食管癌的手術(shù)護(hù)理配合實用教案

1、【概述】食管癌是一種常見的消化道癌腫。食管癌的發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性(nnxng)多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。我國是世界上食道癌高發(fā)地區(qū)之一。我國發(fā)病率以河南省林縣發(fā)病率最高。 第1頁/共23頁第一頁，共23頁?！窘馄?jipu)】 成人食管長約25-28cm，門齒距 食管起點約15cm。食管上連咽 部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平， 后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣 管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相 當(dāng)于第11胸椎水平穿過膈肌的 食管裂孔下連胃賁門(bnmn)部。 食管分為：頸段、胸段（又分為上、中、下三段）。 食管由黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層構(gòu)成。自食管入口至胸骨(xingg)柄上

2、緣的胸廓入口處。自胸廓上口至氣管分叉平面。自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一段。自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一段。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。第2頁/共23頁第二頁，共23頁?！静∫?bngyn)】 1.化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺。 2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其 前體形成。 3.缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等。 4.缺乏維生素：如維生素A、B2、C等。 5.煙、酒，過燙和過硬(guyng)的飲食，口腔不潔、炎癥或 創(chuàng)傷等慢性刺激。 6.遺傳易感因素等。 第3頁/共23頁第三頁，共23頁?！静±?bngl)和分型】以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少；大多(ddu)為

3、鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。1.分型：按病理形態(tài)，食管癌可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型）。 髓質(zhì)型 占70 管壁增厚 多累及(lij)全周 惡性程度高 正常食道粘膜 第4頁/共23頁第四頁，共23頁。潰瘍(kuyng)型 占2.8 潰瘍(kuyng)深入肌層 蕈傘型 占10 蘑菇(m gu)樣突出腔內(nèi) 2.轉(zhuǎn)移途徑:主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。（1）直接擴(kuò)散：先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向下向上擴(kuò)散。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：最先進(jìn)入(jnr)粘膜下淋巴管。（3）血行轉(zhuǎn)移：血運到遠(yuǎn)端。第5頁/共23頁第五頁，共23頁?！九R床表現(xiàn)】1.早期：無吞咽困難，輕微咽下不適癥狀： 吞咽

4、輕度梗噎感； 胸骨(xingg)后疼痛、悶脹不適感； 食管內(nèi)、咽部異物感。 癥狀時輕時重，首發(fā)信號，很容易被忽視。2.進(jìn)展期：典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。 先是難咽干硬食物， 繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)， 最后滴水難進(jìn)。 病人逐漸消瘦及脫水。食管癌的臨床表現(xiàn)有哪些(nxi)？第6頁/共23頁第六頁，共23頁。 3.晚期： 持續(xù)性胸背疼痛：侵犯肋間神經(jīng)及鄰近組織。 聲音嘶?。憾嘁娪谏?、中段食管癌，侵及喉返神 經(jīng)。 嗆咳：侵入氣管(qgun)形成食管氣管(qgun)瘺，并發(fā)肺炎，肺 膿腫。 貧血、脫水、消瘦、惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移至其他器官：（肝、腦、骨等）引致相應(yīng)的 癥狀。 晚期病人常見的體征為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

5、移，左側(cè)多于右側(cè)。第7頁/共23頁第七頁，共23頁?！据o助(fzh)檢查】1.影像學(xué)檢查 （1）食管吞鋇X線雙重對比造影檢查； （2）CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等。2.脫落(tulu)細(xì)胞學(xué)檢查：早期陽性病變率可達(dá)90%-95%。3.纖維食管鏡檢查：可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理組織學(xué)檢查。食道下段癌，可見食道狹窄，充盈缺損，粘膜皺襞中斷。狹窄上方(shn fn)食管擴(kuò)張。示隆起形腫塊，有潰瘍、出血。第8頁/共23頁第八頁，共23頁。【治療(zhlio)要點】 以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物(yow)等綜合治療。 手術(shù)治療：首選方法 。 常用手術(shù)： 1.根治性切除手術(shù) 2.姑息性切除手

