補腎活血方聯(lián)合人工周期在宮腔粘連術后的應用效果

1、    補腎活血方聯(lián)合人工周期在宮腔粘連術后的應用效果    徐穎邱劍萍摘要：目的  評價補腎活血方聯(lián)合人工周期治療行宮腔粘連分離術患者的臨床療效。方法  選擇2016年3月2019年12月在南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院進行宮腔粘連手術的患者62例，隨機分為實驗組和對照組，各31例，對照組給予戊酸雌二醇、地屈孕酮周期治療;實驗組在對照組基礎上加用補腎活血方治療。比較兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化、月經(jīng)和宮腔粘連評分情況、妊娠率、活產(chǎn)率等。結(jié)果  治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚，且實驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p0.05

2、）;實驗組中度、重度粘連患者月經(jīng)改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）;實驗組妊娠率、活產(chǎn)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p關鍵詞：宮腔粘連;宮腔粘連分離術;補腎活血方;人工周期：r713                                   ：a                     &#

3、160;           doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.053：1006-1959（2020）18-0159-03application effect of bushen huoxue prescription combinedwith artificial cycle after intrauterine adhesionxu ying，qiu jian-ping（department of obstetrics and gynecology，suzhou hospital，nanjing me

4、dical university，suzhou215000，jiangsu，china）abstract：objective  to evaluate the clinical efficacy of bushen huoxue prescription combined with artificial cycles in the treatment of patients undergoing intrauterine adhesion separation.methods  62 patients who underwent intrauterine adhesion

5、surgery in suzhou hospital of nanjing medical university from march 2016 to december 2019 were randomly divided into experimental group and control group， each with 31 cases. the control group was given estradiol valerate， dydrogesterone cycle treatment; the experimental group was treated with bushe

6、n huoxue prescription on the basis of the control group. the changes of endometrial thickness， menstrual and intrauterine adhesion scores， pregnancy rate， live birth rate， etc. were compared between the two groups before and after treatment.results  after treatment， the endometrial thickness of

7、 the two groups was thicker than before treatment， and the experimental group was larger than the control group， the difference was statistically significant （p0.05）; the experimental group had better menstrual improvement effects in patients with moderate and severe adhesions than the control group

8、，the difference was statistically significant （pkey words：intrauterine adhesion;intrauterine adhesion separation;bushen huoxue prescription; artificial cycle宮腔粘連（intrauterine adhesions，iua）又稱阿謝曼綜合征 （ asherman syndrome），多繼發(fā)于宮腔的創(chuàng)傷性手術操作和宮腔感染，臨床上表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量過少、周期性痙攣性下腹痛、繼發(fā)性不孕等1，是婦科常見的宮腔疾病，并且嚴重影響生育功能，在我國的發(fā)病

9、率逐年增長。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection adhesions，tcra）是治療iua的主要方法，可有效治療iua，但術后易發(fā)生粘連復發(fā)2。因此如何改善宮腔粘連患者的預后成為臨床上關注的熱點問題，中醫(yī)學認為，宮腔粘連屬本虛標實之證，腎精不足為虛，血瘀凝滯為實，應施以補腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀3。本研究立足于此，對我院62例患者展開研究，旨在觀察中藥補腎活血方聯(lián)合雌孕激素人工周期治療宮腔粘連分離術后的效果，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料  選擇2016年3月2019年12月于南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院進行宮腔粘連手術的患者62例，均為未絕經(jīng)女性，按

10、照隨機數(shù)字表法分成實驗組和對照組，各31例。實驗組年齡2339歲，平均年齡（31.19±4.20）歲;月經(jīng)過少21例，閉經(jīng)10例;宮腔粘連輕度10例，中度6例，重度15例。對照組年齡2240歲，平均年齡（30.55±4.84）歲;月經(jīng)過少22例，閉經(jīng)9例;宮腔粘連輕度10例，中度8例，重度13例。兩組年齡、月經(jīng)情況及宮腔粘連程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），具有可比性。1.2診斷標準1.2.1西醫(yī)診斷標準  參照婦科內(nèi)鏡學（2001版）、婦產(chǎn)科學（9版）：有人工流產(chǎn)刮宮或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮史，或流產(chǎn)后感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜結(jié)核感染及各種宮腔手術

