HL7系統(tǒng)集成下的醫(yī)療信息論文

1、17 的發(fā)展與應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生信息化是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)目前比 較關(guān)注的話題， 其核心是規(guī)范醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)格式， 使醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)能 夠進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和信息共享。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)研究工作起步較晚， 目前完全遵循 7 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療信息系統(tǒng)集成的醫(yī)院、 制造商為數(shù)不多 7。醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享， 嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療信息化的發(fā)展。因此引入 7 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)作為國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)解決醫(yī) 療信息化建設(shè)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通意義重大。2 基于 7 的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)集成國(guó)內(nèi)在基于 7 標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生 信息系統(tǒng)集成方面有了初步的實(shí)踐。文獻(xiàn) 8介紹了北京世紀(jì)壇醫(yī)院

2、在持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算的改造 中利用 7 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保部門的信息交換。文獻(xiàn) 9談到國(guó)內(nèi)外檢查儀器的生產(chǎn)廠商通過(guò) 7 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范儀器 通訊接口來(lái)解決各種檢驗(yàn)儀器接口的重用性問(wèn)題， 并保證數(shù)據(jù)交換的 準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)10提到在不更改現(xiàn)有系統(tǒng)的前提之下，通過(guò)外掛中間件 模式 7中間件、 7引擎解決醫(yī)院信息系統(tǒng)異構(gòu)的問(wèn)題?；?7標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)整合， 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)內(nèi)部及系統(tǒng) 之間數(shù)據(jù)交換和信息共享， 主要體現(xiàn)在系統(tǒng)間集成應(yīng)用上， 涉及的關(guān) 鍵技術(shù)有 7 的本地化和基于 7 的醫(yī)療信息系統(tǒng)集成方式。217 本地化 7本地化是當(dāng)前醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)的研究熱點(diǎn)。7 是美國(guó)開(kāi)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，與我國(guó)的文化、醫(yī)療模

3、式存在一定差異。 例如，美國(guó)人姓名有前綴、后綴等多種成分，在 7 協(xié)議中用字段 將姓和名分開(kāi)來(lái)存，而我國(guó)一般不會(huì)將姓和名分開(kāi)。7協(xié)議中給每位病人設(shè)定賬號(hào)，而中國(guó)則有公費(fèi)、自費(fèi)、醫(yī)保等 多種類型。因此，國(guó)內(nèi)在引入 7進(jìn)行醫(yī)療信息集成時(shí)， 不能完全照搬 7 標(biāo)準(zhǔn) 文件 1112。7 協(xié)議中規(guī)定，消息是信息傳遞的最小單位， 由段、字段、組件、 分隔符等元素組成。一條消息由多個(gè)段組成， 而一個(gè)段由多個(gè)具有邏輯關(guān)系的字段組 成，多種元素又構(gòu)成了字段 13。消息機(jī)制是實(shí)現(xiàn)消息傳輸、 數(shù)據(jù)交換的關(guān)鍵技術(shù)， 其主要功能是 將應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過(guò)機(jī)制轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的 7 消息，然后按照機(jī)制規(guī)定 的傳輸協(xié)議將 7消息發(fā)

4、送至接收系統(tǒng)， 接收方對(duì)傳來(lái)的 7消息進(jìn)行驗(yàn) 證、解析，再轉(zhuǎn)化為應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。7本地化就是要實(shí)現(xiàn)消息機(jī)制的本地化，它不需要在技術(shù)層面上 進(jìn)行改造，主要是對(duì)消息內(nèi)容定義和編碼。臺(tái)灣地區(qū)大都通過(guò)單個(gè)消息來(lái)定義某一個(gè)接口， 實(shí)現(xiàn) 7 的本地化 他們?cè)谶M(jìn)行轉(zhuǎn)診系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)， 考慮到 7 中規(guī)定姓名字段與本地區(qū) 命名存在差異，按照 7 的要求，將姓名分開(kāi)處理 14。這種方式依靠幾個(gè)大型廠商和幾家大型醫(yī)院就可以定下某個(gè)接 口標(biāo)準(zhǔn)，在某些方面得到快速應(yīng)用。日本己經(jīng)建立起了本地化的 7 標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱 15。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院基于 7 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)改造， 不是對(duì)現(xiàn)有系 統(tǒng)進(jìn)行大改造，而是設(shè)計(jì) 7 網(wǎng)關(guān)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)