6、術(shù) 3.姑息性手術(shù) 適于早期病例(bngl)，可徹底切除腫瘤，常用的代食管器官是胃，有時用結(jié)腸或空腸。 多為中晚期病例，雖可切除腫瘤，但不易徹底切凈。晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造口術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。第9頁/共23頁第九頁，共23頁?！臼中g(shù)(shush)配合】 用物準(zhǔn)備： 剖腹包、常規(guī)胸科器械、肋骨撐開器、吻合器、閉合器、荷包鉗、荷包線、高頻電刀（長刀頭）、吸引器、胸腔閉式引流裝置、薄膜巾、燈罩、10#刀片、20#刀片、1#絲線、4#絲線、7#絲線、聚丙烯縫線、止血紗布(shb)等。 麻醉方式：全麻 體位：右側(cè)臥位（左側(cè)臥位亦可）。第

7、10頁/共23頁第十頁，共23頁。巡回(xnhu)護(hù)士配合： 1.巡回護(hù)士認(rèn)真核對病人后，迅速建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師行氣管插管全麻。 2.患者(hunzh)右側(cè)臥90，胸下放一厚度適宜的軟枕,有利于暴露手術(shù)野,右肩下墊一小枕,防止右手臂受壓,有利于血液循環(huán),右手不可外展,小于90為宜,防止臂叢神經(jīng)受到鎖骨第一肋骨和胸小肌腱的擠壓及過度牽拉而受損。 第11頁/共23頁第十一頁，共23頁。 3.下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲90，有利于固定和放松腹部。兩腿之間放一軟枕,保護(hù)膝部骨隆突處。 4.約束帶固定髖部。 5.調(diào)整高頻電刀輸出功率，并將負(fù)極板安全有效的貼于肌肉豐富且無毛發(fā)的地方，調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓及

8、無影燈光度。 6.手術(shù)過程中密切觀察病情，積極配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉師的工作，手術(shù)進(jìn)行過程中注意(zh y)調(diào)整胃管置入深度。第12頁/共23頁第十二頁，共23頁。洗手(x shu)護(hù)士配合： （1）手術(shù)開始前30分鐘整理手術(shù)臺、器械臺，同巡回護(hù)士清點器械、紗布(shb)、紗墊、各型號縫針等物品，與手術(shù)醫(yī)生鋪巾。 （2）遞有齒鑷和20號刀于右胸第六肋間隙后側(cè)做一弧形切口，切開皮膚、皮下組織、胸壁各肌層及肋間肌，遞中彎血管鉗止血或電凝止血，4號絲線結(jié)扎。 （3）肋骨咬骨剪、開胸器打開胸腔，濕手探查胸腔、食管腫瘤的位置，探查完畢，遞2塊紗布(shb)墊于肋緣兩側(cè)，遞撐開器撐開肋緣。 （4）遞長鑷、細(xì)組

9、織剪切開縱隔胸膜，4號線結(jié)扎。第13頁/共23頁第十三頁，共23頁。 （5）遞血管鉗、精細(xì)組織剪、花生米游離食道，4號線結(jié)扎，遞直角鉗、12號尿管牽引食管(shgun)，食管(shgun)游離完畢，遞2把長彎血管鉗提起膈肌，切開膈肌，1028圓針，7號絲線縫吊膈肌。 （6）分離胃大網(wǎng)膜、胃、脾、肝胃韌帶，結(jié)扎胃左動脈及分支，7號線結(jié)扎兩端，近端用614圓針，4號絲線縫扎。切開胃吸盡胃內(nèi)容物，將胃管向外拔，用兩把顆顆鉗鉗住食管(shgun)和胃賁門，10號刀切斷，胃殘端用碘伏消毒，食管(shgun)近端用1028圓針，雙7號線縫閉。第14頁/共23頁第十四頁，共23頁。 （7）把食管提至胸腔，游

