循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、精品循證口腔醫(yī)學(xué)在口腔臨床實(shí)踐和科研中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院四川大學(xué)華西醫(yī)院史宗道康德英無(wú)論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù)，Meta 分析的基本步驟是相同的。若異質(zhì)性過(guò)大，應(yīng)放棄 Meta分析，只對(duì)結(jié)果作統(tǒng)計(jì)描述。Meta分析本身并不能提高原始研究質(zhì)量，并不能克服低質(zhì)量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評(píng)價(jià)遵循設(shè)計(jì)清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差(偏倚 )和隨機(jī)誤差 (由機(jī)遇產(chǎn)生 )，減少其對(duì)科研質(zhì)量的影響，更加客觀、 更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。title=href="#!">Meta分析屬于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量化方法，

2、其分析中統(tǒng)計(jì)方法的抉擇，主要依據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類(lèi)型，你認(rèn)為這種說(shuō)法正確嗎？A. title="這個(gè)答案不全面，根據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類(lèi)型，選用二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法，仍需考慮異質(zhì)性的大小" href="#!">正確B. title="在考慮據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類(lèi)型需結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)還要進(jìn)行敏感性分析" href="#!">不完全一、循證醫(yī)學(xué)與研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)科，提倡醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中將個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

3、、病人的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)制定醫(yī)療決策。其實(shí)踐過(guò)程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和再評(píng)價(jià)證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)主要是感謝下載載精品指人體試驗(yàn)的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，并追求證據(jù)的質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。證據(jù)的論證強(qiáng)度可根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)。title="一級(jí)證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta- 分析。二級(jí)證據(jù)： 樣本量足夠大的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。&quo

4、t; href="#!">以下以治療性試驗(yàn)為例說(shuō)明。在所有證據(jù)中， 按照特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)最可靠的證據(jù)之一。因?yàn)橄到y(tǒng)評(píng)價(jià)涵蓋廣泛，并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用戶(hù)的需求、讀者的批評(píng)和建議而不斷得以更新，因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對(duì)性、時(shí)效性和精確性的研究依據(jù)。其結(jié)果也已成為許多國(guó)家衛(wèi)生決策的參考依據(jù)，影響著這些國(guó)家的醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開(kāi)發(fā)等。在沒(méi)有一、二級(jí)證據(jù)的情況下，可依次使用其它級(jí)別的證據(jù)作為參考依據(jù)，但應(yīng)明確指出其可靠性是依次降低的，一旦出現(xiàn)更高級(jí)別的證據(jù)時(shí)就

5、應(yīng)盡快予以使用。應(yīng)當(dāng)指出，非治療性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)的非贏利國(guó)際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，為尋找、評(píng)價(jià)和應(yīng)用證據(jù)提供技術(shù)支持。對(duì)改進(jìn)醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)最高級(jí)別的用戶(hù)是target="_blank" href="link6.htm">各國(guó)政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)。不少藥廠近年已開(kāi)始使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢(shì)，確定開(kāi)發(fā)方向，評(píng)價(jià)藥物療效，擺脫無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。廣大臨床醫(yī)師、高年級(jí)醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者已成為Cochrane

6、系統(tǒng)評(píng)價(jià)最大的用戶(hù)群。感謝下載載精品在 Meta 分析方法中， 結(jié)局為分類(lèi)變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應(yīng)如何處理？二、 Meta分析隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到需要在對(duì)衛(wèi)生干預(yù)措施證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用簡(jiǎn)化而實(shí)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法合成資料，得到更為可靠的結(jié)論。使得Meta分析迅速發(fā)展。Meta分析屬于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量化方法，目的是將多個(gè)同類(lèi)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行合成并分析，通過(guò)權(quán)重使大樣本的研究或變異小的研究對(duì)于結(jié)果的影響更大?？梢缘玫奖葐为?dú)的研究更加精確的結(jié)果。其目前已被廣泛地應(yīng)用于病因?qū)W研究、治療研究以及預(yù)后研究、劑量反應(yīng)關(guān)系研究以及診斷試驗(yàn)研究的合并分析等。但是，對(duì)于那些缺乏有效數(shù)據(jù)或

