關(guān)于胃癌術(shù)前分期的研究進展

1、中華崎床醫(yī)師雜志(電子版)2 0 1 3 年 5 月第 7 卷第 1 d 期 chin j clinicians( electronic edilion).mayl5, 2013 > vo 1 7, no 1 0綜述關(guān)于胃癌術(shù)前分期的研究進展郭振江李志霞在我國，胃癌是發(fā)病率及死亡率較高的一種惡性腫瘤。正 確的胃癌術(shù)前分期可以為治療選擇提供指導(dǎo)作用，尤其是近些 年隨著早期胃癌內(nèi)鏡下治療、腹腔鏡乎術(shù)的廣泛開展以及進展 期冉癌中新輔助化療等綜合治療的臨床應(yīng)用，治療手段趨丁個1唱萸員會(am e r i can joint committee o n cancer, ajcc)發(fā)布的第 7 版

2、胃癌tnm分期系統(tǒng)使胃癌分期更加細化。目前用于胃癌術(shù)前 分0的常膿像學(xué)手段有超聲胃值(endoscopic ultrasonography, eus)、多層標(biāo)龐 ct(multislice ct, msct)、慮共振成像(magnet i cresonance imaging, mr i)、正電子發(fā)刪斷層成像(positron em i s 唱sion tomography, pet) . pet / t及腹腔銳探査。本文旨在對胃 癌術(shù)前分期的臨床意義、各種影像學(xué)方法棊于第7版分期系統(tǒng)的術(shù)前分期研究進展作一綜述。一、胃癌術(shù)前分期的臨床意義胃癌的治療策略很大程度上依賴于精確的術(shù)前分期。早期 胃癌

3、的治療有內(nèi)鏡下、腹腔鏡下手術(shù)和縮小手術(shù)。內(nèi)鏡下治療 降低了手術(shù)創(chuàng)傷，提窩了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但前提是應(yīng)保證 手術(shù)的根治性，以避免不完全切除率和腫瘤殘附復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡 下治療包括內(nèi)儻下裁滾切除術(shù)(endoscopic mucosa resection 目的。二、胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用(一)t分期的診斷超聲內(nèi)鏡主要用于篩選早期胃癌中適合行內(nèi)鏡下治療的患0作者單位：1 0 0 7 3 0 首都醫(yī)科大學(xué)附厲北京同仁醫(yī)院普外科郭振江(在讀研究生).李志餒通ir作者：李志復(fù)，email： 】izhixiamedmai 1 com cemr)和內(nèi)融 si 複下剝商術(shù)(endoscopic submucosa

4、 dissection, esd),日木胃 s?(japanese gastric cancer association, jg唱ca)提出的emr的適應(yīng)證為：所有直徑2 cm以下無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1 )不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(2 )瘤直徑<3 c m,合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(3 )腫瘤直徑<2 cm,無合并存在潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；(4 )腫瘤 直徑<3 cm,無合并存在潰瘍且越過黏膜肌層不足0暢5 mm的分 化型黏膜f癌。臨床研究農(nóng)明滿足擴大適應(yīng)證的患者在行e s d治療 后也可獲得良好的遠期效果。然而存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期 胃癌患者則應(yīng)行手術(shù)

5、治療，所以準(zhǔn)確的術(shù)前評估對選擇適合內(nèi) 鏡下的患者中有著重要的作用。對于進展期胃癌，可以通過影 像學(xué)手段評估腫瘤局部的侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移悄況及有無發(fā) 生遠處轉(zhuǎn)移。對于適合手術(shù)的患者可以制定具體的手術(shù)策略及 評估手術(shù)風(fēng)險，而對丁可切除但復(fù)發(fā)風(fēng)險高或者不能切除可能 性高的患者則宜選擇新輔助化療達到降期，提高于術(shù)切除率的eus在判斷早期胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率可達到8 6%,敏感性和符異性分別為6 07 6 %。1 夭適血證患者的準(zhǔn)確蘋分別為 9 /暢b % 和 8 3赫b %。我im2 0 11年耘胃癌治療規(guī)范枠 規(guī)定，對擬施行emr、e s d等微創(chuàng)手術(shù)影響。由丁胃底部的黏膜下層和對較薄血難以探測，

