單側(cè)外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

1、單側(cè)外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折 摘要 目的：研究單側(cè)外固定支架結(jié)合克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉粹骨折的療效。方法：自1998年10月2006年8月，采用單側(cè)外固定支架結(jié)合克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端fernandez-型骨折37例，其中男16例，女21例，平均年齡41.6歲，開(kāi)放性骨折為5例，閉合性骨折為32例。按aaos （fernandez）根據(jù)損傷機(jī)制分類，其中型11例， 型21例，型5例 。結(jié)果：經(jīng)415個(gè)月(平均為8.7個(gè)月)的術(shù)后隨訪，所有病例骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間平均為7.5周，1例為延遲愈合。根據(jù)dienst標(biāo)準(zhǔn)作功能評(píng)定，優(yōu)24例，良8例，可3例，差2例。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)外

2、固定支架結(jié)合克氏針固定是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端粉粹骨折的首選方法。 關(guān)鍵詞 橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；克氏針；內(nèi)固定 中圖分類號(hào)r683 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210（2007）06（b）-012-03 external fixators with kirschner wire for fractures of distal radius fractures zhong huan，cai xiao-xian ，bu lin，chen ji-ming (affiliated hospital of guang dong medical college, zhan jiang 524001，

3、china) abstractobjective：to study curative effect of surgical treatment of fracture of the distal radiususing external fixators with kirschner wire。methouds:form oct.1998 to aug.2006, 37 cases of fracture of the distal radius fracture, the type offernandez-,those patient were treated with external f

4、ixators and kirschner wire.there were 16 male and 21 famale patients, and the average age was 41.6 years old; therewere 5 opened fracture. according to the classification ofaaos,11 cases belonged to fernandez ,21 cases of fernandez ,5 cases of fernandez .results: all patients had followed up for 4-1

5、5 months(average 8.7 months),and all fractures were union after average 7.5 weeks; 24 patients had an excellent result, 8 good , 3 poor ,and 2 fair.conclusion: it is the first election for treatment of distalradius fractures with external fixators and kirschner wire. key words distal radius fracture

6、s ;external fixators ; kirschner wire ;internal fixator 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是臨床一常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占全身骨折的6.7%,多數(shù)可經(jīng)手法得到復(fù)位，但因骨折多波及橈腕關(guān)節(jié)面而失去骨支撐作用，同時(shí)受到前臂肌肉收縮力量，故骨折復(fù)位后難于維持，易發(fā)生再次移位。國(guó)內(nèi)外臨床上多采用外固定支架，鎖定加壓鋼板lcp或斜t型鋼板，克氏針固定、石膏外固定以及組合固定等方法治療1-5，自1998年10月2006年8月，我院對(duì)37例橈骨遠(yuǎn)端fernandez -型骨折采用單側(cè)外固定支架結(jié)合克氏針固定治療，療效較為滿意。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 自1998

7、年10月2006年8月，我院共收治65例橈骨遠(yuǎn)端粉粹骨折，據(jù)國(guó)外pennig d,graffs等學(xué)者的觀點(diǎn)6、7，選取其中37例（為fernandez -型橈骨遠(yuǎn)端骨折）采用單側(cè)外固定支架結(jié)合克氏針固定治療，其中男16例，女21例，平均年齡41.6歲，開(kāi)放性骨折為5例，閉合性骨折為32例。按aaos（fernandez）根據(jù)損傷機(jī)制分類8，其中型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括掌側(cè)barton骨折，背側(cè)barton骨折及橈骨莖突骨折，共11例， 型為壓縮型損傷所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端骨折，有21例，型為橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位并有韌帶附著處的撕脫骨折，有5例 。本組12例伴有其它部位骨折，6例術(shù)前有腕管綜合癥表現(xiàn)

8、，1例有橈神經(jīng)受損癥狀。16例手術(shù)前經(jīng)手法復(fù)位后行石膏或小夾板固定失敗，受傷至手術(shù)時(shí)間平均為2.3 d（011 d）。術(shù)前測(cè)量橈骨軸向短縮平均為6.4 mm（213 mm）,掌傾角平均為-16.2°（-53°34°），尺偏角平均為4.8°(-16°15°)。 1.2 手術(shù)方法 除6例多發(fā)骨折患者采用氣管插管全麻外，其余31例患者均采用臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均在c臂x線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，5例開(kāi)放性骨折者先予常規(guī)清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中均采用前臂單側(cè)外固定支架結(jié)合直徑為1.5 mm克氏針內(nèi)固定骨折塊的方法。先行充分對(duì)抗?fàn)恳?，骨折端手法整?fù)復(fù)位，術(shù)中我

9、們根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的類型及移位傾向來(lái)選擇克氏針的進(jìn)針點(diǎn)，常見(jiàn)進(jìn)針點(diǎn)有橈骨莖突近側(cè)、橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)近側(cè)、掌面橈動(dòng)脈內(nèi)或外側(cè)及尺骨莖突近側(cè)等5。對(duì)fernandez 中掌側(cè)barton骨折者維持在腕關(guān)節(jié)掌屈、前臂旋后位，經(jīng)骨折塊掌側(cè)穿入克氏針固定；而背側(cè)barton骨折者則維持在腕關(guān)節(jié)背屈、前臂旋前位下經(jīng)骨折塊背側(cè)穿入克氏針固定9。對(duì)fernandez 型即橈腕關(guān)節(jié)面有明顯壓縮，塌陷者可結(jié)合經(jīng)皮或有限切開(kāi)穿入克氏針作撬撥復(fù)位，以盡可能恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。fernandez 型合并有下橈尺關(guān)節(jié)脫位的骨折者，則采用經(jīng)尺骨莖突近側(cè)5 mm 處經(jīng)皮鉆入克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端，以作復(fù)位；要