5、間的數(shù)據(jù)交換和共享 16。然而，國(guó)內(nèi)醫(yī)療軟件廠商眾多，醫(yī)療信息系統(tǒng)復(fù)雜，如果僅依靠 某幾個(gè)消息來(lái)定義接口，要編寫大量、繁雜的轉(zhuǎn)換程序，工作量非常 大，所以這種方法可行但并不實(shí)用。目前我國(guó)將 7 改造成符合我國(guó)國(guó)情的 7本地化標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 庫(kù)開(kāi)發(fā)研制 7 消息構(gòu)造器解析器。消息構(gòu)造器是參照 7 標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)， 從一條 7 消息中抽取出有 用的信息放到 7 本地化標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，最后完成 7消息和 7 本地化消息的轉(zhuǎn) 化。這個(gè)過(guò)程的逆向?qū)崿F(xiàn)過(guò)程，就是消息解析器的工作過(guò)程。采用 7 本地化標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的方法，編寫工作量減小，轉(zhuǎn)換效率高，實(shí)現(xiàn)了基于國(guó)內(nèi)的 7 標(biāo)準(zhǔn)，給我國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成提供了標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)格 式。

6、2 2 基于 7 的醫(yī)療信息系統(tǒng)集成目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成大 都依靠系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商提供標(biāo)準(zhǔn)接口， 或直接讀取對(duì)方數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)， 部 分采用共用數(shù)據(jù)庫(kù)的方法。這些方法的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)起來(lái)簡(jiǎn)單、成本低，缺點(diǎn)是通用性、擴(kuò)展 性、安全性等方面存在不足。如果多個(gè)應(yīng)用程序同時(shí)讀寫數(shù)據(jù)庫(kù)， 難以保證系統(tǒng)的正確性， 甚 至可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果 17。 以上集成方法很難滿足多樣化的醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用和頻繁的信息交 換需求。7提供標(biāo)準(zhǔn)的接口，可以簡(jiǎn)化應(yīng)用程序集成接口開(kāi)發(fā)的復(fù)雜度和 工作量，大大改善系統(tǒng)的安全性和擴(kuò)展性。引入7進(jìn)行醫(yī)療信息系統(tǒng)集成，可以采用 7R和72種方式18 19。2. 2. 17R方式這種方式是指現(xiàn)階段在

7、設(shè)計(jì)或改造醫(yī)療信息系統(tǒng) 時(shí)，充分考慮系統(tǒng)未來(lái)發(fā)展的需要， 完全按照 7 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)應(yīng)用系統(tǒng)的 體系架構(gòu)、數(shù)據(jù)對(duì)象、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。因此，系統(tǒng)的各應(yīng)用終端都可以接收和處理 7消息，可以直接或 通過(guò)中間件與相關(guān)軟件進(jìn)行信息交換， 在理論上可以達(dá)到系統(tǒng)和系統(tǒng) 之間的實(shí)時(shí)交互， 可以相互主動(dòng)地在需要的時(shí)候獲取對(duì)方可以提供的 數(shù)據(jù)信息 20。當(dāng)然，這種方式屬于理想的方式，適合在廠商開(kāi)發(fā)新系統(tǒng)時(shí)，進(jìn) 行前瞻性的設(shè)計(jì)，有利于在多系統(tǒng)應(yīng)用環(huán)境中的應(yīng)用整合。7R的工作原理21如圖2所示。R發(fā)送接收模塊支持采用通訊協(xié)議， 通過(guò)或3網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，負(fù) 責(zé)7消息的發(fā)送和接受 ;7 R 7資源模塊支持各種實(shí)際應(yīng)用的 7醫(yī)療信 息

8、事件，如檢查醫(yī)囑、轉(zhuǎn)診、住院、出院等 ;7 應(yīng)用接口模塊提供符 合 7 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用接口，實(shí)現(xiàn)向其他醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)發(fā)送數(shù)據(jù)。采用7R方式整合醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從技術(shù)上看很好實(shí)現(xiàn)，但 應(yīng)用起來(lái)難度不小。首先，7 中有不少內(nèi)容與中國(guó)國(guó)情不符或有偏差，具體應(yīng)用之前 需要進(jìn)行本土化 ; 其次，以這種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成花費(fèi)大、 時(shí)間長(zhǎng)、不能很快投入使用 ; 最后，國(guó)內(nèi)已經(jīng)形成自己的系統(tǒng)，短時(shí) 間內(nèi)不可能推翻重新設(shè)計(jì)。2 227 方式這種方式是對(duì)現(xiàn)有的應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行集成，通過(guò)提 供外掛程序 7 引擎、 7中間件等負(fù)責(zé)編碼或者解析 7信息，使應(yīng)用程 序之間能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換。7是一組支持 7通訊的過(guò)程調(diào)用函數(shù)或