6、血造成t 分期準(zhǔn)確率（7 0%）低丁其他部位，潰瘍性病灶由丁可引起周圍5 旳7 多變雖分析發(fā)現(xiàn)eus在預(yù)測潰瘍性改變或者腫瘤直徑較人（>3 cm）時t分期準(zhǔn)確率會下降。一直以來，ct主要側(cè)重于進展期胃癌的t分期診斷。隨著 m d c t的臨床應(yīng)用，以及多平面重建技術(shù)（m u 1 t i p 1 a n a r r e f o r m a tion,卿舸會胡肥絡(luò) a o2p?,】c。準(zhǔn)鶉戦裁術(shù)，人人提柳曲心祖 心 分期”啲那硼率艸始應(yīng)州、m蠟齡懶跆委的分期標(biāo)準(zhǔn)：t 1 a期為c t圖像上未發(fā)現(xiàn)艸瘤病灶或艸瘤部位僅踽®饑眇檢躱勰羅紗醫(yī)器醵爲(wèi)漏b的炎性改變而使其準(zhǔn)確率降低（79暢2為

7、）（）ka da等通過準(zhǔn)確率（63%65%）。c t仿真內(nèi)鏡（ct ve）技術(shù)可直接反 映黏c/ 加道在早期胃癡的檢出率方而，ct vg （96%）明顯高于2 dct（80%）及mp r （69%）,并且隨著浸潤深度增加檢出率提高，t1 a膜病變從而彌補斷層成像評價t 1期胃癌的不足。kim等 報/ c t vg聯(lián)合mp r與eus在t分期的準(zhǔn)確率分別為8 2暢2 %和8 3暢7%,兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差并。對于進展期胃癌,和t 1 b的檢岀率分別為3 7暢8 %, 7 5 %。同時f u r u k abw 等等 通過一個大樣木研究對比了術(shù)前ct分期和術(shù)后病理分期率更是高達9 4 %。kim等通

8、過研究胃癌病理標(biāo)本及胃癌的后發(fā)現(xiàn)，mdct判斷進展期胃癌的t分期準(zhǔn)確率可達到8 3%,t23、t 3及t 4分別可達76%、92%、75%,而漿膜受侵 的準(zhǔn)確12mdct影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，病理標(biāo)本申黏膜下層乃度與固冇肌層相當(dāng)，是胃壁中最厚的組成，而mdct中低密度帶也是三層結(jié)構(gòu) 屮最厚的部分，基于此推測mdct中的低密度帶應(yīng)與病理標(biāo)木小的黏膜下層及尚右肌層相對應(yīng)，內(nèi)側(cè)一半低密度帶代表黏膜卜-層,而外側(cè)一半低密度帶代表固有肌層，由此推出了對應(yīng)于第7版tnm分期的ct的分期標(biāo)準(zhǔn)：t 1 a :腫瘤處較附近正常黏膜増 厚或者増強，同時保留有完整的低密度帶；tib： <5 0 %厚度的低 密度帶被

9、破壞；t 2 : >5 0%厚度的低密度帶被破壞并可以區(qū)分出 鄰近外層的相對高密度帶；t 3 :無法區(qū)分增強的腫瘤病灶與鄰近 外層的相對高密度帶，但外周漿膜面光整，脂肪'可隙清晰；t4 a： 增片胃壁外緣*現(xiàn)不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高密度影，冶肪層密度增高 模糊并見條狀鉉密影；t彳b :冇鄰近器官受侵犯的表現(xiàn)，如癌腫與 鄰近組織器官z間的脂肪間隙已不存在，接觸而呈凹凸不平，對 應(yīng)結(jié)構(gòu)形態(tài)與蘿訥餐翅卿:匕標(biāo)涵f計宙酈辭率冊擄 7 7 % 8 2 %。由于mr i的缺陷如運動偽影、缺乏合適的口服對比劑、較長的檢查時間和較高的費用，限制了其在胃癌分期中的作用。隨 著近些年mr i快速成像序列技術(shù)

