推進分級診療實施方案

1、推進分級診療實施方案為切實整合縣域醫(yī)療資源，促進醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建合理有 序的分級診療制度，根據(jù)*精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)制定分級診 療實施方案。一、主要目標通過建立住院逐級轉(zhuǎn)診制度，深化醫(yī)保支付方式改革，進一 步落實分級診療工作，引導參保群眾根據(jù)病情需要理性選擇就醫(yī), 充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用，合理拉開基層醫(yī) 療機構(gòu)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院間報銷水平差距，增強在基層看病 就醫(yī)的吸引力，提升醫(yī)?；鸸芾硭胶褪褂眯?。引導醫(yī)聯(lián)體 內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。二、轉(zhuǎn)診范圍參保居民和職工在縣內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)（除糖尿病、 高血壓慢性病外），確需轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)院就醫(yī)的，需

2、按程序辦理轉(zhuǎn) 診備案手續(xù)。三、轉(zhuǎn)診方式（一）縣內(nèi)慢性病轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民因慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┳≡?，原則上在 轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)共體就診，如因并發(fā)癥需轉(zhuǎn)往縣級及以上醫(yī)院的， 需鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見。（二）縣外市內(nèi)轉(zhuǎn)診參保人員在縣域內(nèi)診治，因不能確診、醫(yī)療技術(shù)條件限制、 治療效果不佳等原因需轉(zhuǎn)入縣外市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的，由縣內(nèi)三家縣 直醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，即可享受轉(zhuǎn)診醫(yī)療保障待遇。對嚴重威脅 生命安全的危急重癥患者，憑就診醫(yī)院提供的急診重癥疾病診斷 證明書可按轉(zhuǎn)診政策享受醫(yī)療保障待遇。（三）省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診1. 市外省內(nèi)就醫(yī)。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)省級定點醫(yī)療機構(gòu) 住院的，憑下一級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證

3、明或因病情危重由就診醫(yī)院開具 的急診重癥診斷證明，享受轉(zhuǎn)診醫(yī)療保障待遇。2. 跨省異地就醫(yī)。因外出務工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī) 療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療 費用，在辦理異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)或報銷時需分別提供務工（居住 證明）或轉(zhuǎn)診證明。3. 其他情形。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費 用原則上不予支付（急危重患者搶救除外）。因危急重癥搶救未 及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應當在入院 治療3個工作日內(nèi)報統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案, 其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，按相應的政策報銷。四、醫(yī)保支付政策對醫(yī)共體成員單位間的雙向轉(zhuǎn)診，可簡化轉(zhuǎn)診

4、和報銷手續(xù), 雙向轉(zhuǎn)診起付線可連續(xù)計算。1. 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院向縣直醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人，起付線累 計計算。2. 由縣直醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的病人，24小時 內(nèi)可以算作前次住院的延續(xù)治療，減免下級醫(yī)院住院起付線。3. 未按照分級診療制度，不符合轉(zhuǎn)診要求直接到縣外市內(nèi)三 級醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付比例下降10個百分點，縣外 市內(nèi)二級醫(yī)院下降5個百分點。4. 未按照分級診療制度，不符合轉(zhuǎn)診要求或因長期在外地居 住、外出務工等原因直接到市外省級醫(yī)院住院未提供相關(guān)證明資 料的（危急重癥患者搶救除外），在醫(yī)保報銷政策支付比例的基 礎(chǔ)上居民下降15個百分點，職工下降10個百分點。5. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居

5、民因慢性病并發(fā)癥需轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院的，需鄉(xiāng)鎮(zhèn) 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，未按程序辦理轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；?支付比例下降5個百分點。五、特殊情形處理1. 納入全縣統(tǒng)籌管理的1-6級傷殘軍人、離休干部不納入轉(zhuǎn) 診人群的范疇。2. 貧困人口在縣域內(nèi)診治不需要辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，確需轉(zhuǎn) 往上級醫(yī)療機構(gòu)的，按程序辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。3. 單病種（含平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、職工生育）、終末期腎病透析 治療、精神病、眼科病人在?？漆t(yī)院治療的，視同辦理轉(zhuǎn)診備案 手續(xù)。4. 106種按病種付費病種、農(nóng)村貧困人口 27個病種大病專 項救治，執(zhí)行定點醫(yī)院救治政策，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定實行單病種定 額包干結(jié)算，視同辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。5. 市內(nèi)

6、一級醫(yī)療機構(gòu)不納入轉(zhuǎn)診備案范圍。六、職責分工縣衛(wèi)生健康局加強基層醫(yī)療衛(wèi)生單位能力建設(shè)，落實分級診 療制度，加強對醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)務人員行為監(jiān)管，負責督查指 導各醫(yī)療單位做好逐級轉(zhuǎn)診工作，確保逐級轉(zhuǎn)診流程落實?？h醫(yī) 療保障局負責參保群眾住院轉(zhuǎn)診的組織實施、管理督查和考核獎 懲工作，認真制定服務協(xié)議，細化協(xié)議內(nèi)容，加強協(xié)議管理?？h 財政部門要進一步加強醫(yī)保基金預決算管理，強化預算約束機制, 確保醫(yī)?；鸢踩行н\行。各相關(guān)部門要協(xié)同配合，運用綜合 手段，發(fā)揮醫(yī)療行政管理和醫(yī)療保障制約調(diào)控合力，確保分級診 療取得實效。七、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要堅持以人民為中 心的工作理念，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”改革，優(yōu)化資源布局，合理配 置資源，引導患者有序就醫(yī)，支持分級診療，依靠醫(yī)保的杠桿作 用支持醫(yī)保支付方式改革，促進基層衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展。（二）加大政策宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和各醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強宣傳， 提高轉(zhuǎn)診政策知曉率，要以村（社區(qū)、居委會）為單位，將住院 轉(zhuǎn)診政策通過村村響、微信、宣傳單等多種方式進行宣傳，做到 村不漏戶，戶不漏人。各級定點醫(yī)療機構(gòu)收治參保患者時，對需 要轉(zhuǎn)診的對象，應耐心細致的告知按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手