9、控件，應(yīng)用系統(tǒng)按照 7 接 口引擎的約定提供參數(shù)，模塊之間的通訊則由 7 接口引擎完成。這種方式是將整個(gè)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的信息交換劃分為本系統(tǒng)內(nèi)和 各系統(tǒng)間兩類分別處理。7 并不干擾系統(tǒng)自身各部分正常工作，不會(huì)參與內(nèi)部信息交換過(guò) 程，也就不會(huì)對(duì)內(nèi)部信息處理增加負(fù)擔(dān)， 因此無(wú)須對(duì)既有程序代碼作 任何改動(dòng) 22。只有當(dāng)系統(tǒng)與外界發(fā)生信息交換時(shí)才進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換， 充當(dāng)翻 譯角色，在內(nèi)外部醫(yī)療信息交換中構(gòu)建了一座橋梁。基于 7 應(yīng)用系統(tǒng)集成主要有兩種實(shí)現(xiàn)方法 23見(jiàn)圖 3。 一種是采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通訊方式以實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)的對(duì)接 ; 另一種是采 用 7 服務(wù)器的方法， 形成居于 7 接口的中心數(shù)據(jù)庫(kù)， 這樣可以減

10、少接 口數(shù)量，提高系統(tǒng)可靠性。從原理上講，這 2種方法都是在原有系統(tǒng)中增加一個(gè) 7 中間件， 醫(yī)療系統(tǒng)通過(guò)中間件與其他系統(tǒng)或 7服務(wù)器進(jìn)行 7 消息交換。采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方法適合系統(tǒng)較少時(shí)使用。若系統(tǒng)增加時(shí)，所需的接口也將成倍提高， 集成復(fù)雜度相應(yīng)增加， 導(dǎo)致成本過(guò)高。因此，可以采用 7 服務(wù)器的方法解決系統(tǒng)復(fù)雜度的問(wèn)題。7 服務(wù)器作為系統(tǒng)集成的中心結(jié)點(diǎn)，與多個(gè)子系統(tǒng)互連，大大減 少多個(gè)系統(tǒng)互連的接口數(shù)量， 但是 7 服務(wù)器本身的復(fù)雜度決定了這種 方式只有在十分復(fù)雜、異構(gòu)模塊眾多的情況下才使用。國(guó)內(nèi)對(duì)基于 7 的醫(yī)療信息整合進(jìn)行了一些實(shí)踐。1996 年北京大學(xué)人民醫(yī)院建成了國(guó)內(nèi)第一個(gè)大型的醫(yī)院信息

11、系統(tǒng)，醫(yī)院在進(jìn)行和R集成時(shí)，采用了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通信方式，在端使用太平 洋醫(yī)信公司的7引擎，在R端使用公司7引擎實(shí)現(xiàn)和R系統(tǒng)的互連 24。上海電力醫(yī)院信息平臺(tái)項(xiàng)目于 2011年 11 月上線。該項(xiàng)目采用了 724 標(biāo)準(zhǔn)，以 7 方式將上海電力醫(yī)院原有業(yè)務(wù)系 統(tǒng)進(jìn)行了基于 7 標(biāo)準(zhǔn)的改造， 通過(guò) 7 引擎的處理使非標(biāo)準(zhǔn)的消息變成 符合 7 標(biāo)準(zhǔn)的消息，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間基于 7 的信息交 換 25。采用方式實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)集成，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單，投入周期小，成本花費(fèi)少， 而且能夠很快發(fā)揮作用。雖然系統(tǒng)內(nèi)的各應(yīng)用模塊終端并不具有處理 7 消息的能力，無(wú)法 實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理， 以及應(yīng)用終端的查詢請(qǐng)