10、的應(yīng)用，及至可以提供和c t 和當(dāng)?shù)膱D像質(zhì)量，因此在技術(shù)上評估t分期是可行的。但莫評 估分期的敏感性及準(zhǔn)確率均低于ct （8 2暢5 % v s. 7 6暢7 %, 8 0 % v s .7 4暢4%）,加之對n分期和遠處轉(zhuǎn)移評估的限制，因此不適 合進算請t 13檢査患者如對c t造彩劑過敏者等時可用m r【來進行pet 中標(biāo)觸取值（standardized uptake value, suv）與訊葡 的大小及腫瘤侵犯的程度冇顯著和關(guān)，因此可通過suv的數(shù)值 大致對腫瘤t分期進行評估。但是山于其示蹤劑的濃聚水平主 要取決于細胞膜表達的葡萄糖轉(zhuǎn)運體1（ glucose transporter 1

11、, glut 1 ）的數(shù)量，而fj黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌以及 彌z的空間分辨率較低以及生理性攝取的存在均使其無法準(zhǔn)確進行胃癌的t分期。而pet / t是將pet和ct兩種影像學(xué)技術(shù) 相融合的先進影像學(xué)手段，2 0 11 nccn指南指出，在術(shù)前分 期方面，pet / t 6 8 %的粘確度高于ct的5 3%和pet的47的術(shù)后病理分期作比較后發(fā)現(xiàn)：mdct的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 檢出數(shù) 15'1|6 ±2暢4 ）明顯低于術(shù)后病理檢測出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)9暢1）,由于新版tnm分期以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)h進行分期, 因此導(dǎo)致淋巴結(jié)分期降低?？倆 u前的影像學(xué)檢測對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分ffllsk

12、fthrtk（ u i t ra sma i 1 s up e rp a r ama g ne t i c iron oxide, usp10）顆粒逐漸被關(guān)注，usp i 0可以被正常淋巴結(jié)中的網(wǎng)狀內(nèi)皮細 胞攝取吞噬，導(dǎo)致t 2弛豫時間縮短，使正常淋巴結(jié)在質(zhì)子密 度加權(quán)以及t2加權(quán)、梯度冋波mr i中呈低信號；而病理性淋巴結(jié)，iiisuv人于5 口區(qū)域淋巴結(jié)顯示濃聚時往往提示不可根治性切7 6暢7%,敏感性為9 1 %,特異性為3 5暢于增強ct,因此相應(yīng)的檢查結(jié)果可幫助臨床頁師判斷根治性切 飆勰fej關(guān)碣1矗j貞普備加及率不髙'檢查費用昂貴'（二）n分期的診斷否發(fā)ims,轉(zhuǎn)移

13、淋巴結(jié)，但pet分辨率較低，無法將原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū) 分開而適成區(qū)域淋巴結(jié)顯示不佳，同時對于原發(fā)灶為胃黏液腺fdg的攝取量也會和應(yīng)降低，從而造成降低了淋巴結(jié)評估的準(zhǔn) 確率。傳統(tǒng)的mr i主要也是通過淋巴縊準(zhǔn):滬來判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)mdct來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，然而ct在判斷丹癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 方而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究主要根據(jù)淋巴結(jié)的人小，形狀17長軸大于8 mm并有明顯増強（ct值8 0 hu）視為轉(zhuǎn)移，而ki m188 mm或者屮央?yún)^(qū)域壞死伴有明顯強化（3丁值8 5 iiu）的惻形 幽易結(jié)（長/軸vi暢5）或者聚集的淋巴結(jié)而不論其大小視 移。同樣應(yīng)用螺旋c t評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在不足：第一，部