7、者異質(zhì)性過(guò)大的研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)只能得到定性描述的結(jié)果，不能進(jìn)行Meta分析。各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta分析。結(jié)局為分類(lèi)變量（比如某事件的結(jié)果是成功或失敗，生存或死亡，出血或不出血）時(shí)，應(yīng)提供每個(gè)研究中每組的病例數(shù)，以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量為絕對(duì)危險(xiǎn)度（absolute risk， AR），危險(xiǎn)度（ relative risk，RR）或比值比（ odds ratio，OR ）。OR 或 RR 等于 1 時(shí)視為無(wú)效。因?yàn)楫?dāng)OR 為 1 時(shí)，表示在對(duì)照組與治療組中，事件的發(fā)生比是相同的。同樣，RR 為 1 時(shí)，則表示為在對(duì)照組與治療組中，不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)度是相同的。結(jié)

8、局為連續(xù)變量（如牙周袋深度，疼痛記分值，或其它可測(cè)量的數(shù)值、距離等）的Meta分析中，每一個(gè)原始研究都應(yīng)提供治療組和對(duì)照組的樣本含量，均值及標(biāo)準(zhǔn)差。這些信息可以通過(guò)森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計(jì)量為加權(quán)均差（weighted mean difference, WMD），當(dāng)結(jié)果測(cè)量使用不同的度量值時(shí)則用標(biāo)準(zhǔn)化均差（standardized mean difference, SMD）。無(wú)效用數(shù)值 0 表示。即加權(quán)均差為0 時(shí)，意味著對(duì)照組與治療組測(cè)量之均值相等。一個(gè)完整的Meta分析應(yīng)包括以下步驟，即選題與立題，制定原始研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，檢索所有相關(guān)的研究，對(duì)每個(gè)納入研究的方法與結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，將納

9、入研究的結(jié)果按照統(tǒng)一格式匯總，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算合并分析的結(jié)果，進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，敏感分析，報(bào)告并解釋結(jié)果。感謝下載載精品1 選題與立題要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問(wèn)題。這是Meta分析眾多步驟中最為關(guān)鍵的一步。選題確定后，要清楚地界定所要研究的問(wèn)題。例如在一個(gè)研究某藥治療特定疾病的Meta分析中，應(yīng)該明確藥物類(lèi)型、單獨(dú)或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類(lèi)型、隨訪方法等。2 檢索與選擇所有的相關(guān)研究檢索范圍應(yīng)盡可能包括已發(fā)表文獻(xiàn)以及未發(fā)表文獻(xiàn)。在重要醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline等電子數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索相對(duì)容易；但是學(xué)術(shù)雜志的數(shù)量每年迅速增加，有許

10、多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫(kù)中，手工檢索仍是不可缺少的手段。另外，許多研究出現(xiàn)在政府、研究機(jī)構(gòu)及公司的系列報(bào)告中，或見(jiàn)于藥廠的內(nèi)部記錄等。應(yīng)加大檢索力度，制定合理的檢索策略，已全面系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)。要根據(jù)明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分析原始文獻(xiàn)。注意納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)過(guò)分嚴(yán)格時(shí)，方法學(xué)上質(zhì)量較差的研究將被排除，這雖然有助于控制納入研究間的異質(zhì)性，但結(jié)果的外部真實(shí)性會(huì)受到影響，限制了Meta分析結(jié)果的推廣應(yīng)用。因此要根據(jù)Meta分析的目的，均衡考慮內(nèi)部真實(shí)性與外部真實(shí)性，使納入與排除標(biāo)準(zhǔn)松緊適度。3 識(shí)別title="發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。 &

11、quot; href="#!">發(fā)表性偏倚對(duì)于無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，研究者可能認(rèn)為意義不大，因而不發(fā)表或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能將這類(lèi)論文退稿。受其影響，即使使用了周密的檢索策略和手段，也不可能完全納入所有相關(guān)的研究。發(fā)表性偏倚可使Meta分析過(guò)分夸大治療效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，以此為依據(jù)易導(dǎo)致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識(shí)別發(fā)表性偏倚，可借助target="_blank" href="link7.htm">漏斗圖方法。若發(fā)表性偏倚較大，則需進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，如與原文作者或研究組聯(lián)系，查詢(xún)有無(wú)陰性結(jié)果的研究，