12、求等功但就目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療狀況來(lái)看， 此方式完全可以滿足國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng) 集成的需要，是一種簡(jiǎn)單有效的方法。37 在國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用趨勢(shì) 3 17 版本的選擇系統(tǒng)間互 聯(lián)互通主要分為功能語(yǔ)法互聯(lián)互通性和語(yǔ)義互聯(lián)互通性。文獻(xiàn)26指出，功能互聯(lián)互通性是指兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)間通過(guò)設(shè) 定功能和定義報(bào)文結(jié)構(gòu)進(jìn)行信息交換的能力 ; 語(yǔ)義互聯(lián)互通性指兩個(gè) 或多個(gè)系統(tǒng)共享的信息能夠按原有定義被理解的能力， 是信息共享的 前提條件，涉及數(shù)據(jù)的整合、概念、術(shù)語(yǔ)、域模型和數(shù)據(jù)模型以及信 息框架的一致性問(wèn)題，確定信息的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。在 72協(xié)議中，消息的編碼方式復(fù)雜繁瑣，不易閱讀 ; 協(xié)議采用 自然語(yǔ)言去描述觸發(fā)事件， 缺乏

13、明確的方法指導(dǎo)， 而且數(shù)據(jù)域?qū)е孪?息重定義和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)關(guān)系不明確， 在實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義互聯(lián)互通上面臨很大困 難。7提供一個(gè)基于的文檔架構(gòu)，統(tǒng)一遵循R模型。一個(gè)文檔由元素封裝， 包含文檔頭和文檔體兩部分， 文檔中定義 部分的是人讀部分，則是機(jī)讀部分，更為符合醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知。文檔的詞匯集可以包含醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等語(yǔ)義標(biāo)準(zhǔn)， 從而實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義上良 好的互通性 27。在進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)集成時(shí)， 美國(guó)選擇兩種體系標(biāo)準(zhǔn)混合使用， 因?yàn)?72已經(jīng)在美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中廣泛運(yùn)用 28，如果推倒后再重新 按照的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)施成本太高。7在國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛，所以區(qū)域衛(wèi)生的健康檔案、電子病歷標(biāo) 準(zhǔn)、醫(yī)療信息系統(tǒng)中的化驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告等需要大量文檔交互

14、的系統(tǒng)， 可 以完全使用。3. 2基于7集成方式的選擇7和7R是基于7醫(yī)療信息系統(tǒng)集成 的 2 種途徑 29。現(xiàn)階段，在國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理水平低、 7的本地化程度不高的情況下， 采用方式是最可取的。即使未來(lái)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了改變， 包括 7 本地化以及未來(lái)采用 73. 0 的 格式編碼化，都只需通過(guò)修改外掛程序，就能滿足要求。這樣既可以不用對(duì)現(xiàn)有的應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行大改造， 又可以利用 7的 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享，不失為一種簡(jiǎn)便的方法。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展考慮，7R方式無(wú)疑是最好的選擇。因?yàn)樗梢允贯t(yī)院的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)全面推行實(shí)現(xiàn) 7標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療信 息系統(tǒng)無(wú)需再做多余的轉(zhuǎn)換或接口編寫， 就可以實(shí)現(xiàn)完全的 7數(shù)據(jù)交 換。它是未

15、來(lái)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成的發(fā)展方向。因此，我們應(yīng)該把7R方式作為未來(lái)重點(diǎn)研究的方向。4 總結(jié)國(guó)內(nèi)對(duì) 7 的研究和運(yùn)用起步較晚，實(shí)際運(yùn)用的案例不多。 但是我國(guó)醫(yī)療信息化、 醫(yī)療保險(xiǎn)、 社區(qū)醫(yī)療和區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng) 等，都需要標(biāo)準(zhǔn)化的支持。7 作為國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)療電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)， 在國(guó)內(nèi)也得到了認(rèn)可。 但是， 7 標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)的醫(yī)療模式、文化等存在差異，我們?cè)谝? 應(yīng)用時(shí)，需要對(duì)它進(jìn)行本地化改造，設(shè)計(jì)符合國(guó)情的 7 標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，可 以給我國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成提供標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)格式。國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)眾多， 各自分離， 而醫(yī)療業(yè)務(wù)需要系統(tǒng)間進(jìn)行 數(shù)據(jù)交換和信息共享，現(xiàn)階段采用 7方式比較合適，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，7R 將代表未來(lái)

16、研究的方向。作者吳壽剛 1王曉華 2 工作單位 1 貴州大學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)與信息學(xué) 院 2 貴州遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息工程系本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumo

17、nia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能

18、會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入

19、ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲

20、得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)

21、因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病

22、原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而

23、老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革

24、蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死

25、亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為

26、60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感

27、染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)

28、展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。

29、成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生