14、 分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶相互融合而界限不清，降低了檢出率。第二，mdct尚無法確認正常大小卻存在微轉(zhuǎn)移的淋巴于其網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞被腫瘤細胞替代而不能攝取us p i 0,在mr i 上呈現(xiàn)相對窩信號，從而能史好地區(qū)分正當(dāng)淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴 結(jié)。有文獻報道其在淋巴結(jié)分期方而敏感性、特界性及準(zhǔn)確率2 1 唱2 h a n n e imsllideteclor ct i n i h e e t a 1u & ii o o o i gastric c 1 n c e r differenliitioa（三）m分期的診斷ct 一直作為胃癌想者檢出遠處轉(zhuǎn)移的主要方法，其對肝臟 轉(zhuǎn)移等的效能已經(jīng)得到普遍的認

15、可，最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)c t較 e u s、m r i及f dg唱e t對肝臟轉(zhuǎn)移的評估有著更高的蝕感 性mucosal c a n c e r( t1 a )2 )可達 1 0 0 %、9 2 暢 6 %、from submucosal involvement t1 b and t9 4暢8%,顯著高于傳統(tǒng)影像學(xué)手23 24 癌患者能在術(shù)前通過c t確診，其敏感性（28暢3 %）及特p八然呵不能令人滿意，k i m等發(fā)現(xiàn)只仆c t對腹膜轉(zhuǎn)移的評價效能則1 0暢6 %腹膜轉(zhuǎn)移的進展期內(nèi)（74%）和特異性（9 9異性（9 8暢9 %）均較低，iflf在未被發(fā)現(xiàn)或者術(shù)前只能診斷為可疑腹膜 轉(zhuǎn)移而在

16、術(shù)屮或者術(shù)后病理學(xué)檢查確診的腹膜轉(zhuǎn)移患者屮，腫 斕的大小履型聰分陽耐作詢俶測閑袞li；隨前喊癖的熠內(nèi)咯het分期2 4例臨床診斷為t 3和t4c的局部晚期畀爭占術(shù)前行腹腔鏡檢查 的増加,存在腹膜轉(zhuǎn)移的可能性越大。 斷性腹腔鏡檢查對胃癌遠處轉(zhuǎn)移的敏感度、待異度和準(zhǔn)確率分 別洛8 9胡丹律晳呼軌刪鶴隔繍繍的瞞飆 必要 的剖腹探査術(shù)。因此腹腔銳分期被認為是診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的 主要方法，推薦計劃行胃癌根治切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡韓國song等研究了發(fā)規(guī)1 5例（6 2暢5%）已有腹膜轉(zhuǎn)移。mu n t e 能尊水診分期檢測,（ 6 5及較長的住院入數(shù)尤其對存在腫瘤直徑較火、t分期較高及老年患者 歲）

17、，以避免不必要的剖腹探查而帶來的圍乎術(shù)期死亡率2 4 唱9三. 結(jié)論與展望總體來說，mdct在綜合評估胃癌tnm方面的優(yōu)勢而被作為胃癌術(shù)刪期鮒魏巴/結(jié)去，ife e et対朧期附的用前攝戦媲來判斷著不可替代的作用，mr i檢查則更多用于不適合行ct檢査的患者，p e t / t 2 幾需瞬ik鸞蹦伽灘籍囊瀏懷疑存在腹膜轉(zhuǎn)移的患者行腹腔鏡檢查，同時冇待進一步提高常創(chuàng)詡礙x舉祭達至憐仕要通過臟呱酬零舔物黜呱多用于常7移淋巴結(jié)屮影像學(xué)技花及資紹潛 擇更合理嗾航諭葩r " j 2 一參考文獻齡蠹打湃騁科'志,j21»0 2 , 1 5 : 9 9 唱 0 2 .務(wù)¥

18、;卿醐周淋臟締短辭紐述 （血m物m鬧以外淋圧結(jié)煎能魁尅朵0 10, 3 0 ： 唱 0 王倍，房津輝，張麗麗，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的臨3床分析j / d 中華臨床醫(yī)師朵志：電子版.2 0 1 1, 1 2 : 3 6 5 3卩卜5t s u z u k i t, okada h, k a w & h a r a y, e t al.u 5 e f u n e s s and problems o6kim g h. park d o y, k i d a m, e t 3 i. accuracy o f high 瞄 rcqucncy c a t ht e r期閒不能令人滿意