12、若有，則請(qǐng)他們盡可能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可考慮進(jìn)行敏感性分析檢查效應(yīng)量估計(jì)值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴(yán)重影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論，應(yīng)如實(shí)報(bào)告，并提醒讀者注意，也可考慮排除低質(zhì)量研究。為了減少發(fā)表性偏倚，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)有完善的檢索策略，盡量找出所有的發(fā)表文獻(xiàn)，積極尋找感謝下載載精品尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻(xiàn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)所有納入的原始研究的質(zhì)量。建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻(xiàn)信息的可靠信息；廣泛宣傳陰性科研成果與陽(yáng)性結(jié)果同樣重要的觀點(diǎn)，將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。4 收集必要的數(shù)據(jù)信息除了從公開(kāi)發(fā)表文章收集必要的信息，從原文作者處獲得有關(guān)原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補(bǔ)充說(shuō)明，獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)（如

13、果存在）也很重要，有時(shí)還可使用政府部門(mén)的報(bào)表、年鑒等相關(guān)信息。應(yīng)確保所得數(shù)據(jù)是真實(shí)的、沒(méi)有虛假成分，未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)真實(shí)錄入所納入研究的所有相關(guān)信息，準(zhǔn)確報(bào)告。準(zhǔn)確可靠的資料是Meta分析的基礎(chǔ)， 任何統(tǒng)計(jì)學(xué)方法都不能彌補(bǔ)資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)廣開(kāi)渠道，通過(guò)多途徑收集，確保數(shù)據(jù)全面完整；同時(shí)，應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，這樣才能用于Meta分析。5 研究結(jié)果匯總按照統(tǒng)一的表格形式，對(duì)所有納入研究的發(fā)表年份、具體實(shí)施年份、研究地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)方案、樣本量、研究中應(yīng)用并可獲得的變量、分析方法、質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合，使用統(tǒng)

14、一的效應(yīng)量表達(dá)形式，計(jì)算所有納入的原始研究效應(yīng)量的95% 可信區(qū)間。效應(yīng)量（ effect size）是指有臨床意義的觀察指標(biāo)的變化量，如上述觀察指針為分類(lèi)變量數(shù)據(jù)時(shí)，效應(yīng)量采用絕對(duì)危險(xiǎn)度AR、相對(duì)危險(xiǎn)度RR、比數(shù)比 OR 等表示；觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時(shí)，效應(yīng)量采用差值均值的加權(quán)值（WMD ） 或標(biāo)準(zhǔn)化差值（SMD ）等。那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計(jì)算效應(yīng)量及其95% 的可信區(qū)間呢？例 1澳大利亞全國(guó)高血壓干預(yù)研究結(jié)果，觀察指標(biāo)為心血管事件發(fā)生率，見(jiàn)表1。利用上例，分別下列公式計(jì)算不同的效應(yīng)量及其95% 可信區(qū)間：感謝下載載精品（1 ）比數(shù)比（ OR）則 OR 的 95% 的可信區(qū)間為：

15、（2 ）相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）則 RR 的 95% 可信區(qū)間：（3 ）絕對(duì)危險(xiǎn)度（AR），絕對(duì)危險(xiǎn)度實(shí)際上是危險(xiǎn)度的差值（Risk Difference， RD）則 RD 的 95% 的可信區(qū)間為：（4 ）對(duì)于計(jì)量變量數(shù)據(jù)， 效應(yīng)量可用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值表達(dá)：，則：感謝下載載精品標(biāo)準(zhǔn)差值的方差為，則其 95% 可信區(qū)間為例 2某藥物治療高血壓病人的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，干預(yù)期為一個(gè)月，收縮壓的下降值為療效測(cè)量指標(biāo)，結(jié)果見(jiàn)表 2 ：則上例， s* =2.81 ， SMD= （ 10.1-4.9 ）/2.81=1.85，標(biāo)準(zhǔn)化差值的1.93 。 95% 可信區(qū)間 1.776 效應(yīng)量合并分析與假設(shè)檢驗(yàn)效應(yīng)量

