上消化道出血的護理查房

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝上消化道出血的護理查房時間： 2016.11.10地點：護辦室 主講人：張梅 查房內(nèi)容：上消化道出血護士長：大家好，今天把大家召集在一起組織這次的護理查房是為了討論一 下上消化道出血病人的有關(guān)知識及護理護士長：首先請責(zé)任護士來闡述一下上消化道出血的概念及病因朱成玲：（一）概念1、上消化道（考點）：Treitz屈氏韌帶以上：包括食管、胃、十二指腸、空腸上 段和胰膽道。胃空腸吻合術(shù)后（畢U式）的空腸病變出血亦屬此范圍。下消化道： Treitz 韌帶以下。2、上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超過l000ml 或循環(huán)血容量的 20%，其主要臨床表現(xiàn)

2、為嘔血和 （或） 黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是 臨床常見的急癥。（二）病因1、上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食 管、胃底靜脈曲張和胃癌。出血也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。2、食管賁門粘膜撕裂綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫瘤、上胃腸道 鄰近器官或組織的病變累及或破入上胃腸道以及全身性疾病引起上胃腸道的損 害或出血傾向等也都可以導(dǎo)致上消化道大出血。3、注：一個病人服用了阿斯匹林之類的藥物引起的上消化道出血急性胃炎； 一個病人有上腹痛，進食后緩解，然后引起出血十二指腸潰瘍引起的出血； 一個病人有肝病史， 出現(xiàn)了出血食管胃底靜脈曲張引起

3、的出血； 一個孕婦反 復(fù)嘔吐引起的上消化道出血賁門粘膜撕裂。護士長：下面請責(zé)任護士來介紹一下病人基本情況及病情朱成玲患者劉金濤男 48 歲，因“嘔紫紅色液體伴黑便一天”入院。患者有轉(zhuǎn)氨酶偏高史，具體病因不詳。體格檢查：T: 36.2C P:78次/分 R: 20次/分 BP:130/90mmHg神志清楚，精神差，步入病房。輔助檢查：大便鏡示RBC （+）顏 色黑色，隱血（ +）；入院診斷： 1.上消化道出血 2.膽囊結(jié)石 3. 脂肪肝。醫(yī)囑 給予一級護理，病重，暫禁食，臥床休息。予抑酸護胃 止血及補液等對癥支持 治療。囑家屬加強陪護。護士長：請闡述該疾病的臨床表現(xiàn)程瑩：（一）嘔血、黑便 嘔血黑

4、便是特征性表現(xiàn)，每日出血量 510ml ，糞隱血試驗可呈陽性反應(yīng)， 每日出血量50 100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量 200 300ml，可引起嘔血，一 次出血量不超過 400ml ，無全身癥狀。 如出血后血液在胃內(nèi)潴留，因經(jīng)胃酸作用 變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色， 如出血量多， 速度快則常嘔新鮮血液。 黑便或柏 油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腔內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭消化道失血因失血量過大，出血速度過快，出血不止可致急性周圍循環(huán)衰竭。 臨床上可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、惡心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮膚灰白、 濕冷，進一步四肢濕冷、心率加快、血壓下降，甚至休克，需要積極搶救治

5、療（三）貧血慢性嚴(yán)重消化道出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)， 如疲乏困倦，輕度無力、 活動后氣促心悸，頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白。（四）氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥，腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道 出血后，血液蛋白的分解物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。（五）發(fā)熱大量出血，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出血低熱，持續(xù)數(shù)日一星期，發(fā)熱原 因可能是由于血流量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致 體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙 護士長：根據(jù)患者病情提出以下幾個護理問題常靜茹：1. 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，體液攝入不足有關(guān)。2. 活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。3. 排便

6、異常：與上消化道出血有關(guān)。4. 焦慮：與陌生環(huán)境，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥：窒息。胡護士長：簡述根據(jù)患者病情給出的治療方案常靜茹：一. 一般治療大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息， 必要時吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進 流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥 物。應(yīng)加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要 時進行中心靜脈壓測定 和心電圖監(jiān)護。二. 補充血容量當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬 化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過 多過快，

7、否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋 糖酐或其他血漿代用品。三. 止血措施（1 ）藥物治療近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁 或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。 上述三種藥物用藥3 5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和 糜爛性胃炎出血，可用 去甲腎上腺素8mg加入 冰鹽水100ml 口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用 時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作 用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短， 主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病

8、或孕婦不宜使用。（2）三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程 以保證止血效果，并防止窒息、 吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。（3）內(nèi)鏡直視下止血對于門脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用 H2 受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取局部注射 1/10000腎上腺素鹽水；采用APC電凝止 血；血管夾（鈦夾）止血。（4）手術(shù)治療經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治

9、療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù) 發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù)。 護士長：根據(jù)患者病情講一下護理措施及健康教育 趙炳麗：病情觀察1. 觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。2. 在大出血時，每15 30min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓 監(jiān)護儀進 行監(jiān)測。3. 觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。4. 有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。對癥護理（一）出血期護理1. 絕對臥床休息至出血停止。2. 煩躁者給予鎮(zhèn)靜

10、劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。3. 耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4. 污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。5 .迅速建立靜脈通路，盡快補充 血容量，用5 %葡萄糖生理鹽水或血漿代用品, 大量出血時應(yīng)及時配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。6.注意保暖。（二）嘔血護理1. 根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。2. 行胃管沖洗時，應(yīng)觀察有無新的出血。一般護理1. 口腔護理出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時應(yīng)隨時做好口腔護理保 持口腔清潔、無味。2便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生 濕疹和褥瘡。3飲食護理出血期禁食；

11、出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟 飲食；出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。4使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。5 使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快，如出 現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。健康指導(dǎo)1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。3適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。4禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。5在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。6. 對一些可誘發(fā)或加重 潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如 水楊酸類 利血平、保泰松等護士長：最后我們來講一下該疾病的飲食調(diào)理

12、 經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血。潰瘍病所致的上消化道出血，多因酸性胃液銷 蝕胃壁，損傷血管所致，為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過多胃酸， 臨睡時喝杯 熱牛奶，可保護胃黏膜并中和胃酸，并可有效地預(yù)防反復(fù)發(fā)作的 胃出血。宜多吃新鮮蔬菜和水果。凡有出血傾向者，宜多吃含維生素 C維生素K食物, 綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富，柑橘、柚子、番茄、檸檬中維生素 C的含量 也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中維生素 K的含量較高。多吃含 維生素C維生素K新鮮水果和蔬菜， 能改善毛細血管的滲透性，降低血管的 脆性，有利于止血。還可多進食 花生衣、白木耳、薺菜、金針菜、百合、藕汁、 烏賊骨等，有止血作用的食物。飲食禁忌1、忌食酒、煙、濃茶、咖啡：經(jīng)常飲用 烈性酒，對胃黏膜有較大刺激，上消化 道出血患者應(yīng)禁飲。長期嗜酒，對肝臟的損害也較大，會影響 凝血因子的合成, 極易誘發(fā)上消化道出血。煙葉中的有害成分對消化道黏