10、離食管完畢。遞顆顆鉗夾住食管，10號刀片切斷食管，碘伏消毒食管殘端，取下的腫瘤組織放入標(biāo)本袋內(nèi)。 （8）在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住，遞10號刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠(yuǎn)端。用荷包線穿過荷包鉗荷包縫合食管。遞3把組織鉗夾住食管黏膜，將蘑菇頭放入食管內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，把胃提到胸腔，遞614圓針，4號線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開，碘伏消毒，吻合器從胃賁門放入，小切口穿出與頸部( jn b)食道的蘑菇頭連接吻合。遞514圓針，1號線間斷縫合胃底切口。第15頁/共23頁第十五頁，共23頁。 （9）614圓針，1號線間斷縫合包埋胃、食管吻合口。614圓針，7號線縫合膈肌。614圓針、4號

11、線間斷縫合包埋胃于食管床上。 （10）放置(fngzh)胸腔引流管，清點器械、紗布、針、紗墊，逐層關(guān)閉，無菌紗布覆蓋切口并包扎。 （11）將胸腔引流管與胸腔閉式引流瓶連接。第16頁/共23頁第十六頁，共23頁?！咀o(hù)理(hl)措施】1:心理護(hù)理 對手術(shù)能否徹底切除病灶，今后的生活(shnghu)質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后傷口疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)的日益緊張、焦慮甚至情緒低落、失眠和食欲下降。 （1）加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，了解病人及其及家屬對病人對疾病的了解及其心理情況。 （2）營造良好的環(huán)境，促進(jìn)睡眠。 （3）必要時用鎮(zhèn)定安眠藥物，保證睡眠。 （4）爭取親屬在心理、經(jīng)濟(jì)的支持，解決后顧之憂。

12、2：體位的擺放 病人舒適、手術(shù)的順利進(jìn)行 3：嚴(yán)密觀察病情 配合醫(yī)生和麻醉師的手術(shù)和搶救 第17頁/共23頁第十七頁，共23頁。食管癌外科(wik)治療新進(jìn)展 1.微創(chuàng)食管手術(shù)治療食管癌的進(jìn)展： 微創(chuàng)外科將是外科發(fā)展的一個方向和趨勢，隨著設(shè)備(shbi)的更新與技術(shù)的進(jìn)步，在部分食管良性疾病中的應(yīng)用已較為成熟。 食管癌微創(chuàng)手術(shù)，1992年最早用于臨床，國內(nèi)許多醫(yī)院亦相繼開展。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有：胸腔鏡食管切除、開腹游離胃，食管胃頸部吻合術(shù)；胸腔鏡食管切除、開腹游離胃，食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；開胸食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；胸腔鏡食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃頸部吻合術(shù)；開腹游離

13、胃，腹腔鏡輔助經(jīng)裂孔食第18頁/共23頁第十八頁，共23頁。 管癌切除術(shù)；腹腔鏡游離胃，經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù)；胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù)；經(jīng)縱隔腔鏡下食管癌切除術(shù)；手輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)。 其中，以胸腔鏡食管切除、開腹游離胃，食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑5.0 cm ,無明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長，無明顯外侵及無明顯淋巴結(jié)腫大者，即I、II期為主和部分III期食管癌。采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以(ky)清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)操作時間較長，延長了單肺通氣的時間。淋巴結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗，術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實，因而這一技術(shù)需要

14、進(jìn)一步研究。第19頁/共23頁第十九頁，共23頁。2. 2. 人工(rngng)(rngng)食管的研究進(jìn)展 食管癌手術(shù)切除后，目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸，絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合(wnh)，以上方式的不足也是眾所周知。因此，尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學(xué)者的夢想和目標(biāo)。 目前研究的主要熱點為生物型和組織工程化人工食管，消除原料的異物抗原性,成為細(xì)胞組織生長分化的基質(zhì)材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此項技術(shù)在以犬為動物模型的試驗中取得了成功。有學(xué)者提出的食管再生過程為：人工食管植入膠原纖維結(jié)締組織覆裹形成“新生食管”黏膜上皮化血管、肌肉、神經(jīng)、腺體再生“新生食管”纖維層重塑。第20頁/共23頁第二十頁，共23頁。 理想的人工食管應(yīng)具備以下關(guān)鍵條件：(1)符合人體解剖學(xué)及生理學(xué)需要,包括有一定伸縮性和彈性、耐腐蝕性；(2)符合人體生物力學(xué)需要,包括具有一定