16、合并分析與假設(shè)檢驗(yàn)一般分三步進(jìn)行，首先按照統(tǒng)一格式計(jì)算單個(gè)研究效應(yīng)量（OR 、RR、AR 等）及其 95% 可信區(qū)間；然后根據(jù)資料的類(lèi)型及特點(diǎn)，選用合適的統(tǒng)計(jì)分析方法計(jì)算合并效應(yīng)量及其95% 的可信區(qū)間，并檢驗(yàn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。例 3 20 世紀(jì) 70 年代全球進(jìn)行了多個(gè)多中心臨床試驗(yàn)研究，用以評(píng)價(jià)阿司匹林治療心肌梗塞的療效。其中5 個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并具有較高的方法學(xué)質(zhì)量。資料見(jiàn)表3 。（ 1 ）合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)：以表格的形式將所有納入原始研究的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一為以下類(lèi)型：感謝下載載精品其中 i 表示第 i 個(gè)研究， ai 為第 i 個(gè)研究治療組陽(yáng)性觀察數(shù)，Ei 為理論頻數(shù)Ei =N 1i M

17、 1i /T i，Ei 的方差： V i =首先檢驗(yàn)合并效應(yīng)量有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假設(shè)檢驗(yàn)采用2 檢驗(yàn)，具體公式如下：， =1其中為實(shí)際陽(yáng)性觀察數(shù)的合計(jì)，為理論觀察值的合計(jì)，為納入原始研究的方差合計(jì)。以表 5 數(shù)據(jù)為例，將數(shù)據(jù)代入公式：=10.25 ，自由度=1 ， P<0.001 。說(shuō)明合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2 ） 計(jì)算合并效應(yīng)量及其95% 可信區(qū)間感謝下載載精品在合并效應(yīng)量假設(shè)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，計(jì)算合并效應(yīng)量及其95% 的可信區(qū)間：以Mantel-Haenszel法為例，具體計(jì)算過(guò)程見(jiàn)表6 。則 ORMH=，合并 OR 的對(duì)數(shù)的方差為：則合并 OR 的 95% 可信限為，lnOR MH

18、的方差為，則合并 OR 值為 0.76 ，其 95% 的可信區(qū)間為 0.67-0.86 。MH 分析方法可在一些常用的統(tǒng)計(jì)軟件中運(yùn)行，如STATA 、 SPSS、 SAS 等。在 Meta 分析前， 為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，其目的是什么？7 異質(zhì)性檢驗(yàn)多個(gè)同類(lèi)研究的綜合分析，有利于對(duì)干預(yù)因素效果的全面評(píng)估，但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，因不同的研究基于的人群、設(shè)計(jì)方案以及統(tǒng)計(jì)分析模型等差別過(guò)大時(shí)，若將結(jié)果強(qiáng)行合并在一起，容易產(chǎn)生偏倚。Meta分析盡管制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，確保只有那些具有相同研究目的的文獻(xiàn)納入進(jìn)來(lái)，最大限度地減少了異質(zhì)性來(lái)源。但由于一些潛在混雜因素的存在，仍有可能出現(xiàn)不同質(zhì)的情

19、況，所以在Meta分析前，應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。然后根據(jù)其結(jié)果感謝下載載href="link3.htm" target="_blank精品選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，來(lái)決定是否合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性明顯，則應(yīng)探討異質(zhì)性的來(lái)源并進(jìn)行相應(yīng)處理，如考察是否在設(shè)計(jì)方案、研究類(lèi)型、混雜因素或研究質(zhì)量等方面存在不一致等。異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法主要有" >Q 統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法與圖形法等。（ 2 ）異質(zhì)性處理 若異質(zhì)性明顯可進(jìn)行： A 、亞組分析，如按不同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代進(jìn)行亞組分析； B、敏感性分析，例如在排除異常結(jié)果的研究后 ,重新進(jìn)行 M