10、求克氏針針尖達(dá)橈骨近側(cè)段髓腔35 cm或穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),術(shù)畢所有克氏針針尾僅保留3.05.0 mm并埋于皮下。復(fù)位后維持力線，據(jù)國(guó)內(nèi)沈憶新、于仲嘉等4、10方法： 在患肢第二掌骨背側(cè)作長(zhǎng)約10 mm兩切口，相距約2025 mm,分離食指伸肌腱，與第二掌骨額狀面成約30°垂直掌骨縱軸鉆孔并擰入直徑為3.0 mm schanz 釘兩枚，再在橈骨遠(yuǎn)端背外側(cè)距腕關(guān)節(jié)面46 cm處作長(zhǎng)約10 mm兩切口，用止血鉗在肌腱間隙分離至骨表面后，放置套管，保護(hù)軟組織并定位，與橈骨額狀面成約30°垂直橈骨縱軸鉆孔并擰入直徑為3.5 mm或4.0 mm schanz 釘兩枚，然后用骨外固定支架臨

11、時(shí)固定4枚schanz 釘，且schanz 釘固定夾與皮膚之間距離不小于2.0 cm,以利于針道清潔、消毒。對(duì)骨折疏松者橈骨端可考慮增加12枚schanz 釘或適當(dāng)增大釘?shù)闹睆剑ㄕ乒轻敻臑?.5 mm，橈骨釘改為4.5 mm）來(lái)增加穩(wěn)定性。其中fernandez 型13例和fernandez 型2例難于閉合復(fù)位，改行切開(kāi)復(fù)位結(jié)合自體髂骨植骨術(shù)，以提高復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性。固定后再次行c臂x線機(jī)透視了解復(fù)位情況，不滿意者及時(shí)作出調(diào)整，特別注意橈骨軸向移位和橈腕關(guān)節(jié)面平整的情況。 術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染及傷口換藥治療，麻醉消失后即囑患者行手指活動(dòng)，術(shù)后第2、4、8周和34個(gè)月復(fù)查x線，

12、34周后調(diào)整支架于腕關(guān)節(jié)功能位。根據(jù)復(fù)查x線和骨折愈合情況，于3周左右松開(kāi)連接桿上加壓裝置，外固定支架固定時(shí)間一般為56 周，骨折嚴(yán)重者或有骨缺損者則適當(dāng)延長(zhǎng)固定時(shí)間。 2 結(jié)果 所有病例均得到術(shù)后隨訪，平均隨訪8.7個(gè)月（415個(gè)月），骨折均得到臨床愈合，骨折愈合時(shí)間平均為7.5周，外固定支架拆除時(shí)間平均為6.8周（511周），克氏針拆除時(shí)間平均為9.3周（514周）；1例因術(shù)后第3周摔倒發(fā)生骨折移位行再次復(fù)位，發(fā)生延遲愈合。術(shù)后1周內(nèi)測(cè)量：橈骨軸向短縮已消除，掌傾角平均為9.2°（7°16°），尺偏角平均為20.8°(17°27°

13、)；骨折臨床愈合后再次測(cè)量：4例橈骨軸向短縮2.0 mm，2例短縮1.0 mm；掌傾角平均為8.9°（5°16°），其中增加3°和2°各2例，減少3°者4例，減少3°者2例，減少1°者3例；尺偏角平均為20.4°(17°27°)，其中4°和3°者1例，2°和1°者各3例。兩次測(cè)量均未見(jiàn)有下橈尺關(guān)節(jié)分離。術(shù)前伴有腕管綜合癥和有橈神經(jīng)受損癥狀患者術(shù)后2周內(nèi)均消失。根據(jù)dienst標(biāo)準(zhǔn)作功能評(píng)估11，優(yōu)24例，良8例，可3例，差2例。優(yōu)良率為86.5%

14、。本組37例患者共上161枚schanz 釘，87枚克氏針，發(fā)生3枚schanz 釘和1枚克氏針道感染，2例共3枚schanz 釘輕度松動(dòng)，術(shù)前伴有腕管綜合征和有橈神經(jīng)受損癥狀患者術(shù)后1周內(nèi)均消失。未見(jiàn)有骨質(zhì)不愈合，骨髓炎，神經(jīng)和血管損傷、釘?shù)拦钦垡约皠?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、遲發(fā)性肌腱斷裂等并發(fā)癥。 3 討論 橈骨遠(yuǎn)端與尺骨遠(yuǎn)端、近列腕骨共同形成腕關(guān)節(jié)，正常平均尺偏角為23°（20°25°），掌傾角為11°（10°15°），橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠(yuǎn)1.2 cm （11.5 cm）,對(duì)上肢尤其是手部功能很重要；橈骨遠(yuǎn)端骨折是距橈腕關(guān)節(jié)面3 c

15、m以內(nèi)的骨折，位于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處，此處骨折尤其是fernandez 型骨折絕大多數(shù)累及關(guān)節(jié)面，同時(shí)合并有軸向短縮移位和掌傾角、尺偏角的明顯改變，符合cooney12和knirk13關(guān)于不穩(wěn)定性骨折特點(diǎn)；trumble 等認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定是由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓，具有軸向縮短趨勢(shì)14。治療此類骨折的關(guān)鍵是及時(shí)解剖復(fù)位、可靠固定來(lái)維持復(fù)位和盡可能早期進(jìn)行功能鍛煉。目前普遍接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)15是橈腕關(guān)節(jié)分離< 2.0 mm,背側(cè)傾斜角 參考文獻(xiàn) 1張根福，張永民，張?jiān)缜啵?外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折j.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（11）：1063-1065. 2貢小英，榮國(guó)

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