11、所致感染史;臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等;彩超檢查：子宮內(nèi)膜25 mm，內(nèi)膜線不連續(xù);宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。宮腔粘連分類及評分標準：參照2015年宮腔粘連臨床診療中國專家共識4：輕度粘連： 08分;中度粘連：918分;重度粘連：1928分。1.2.2中醫(yī)辨證標準  參照中藥新藥臨床研究指導原則（2002年版）、中醫(yī)婦科學（10版）。腎虛血瘀證：主癥：經(jīng)量明顯少于既往，經(jīng)期不足2 d，甚或點滴即凈，經(jīng)色紫暗，有血塊，甚或月經(jīng)停閉不行。次癥：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，夜尿頻多，口干不欲飲等。舌脈：舌質(zhì)淡暗或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具備以上主癥

12、及至少2項次癥，結(jié)合舌脈，即可診斷。1.3納入及排除標準  納入標準：符合上述診斷標準;年齡2040歲;進入本研究前3個月內(nèi)未進行同類中藥或激素治療。排除標準：合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者;生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形者，生殖系統(tǒng)結(jié)核者;對研究藥物過敏者;治療過程中依從性差者。1.4方法  對照組：tcra術后第2天開始服用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字j20171038，規(guī)格：1 mg/片）2 mg，2次/d，連續(xù)服用21 d，服用戊酸雌二醇后第12天起加服地屈孕酮（荷蘭abbott biologicals b.v.，進口藥品注冊證號h

13、20170221，規(guī)格：10 mg/片）10 mg，2次/d，連續(xù)服用10 d。有月經(jīng)者于出血第5天起服用下一周期，無月經(jīng)者停藥7 d后開始服用下一周期。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。實驗組：tcra術后第2天在對照組基礎上開始服用補腎活血中藥，處方：菟絲子10 g，杜仲10 g，枸杞10 g，山萸肉6 g，當歸10 g，山藥10 g，茯苓10 g，川芎6 g，熟地10 g，丹參10 g，赤芍10 g，陳皮6 g。1劑/d，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。1.5觀察指標  觀察兩組患者治療前及治療后子宮內(nèi)膜厚度變化、月經(jīng)改善情況、宮腔粘連評分情況及妊娠率、活產(chǎn)率。在宮腔鏡檢查前一個月經(jīng)周期第2128天

14、，運用陰道彩超檢測子宮內(nèi)膜厚度;在用藥3個月經(jīng)周期的黃體期（c2128天）用陰道彩超檢測子宮內(nèi)膜厚度，并記錄月經(jīng)經(jīng)量的變化。術后第1個月，月經(jīng)干凈后37 d內(nèi)行宮腔鏡檢查，并進行宮腔粘連評分，宮腔形態(tài)恢復正常者無需再次檢查;宮腔粘連者予tcra后次月再次檢查，僅統(tǒng)計患者最后一次宮腔鏡檢查結(jié)果，并進行宮腔粘連評分。1.6療效評定標準  月經(jīng)改善情況參照中藥新藥臨床研究指導原則（2002年版）制定：經(jīng)量同既往月經(jīng)量為治愈;經(jīng)量>1/2 既往月經(jīng)量為顯效;經(jīng)量>1/3既往月經(jīng)量1.7統(tǒng)計學方法  所有數(shù)據(jù)均采用ibm spss statistics 25.0統(tǒng)計軟件處

15、理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。p<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組子宮內(nèi)膜厚度比較  治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）;治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚，且實驗組大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（p<0.05），見表1。2.2兩組月經(jīng)改善情況比較  治療后，兩組輕度宮腔粘連患者月經(jīng)改善情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）;實驗組中度、重度粘連患者月經(jīng)改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），見表2。2.3兩組宮腔粘連評