20、eta 分析，其結(jié)果與未排除異常結(jié)果研究的 Meta 分析結(jié)果進(jìn)行比較，并探討該研究對(duì)合并效應(yīng)的影響程度，該方法可進(jìn)一步發(fā)展成為 Meta 回歸分析。 敏感性分析的方式主要有： 改變納入標(biāo)準(zhǔn)如受試對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)果測(cè)量類(lèi)型等，排除未發(fā)表的研究，納入或排除那些對(duì)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議的研究，排除研究質(zhì)量低的研究、采用不同的統(tǒng)計(jì)方法重新分析資料等；C、采用隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法如DerSimonian-Laird法估計(jì)合并效應(yīng)量，對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行部分校正。在異質(zhì)性不明顯的條件下，與其它方法計(jì)算結(jié)果相同；若異質(zhì)性明顯，則可提高可信區(qū)間的準(zhǔn)確度，同時(shí)增大檢驗(yàn)效能。但是，若異質(zhì)性過(guò)大，則應(yīng)放棄Meta分

21、析，只做一般的定性描述；D、采用 Meta回歸以及混合模型，利用回歸模型控制混雜因素，以減少異質(zhì)性。8 敏感性分析及結(jié)果報(bào)告與解釋有效真實(shí)的Meta分析結(jié)果可以作為重要的參考依據(jù)，為衛(wèi)生決策和臨床實(shí)踐服務(wù)；而錯(cuò)誤的結(jié)果則可能引起誤導(dǎo)，危害人民身體健康。因此，Meta 分析在下結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重，在應(yīng)用前必須進(jìn)行效度分析，即評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性。這里重點(diǎn)從敏感性分析方面考察結(jié)果的真實(shí)性。敏感性分析（ sensitivity analysis）用于 Meta分析合并效應(yīng)量的真實(shí)性評(píng)價(jià)。如改變分析方法或排除某項(xiàng)研究，重新進(jìn)行Meta分析，將其合并結(jié)果與未排除前的結(jié)果進(jìn)行前后比較，探討合并效應(yīng)量的變化情況。

22、用來(lái)探討該因素對(duì)合并效應(yīng)量的影響程度及結(jié)果可靠性。若敏感性分析未從實(shí)質(zhì)上改變結(jié)果，說(shuō)明結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)論，說(shuō)明該因素對(duì)合并效應(yīng)量估計(jì)值的影響很大，提示結(jié)果較為敏感，可能有潛在的重要因素影響干預(yù)措施效果，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重。9 固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的選擇與特點(diǎn)（1 ）固定效應(yīng)模型根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，可選用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行綜合分感謝下載載精品析。在異質(zhì)性可忽略時(shí), 此時(shí)可認(rèn)為原始研究間的效應(yīng)量若有差別，也是由于抽樣誤差造成的?？梢赃x用固定效應(yīng)模型（fixed effect model），目前最為成熟的Meta分析方法只能處理兩種數(shù)據(jù)類(lèi)型的數(shù)據(jù)，即

23、兩組比較的二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)以及定量變量數(shù)據(jù)。分類(lèi)變量的固定效應(yīng)模型- href="link4.htm" target="_blank ">Peto法二分類(lèi)變量固定效應(yīng)模型Peto 法與 M-H法的優(yōu)缺點(diǎn)的比較：Peto 法已被廣泛應(yīng)用到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析中，利用實(shí)際觀察值與理論觀察值的差別估計(jì)效應(yīng)量的大小，計(jì)算方法簡(jiǎn)單易懂； 但 M-H方法統(tǒng)計(jì)效能更強(qiáng)一些，有時(shí) Peto 法會(huì)造成效應(yīng)量的有偏估計(jì)，特別是對(duì)于隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究，兩類(lèi)方法估計(jì)結(jié)果差別較大，此時(shí)將首選M-H 法；而對(duì)于臨床對(duì)照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，可選用P

24、eto 法。兩類(lèi)方法對(duì)數(shù)據(jù)格式要求較高，每個(gè)原始研究都能提供四格表原始資料時(shí)，才能進(jìn)行Meta分析，有些研究結(jié)果需轉(zhuǎn)化為四格表后，方能使用；不能轉(zhuǎn)化成四格表數(shù)據(jù)，可考慮使用可信區(qū)間法。定量變量數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型方法對(duì)連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析時(shí)，首先要計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其方差。當(dāng)納入研究的計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果均采用標(biāo)準(zhǔn)方式表達(dá)時(shí)，合并效應(yīng)量可使用加權(quán)均數(shù)差值（ WMD ）。這種合并結(jié)果有自然單位，易于理解。對(duì)于那些概念相同但測(cè)量尺度不同的結(jié)果變量， 以及各研究結(jié)果變量高度不一致時(shí)，其合并效應(yīng)量宜采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（ SMD ），對(duì)這類(lèi)結(jié)果解釋其意義時(shí)應(yīng)慎重，對(duì)偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及其潛在的問(wèn)題警惕。