19、:心on近年來涎隨卷分不彩像學(xué)的發(fā)展譏超微 e i(i o $ c o p i c t r e a i oe 11 of early gastric t a i c e r j g m t r o e n i e i ii e p a r l2 0 1 0, 2 5 : 506 唱 1 17okada k, f u j i $ a k i j , k & s u g a a, e t al. endoscopic ultrasonography im i uab i e f o r identifying eir1r n s i r i c cancers meeting e x p

20、i nd e d d i c 8t i o n criteria f o r endoscopic submucosal d i s s e c t i o n. s u r g e n d o s c» 2 0 1 1 » 2 5 : 8 4 1 唱 4 8 .> vo i 7, no 1 0radiology. 2 0 1 q, 2 5 5 ： 8 0 5 和 498operative staging. abdom imaging, 2 0 0 5 , 3 0 : 465唱7?.k i m ay, k im hj,ha hk.gastric cancer by m

21、ullidelector row ct： p rj cg c and tn 坡 staging o n multidetectorluow computed tomographyh8furukawa l m i y a hir a t o h a. e t al. diagnosis of t h e i i v a $ i o n de2 011, 5 8 : 8 3 8 唱 41.20 kw e e rm, kw e e tc.1m&ging in assessing lymph node ststus in gaccof pstri6incer usingmdct vith vi

22、rtual gastroscopy： coapirisonwiti廣o n a o . ,. a'1slriccancer.2oo8. 11： 1940$ 11 si n g v i t h endoscopic u i t ra s o u ni ajrajrodgmfl,?qll.l297：r2867 卩昌 75.21 tokuhara t. tanigava n, matsuki m. et al .eyalugtionoflymp11mi k i ft o f i j i 68 r a l t 3 k i g u c b i s. e i al. p r e o p e r a

23、 i i i e t t t i ting of( n 0 ji r i c cancer by jiltiftectorow c omp 11 e i 1 onio g r 2 p h y .surgery, 2*1】lil #<? :2% ? ? .17194: 10 6 5 唱12k i m j wr s h i n ss h e o sh, e t al. diagnostic performance o f 6 4 le t2 da燈妝ml曾l仙仰襄i f忡呼用"i el曲hn i,汕洲1 according i o ? i h e i i t i on of a j

24、 cc caster staging sama 】 er rgdiol, 2 0 1 2, 2 2 : 654 卩昌 62.2:t滋嵌7姑翳*時加和"軟眉唸7轉(zhuǎn)3揚:蘇2世罄曾估手段的研究及遠気開1華胃腸外科,2 013a n z i d e i napoli a, z a c c 8 g n t f.tt zl. diagnostic performince o f 23wang zt chen j q. imagingi n assessing hepatic and peritoneal me t a1415172s i a ®mdct ia i i5 | mr i

25、v i t h biioi sequences i n the t $ t a;ing滬射的uma川規(guī)皈川仏嚇辭腫wmilm叫m頃用ir和° histopathologic results. r id i o i o g y, 2 0 c 7 , ! 4 2 ： 4 ? 2 s 2 24s h i ma d a h, 0 k a z um i s, k o v 3 m 3 m, e t al japanese gastric cancer a$ o c ? 11 i o n task force f o r research promo ti on： cl i ni < 11

26、utility ofl£ 用 if d1s e s o f gastric cancer：oil,j a e d1 s t r i c cancerkim sj, kim hh. kim 丫卜161640 lector r o w cta systematic review bhcg&slroenterol,2gan t o k8g8ku ry oho, 2 0 0 2 , 2 9 : 2 2 s7 ig2 9 qrel a 1. p evr i t o n e a i metastasis： d e t e c t i oo r o xy g i u c os e posi

27、tron emission lomo&riphy in g i s t r i c cancer. 25 song k y, k i m j j t k i m sn, e t al. s t 8 e i n g laparoscopy f o r advance 2a a 2 itihu r il kim sil. kim w. e t a i. the e f f i c a c y o f p r e o p e r a t i v e pet / t f 0p r ei i c t i 01 oi cur ili i i n n r g e r y f < r locally limiti gastric one i nold j surg oncol, 2010, 11： 86 .2