16、分比較  治療后，兩組宮腔粘連評分均較治療前降低，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），見表3。2.4兩組妊娠、活產(chǎn)情況比較  實驗組患者妊娠率、活產(chǎn)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），見表4。3討論子宮內(nèi)膜基底層受損是發(fā)生iua的主要原因，因此如何促進子宮內(nèi)膜的修復是治療iua的關鍵5。西醫(yī)治療iua主要采用tcra手術治療，同時使用雌孕激素序貫療法，可以有效地促進受損的子宮內(nèi)膜上皮細胞的生長，同時孕激素通過影響宮頸細胞的分泌功能，使宮腔黏液性狀更加黏稠，阻擋細菌的侵襲，防止宮內(nèi)感染，從而預防iua的形成6。然而西醫(yī)治療方法未能從

17、根源上改善機體的運作規(guī)律，部分患者需多次手術，并且大劑量激素的使用會增加藥物副反應，患者不易接受，因此本研究考慮選擇更優(yōu)化的治療方式在使用人工周期治療方案的同時加用中藥治療，以適當減少雌激素用量及使用周期。此外，中醫(yī)善于辨證論治，能夠個體化治療，具有獨特的優(yōu)勢。根據(jù)宮腔粘連的癥狀，可將其歸屬于祖國醫(yī)學的“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“斷緒”“無子”等范疇。中醫(yī)學認為，宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)時金刃傷及胞宮胞脈，腎精虧損，沖任氣血不足，遇邪氣入侵，與血搏結(jié)，形成瘀血，阻滯胞宮，導致氣血運行不暢7，證屬本虛標實，腎精不足為虛，血瘀凝滯為實，治療原則為補腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀3。本研究選用補腎活血方中菟絲子、杜仲補益

18、腎氣，當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，共為君藥，熟地黃、山萸肉、枸杞滋養(yǎng)肝腎，益精填髓，丹參、赤芍、川芎活血祛瘀，共為臣藥，山藥、茯苓健脾和中，陳皮行氣化滯。全方對癥施治，調(diào)補肝腎同時祛瘀生新，精血化生，以滋養(yǎng)內(nèi)膜，同時健脾理氣，防止補益過甚滋膩礙胃?，F(xiàn)代研究證實，補腎中藥通過多靶點、多方面發(fā)揮作用：促進子宮等內(nèi)生殖器的血液循環(huán)，使血供得以增加;增加子宮內(nèi)膜雌孕激素的受體數(shù)量、提高雌激素受體的親和力，從而促進子宮內(nèi)膜的增殖;具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，可改善體內(nèi)的低雌激素環(huán)境8。子宮內(nèi)膜纖維化是宮腔粘連的病理學本質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥能夠通過抑制組織中tgf-1、-sma、collagen、collag

19、en等細胞因子的表達，調(diào)控tgf-1/erk、tgf-1/smads、nf-kb信號通路，發(fā)揮抗纖維化作用，從而預防iua的復發(fā)9，10;同時，活血化瘀中藥可擴張周圍小血管，降低血流阻力，改善宮腔內(nèi)血流動力學，從而提高子宮內(nèi)的血供11;還可增強吞噬細胞的吞噬功能，清除纖維蛋白，修復間質(zhì)細胞，得以松解結(jié)締組織，從而改善粘連情況12。目前關于中西醫(yī)結(jié)合治療iua的臨床報道日益增多，均有顯著成效，陳建鳳6應用雌孕激素聯(lián)合補腎祛瘀法治療中重度宮腔粘連術后患者，結(jié)果表明有較好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，實驗組月經(jīng)改善情況、宮腔粘連評分、生殖預后等各方面均優(yōu)于對照組，但還需要更大的樣本量以支持本研究的結(jié)論

20、。綜上所述，宮腔粘連分離術后采用補腎活血之法結(jié)合雌孕激素人工周期治療可以修復子宮內(nèi)膜，預防宮腔粘連術后復發(fā)，改善生殖預后等，并且療效優(yōu)于單純西藥治療，具有獨特的優(yōu)勢和良好的前景，此法可為治療宮腔粘連患者提供一條新的臨床思路。參考文獻：1guo j，li t，liu y h，et al.a prospective，randomized，controlled trial comparing two doses of oestrogen therapy after hysteroscopic adhesiolysis to prevent intrauterine adhesion recurrencej.reproductive biomedicine online，2017：s1472648317303486.2liu az，zhao hg，gao y，et al.effectiveness of estrogen treatment before transcervical resection of adhesions on moderate and severe uterine adhesion patie