25、檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單方法就是計(jì)算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，若該比值小于1.64 ，說(shuō)明該資料為正偏態(tài)分布。單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)描述及標(biāo)準(zhǔn)化：，其中為第 i 個(gè)研究干預(yù)組的均數(shù)，為第 i 個(gè)研究對(duì)照組的均數(shù)。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其95% 的可信區(qū)間：感謝下載載精品， 95% 的可信區(qū)間為，其中異質(zhì)性檢驗(yàn)：例 4某系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者為了分析某降血脂藥物的療效，分析了5 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，具體結(jié)果如表 10。合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.35, 其 95% 的可信區(qū)間為 -0.62-0.08 ，異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=3.65 ，P>0.05 ，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖3 顯示利用 RevMan 對(duì)例 4 統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果：感謝下載載精

26、品圖 3 RevMan 軟件計(jì)算結(jié)果（ 2 ）隨機(jī)效應(yīng)模型（ DerSimonian-Laird法）由于異質(zhì)性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響，納入分析的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究，并沒(méi)有反映小樣本研究對(duì)合并效應(yīng)量的真實(shí)貢獻(xiàn)水平，對(duì)此固定效應(yīng)模型并不能進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，需要借助隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量實(shí)際上是多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值，兩類(lèi)模型區(qū)別在于加權(quán)的方式不同，固定效應(yīng)模型以每個(gè)研究?jī)?nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重，而隨機(jī)效應(yīng)模型是以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的研究則給予較大的權(quán)重?？梢圆糠窒愘|(zhì)性的影響。二分類(lèi)變量的隨

27、機(jī)效應(yīng)模型（random effect model） 該法是由 DerSimonian和 Laird在 1986 年提出的，簡(jiǎn)稱(chēng)為 D-L 法，它是假設(shè)各原始研究的效應(yīng)量不盡相同，各研究間存在變異的條件下，以研究?jī)?nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為權(quán)重，并以此計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù)，以O(shè)R 為例，具體的計(jì)算過(guò)程如下：感謝下載載精品與固定效應(yīng)模型相比，主要步驟完全相同，計(jì)算單個(gè)研究的效應(yīng)量及其95% 的可信區(qū)間， 假設(shè)檢驗(yàn)， 計(jì)算合并效應(yīng)量及其95% 的可信區(qū)間。 唯一不同的只是需要事先計(jì)算研究間方差，研究間方差，其中。計(jì)算合并效應(yīng)量及95% 可信區(qū)間：OR

28、合并， 95% 的可信區(qū)間為exp （），異質(zhì)性檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)量為 Qi 服從于自由度為n-1 的 2 分布， n 為研究數(shù)目。以例 3 為例， Meta分析的隨機(jī)效應(yīng)模型數(shù)據(jù)見(jiàn)表12 。結(jié)果： OR 合計(jì) 0.90 ；Q 為 exp （-38.12/141.1） =0.76 ，其 95% 的可信區(qū)間為0.65 合計(jì)=0.642,P>0.05，表明 5 個(gè)研究結(jié)果是同質(zhì)的；又因 Q 合計(jì) <k-1=6，使用隨機(jī)效應(yīng)模型調(diào)整權(quán)重，重新進(jìn)行分析，其中異質(zhì)校正因子：=0因?yàn)檠芯块g不存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型是完全相同的，OR 合計(jì)為感謝下載載精品0.76 ，其 95% 的可

29、信區(qū)間為0.65 ， 0.90 。Peto 法以各研究?jī)?nèi)方差的倒數(shù)為權(quán)重，而 D-L 法則以研究?jī)?nèi)和研究間方差和的倒數(shù)為權(quán)重，所以異質(zhì)性不明顯時(shí)，兩種方法的結(jié)果類(lèi)似，若存在較明顯的異質(zhì)性時(shí)，則選用后者。計(jì)量數(shù)據(jù)的隨機(jī)效應(yīng)模型公式中的符號(hào)意義同上。單個(gè)研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)化：計(jì)算合并效應(yīng)量及95% 可信區(qū)間：（ 3 ）以例 4 為例，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，重新分析5 個(gè)某降血脂藥物隨機(jī)對(duì)照研究，具體結(jié)果顯示見(jiàn)如表 13 。感謝下載載精品，合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.368,其 95% 的可信區(qū)間為0.1330.603，比固定效應(yīng)模型計(jì)算所得的可信區(qū)間（0.095 ，0.615 ）的精度要高。綜上所述，模型的

