其他代謝產(chǎn)物釋放入血，超出人體正常的代謝平衡能力高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥腎臟不能清除過多的尿

44、酸，在腎小管、腎盞、腎盂中形成結(jié)晶、沉淀和尿酸鹽結(jié)石引起急性腎功能不全CRRT-ATLS嚴(yán)重的TLS患者出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)盡早透析血鉀6.5mmol/L，持續(xù)性高尿酸血癥，UA600umol/L，血磷3.2mmol/L，血尿素氮21.4mmol/L，血清肌酐442umol/L,少尿兩天，伴有體液過多、血鈣低者CRRT能夠持續(xù)清除腫瘤溶解的代謝產(chǎn)物對(duì)于穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境效果最佳急性高山病人類若未經(jīng)充分適應(yīng)迅速上升至高海拔地區(qū)會(huì)出現(xiàn)以頭痛、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、失眠等癥狀為特征的綜合征，臨床稱為急性高山?。ˋMS），嚴(yán)重者可出現(xiàn)高原肺水腫（HAPE）或高原腦水腫（HACE）甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率極高CRRT-AMSAMS有合并急性腎功能衰竭的潛在基礎(chǔ)低氧血癥時(shí)心臟射血量減少腎動(dòng)脈收縮，導(dǎo)