30、選擇依異質(zhì)性的大小而定，當(dāng)異質(zhì)性較小且可以忽略時(shí)，直接選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量；當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，則應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，該模型本身考慮了研究間的變異成分2，并作為權(quán)重調(diào)整因子納入分析，比固定效應(yīng)模型估計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性要高一些。Meta分析中統(tǒng)計(jì)方法的抉擇，主要從兩方面考慮，一是根據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類(lèi)型，選用二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法；二是結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)還要進(jìn)行敏感性分析。10 Meta - 分析target="_blank" href="link8.htm">注意事項(xiàng)為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)

31、價(jià)的目的是什么？三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)是從科學(xué)研究中尋找、評(píng)價(jià)和合成證據(jù)以便為待研問(wèn)題提供確切的有經(jīng)驗(yàn)依據(jù)的答案的過(guò)程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)綜述常常是累積數(shù)據(jù)，不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點(diǎn)。易為偶然事件左右，常存在較多偏倚。相反，系統(tǒng)評(píng)價(jià)遵循設(shè)計(jì)清晰、有感謝下載載精品據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機(jī)誤差（由機(jī)遇產(chǎn)生），減少其對(duì)科研質(zhì)量的影響，實(shí)際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是回答某種干預(yù)措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的合理性已被大量文獻(xiàn)闡明。除了能夠減少偏倚，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)之一是使我們能夠應(yīng)對(duì)急

32、速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)，抓住重點(diǎn)，為我所用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)從多個(gè)研究中合并數(shù)據(jù)的結(jié)果是使樣本含量增加，因而檢驗(yàn)效能增加。這一點(diǎn)在單個(gè)研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時(shí)尤為重要。樣本含量的增加使效應(yīng)值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計(jì)精確性的提高， 從而使得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、科研工作者以及政策制定者都可以應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)有效的整合現(xiàn)有信息，為合理決策提供證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)也可為研究計(jì)劃提供信息。全面的檢索、評(píng)價(jià)以及合成相關(guān)的研究文獻(xiàn)，并不是一定要供一個(gè)肯定的答案。在那些目前尚無(wú)充分的高質(zhì)量的證據(jù)以便制定臨床決策的領(lǐng)域中，系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以進(jìn)一步明確需要進(jìn)行臨床研究

33、的線索。另外，由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù)，也可以阻止為此而進(jìn)行的某些新的然而不必要的研究項(xiàng)目。提供科研經(jīng)費(fèi)的決策機(jī)構(gòu)也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)證明必要性的臨床試驗(yàn)計(jì)劃。2 在哪里可以找到系統(tǒng)評(píng)價(jià)許多臨床醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)雜志登載系統(tǒng)評(píng)價(jià)，不少電子數(shù)據(jù)庫(kù)如： MEDLNE 和 EMBASE 等為系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作了索引。但存在的問(wèn)題是，由于其包含文章的類(lèi)型眾多，諸如臨床試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)導(dǎo)、普通綜述、信件等，使得通過(guò)瀏覽雜志或MEDLNE 來(lái)尋找系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較困難。 較好的解決方法是檢索循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館Cochrane Library 。Cochrane Library（ CL）是國(guó)際 Cochrane協(xié)作網(wǎng)以光盤(pán)（ CD-ROM ）或 INTERNET 形式發(fā)表的電子刊物， 由英國(guó)牛津 Update Software公司一年四期向全世界發(fā)行。CL 被認(rèn)為是全面收集臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)有關(guān)防治方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的的數(shù)據(jù)庫(kù)，收錄了1948年以來(lái)全世界不同語(yǔ)種的1700多種期刊雜志人工手檢和對(duì)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)全面機(jī)檢的數(shù)據(jù)，在其Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Database