新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑(2019年版)

1、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑（2019 年版）一、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為新生兒胎糞吸入綜合征（ICD-10 ： P24.0 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005 ）、諸福棠實用兒科學（第8 版）（人民衛(wèi)生出版社，2015 ）。1.患兒多為足月兒，有窒息史，羊水被胎糞污染；2.患兒皮膚、指（趾）甲、臍部被胎糞染黃，生后出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、青紫；3.X 線胸片顯示雙肺紋理增多增粗，有斑點狀、團塊狀高密度滲出影，同時伴有不同程度的肺氣腫。嚴重病例伴有氣漏。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南&

2、#183;小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005 ），諸福棠實用兒科學（第8 版）（人民衛(wèi)生出版社,2015 ）：1.頭罩吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先鼻導管或頭罩吸氧。2. 機械通氣：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，或PaO 2 低于正常， 或 PaCO 2 高于 60mmHg ，應(yīng)考慮給予機械通氣。3.抗菌藥物：已有明確細菌感染證據(jù)者可使用抗菌藥物；無明確細菌感染證據(jù)者，若入院時一般情況差，可給予預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物但需在48 小時后明確是否依然有應(yīng)用抗菌藥物的指證；應(yīng)用抗菌藥物之前需做血培養(yǎng)及藥敏試驗。4.合并癥治療：合并嚴重氣漏須胸腔引流，合并持續(xù)肺動脈高壓應(yīng)選擇降低

3、肺動脈壓力的綜合治療（包括機械通氣、糾正酸中毒、提高體循環(huán)壓、吸入一氧化氮或應(yīng)用其他擴血管藥物）。（四）無合并癥者，標準住院日為10 15 天，存在合并癥者住院日酌情延長（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合新生兒胎糞吸入綜合征（ICD 10 ：P24.0 ）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后12 天1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）血氣分析、電解質(zhì)；（ 3）X 線胸片；（ 4）若應(yīng)用抗菌藥物則必須查血培養(yǎng)+藥敏試驗。2.如需要吸入一氧化氮，則要查凝血功能。（七）呼吸支持的注意

4、事項1.氧療注意事項。（ 1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范·兒科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。（ 2）監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度。（ 3）氣管插管要熟練，速度快，動作輕巧。（ 4）機械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過度通氣。2.合并癥注意事項。（ 1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范·兒科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。（ 2）掌握機械通氣的使用方法，防止發(fā)生氣漏。（ 3）注意發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)。（八）必須復查的檢查項目1.血常規(guī)；2.血氣分析：在機械通氣期間，每天要復查血氣分析；

5、3.X 線胸片：根據(jù)病情變化，復查X 線胸片。（九）出院標準生命體征平穩(wěn)，血氣分析和X 線胸片正?；蚝棉D(zhuǎn)，不需要呼吸支持，在全腸內(nèi)喂養(yǎng)情況下沒有喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)且體重較前增長。（十）變異及原因分析1.胎糞吸入綜合征合并癥較多，如發(fā)生合并癥，病情變異很大。2.機械通氣易發(fā)生肺部感染，病情差異非常大。二、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為新生兒胎糞吸入綜合征（ICD-10 ： P24.0 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 _月 _日 出院日期：年_月_日 標準住院日： 1015 天時間住院第 1天住院第2 天住院第 3天完成詢問病史和體格檢入院 24 小時內(nèi)完

6、成上級醫(yī)上級醫(yī)師查房查，按要求完成病歷書師查房及查房記錄完成三級查房記錄寫明確下一步診療計劃根據(jù)情況調(diào)整呼吸支持的模式評估呼吸狀況，給予恰根據(jù)情況調(diào)整呼吸支持的及參數(shù)、確定 PS是否應(yīng)用主當?shù)难醑熀秃粑С帜Ｊ郊皡?shù)、確定 PS是否明確是否發(fā)生持續(xù)肺動脈高完善血培養(yǎng)及常規(guī)血生應(yīng)用壓、氣漏等并發(fā)癥要化檢查明確是否發(fā)生持續(xù)肺動脈評估患兒營養(yǎng)支持的需求，明診建立穩(wěn)定的靜脈通路高壓、氣漏等并發(fā)癥確腸內(nèi)腸外營養(yǎng)方案療生命體征及內(nèi)環(huán)境監(jiān)測評估患兒營養(yǎng)支持的需求，入院后 48 小時明確是否繼續(xù)工家屬談話，簽署各種知決定是否開始腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)用抗菌藥物作情同意書（ ie 用氧，機械通氣，中心靜脈置管，PS）入院

7、8h內(nèi)完成主治查房長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：新生兒 /早產(chǎn)兒護理常新生兒 / 早產(chǎn)兒護理常規(guī)新生兒 / 早產(chǎn)兒護理常規(guī)規(guī)計 24 小時出入水量計 24 小時出入水量計 24 小時出入水量調(diào)整呼吸支持的模式及參調(diào)整呼吸支持的模式及參數(shù)根據(jù)患兒呼吸情況，選數(shù)明確腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持方案擇呼吸支持方法腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持心腦肺、血氧、血糖、血氣監(jiān)心腦肺、血氧、血糖、心腦肺、血氧、血糖、血氣護血氣監(jiān)護監(jiān)護根據(jù)情況決定抗菌藥物是否停預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用用禁食根據(jù)情況決定是否開始腸根據(jù)情況增加腸內(nèi)喂養(yǎng)重留置胃管內(nèi)喂養(yǎng)點臨時醫(yī)囑：醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：輸液維持血糖在正常高值囑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

8、復查血氣分析輸液維持血糖在正常高輸液維持血糖在正常高值，根據(jù)情況復查相關(guān)血液檢查，值，靜脈補充氨基酸靜脈補充氨基酸如生化、血常規(guī)、電解質(zhì)、膽三大常規(guī)檢查： 血常規(guī)、復查血氣分析、電解質(zhì)紅素等尿常規(guī)、大便常規(guī)監(jiān)測血膽紅素或經(jīng)皮膽紅根據(jù)情況決定 X 線胸腹片、心病原學檢查：血培養(yǎng)，素水平臟超聲檢查胃液培養(yǎng)，耳拭子培養(yǎng)根據(jù)情況決定X 線胸腹片血生化： CRP，肝腎功能檢查血氣及血糖監(jiān)測懷疑或明確肺動脈高壓的影像學檢查： X 線胸片需復查心臟超聲心臟超聲必要的血生化檢查 入院宣教 氣道護理：氣道分泌物，無 氣道護理： 注意氣道分泌物， 無主要 氣道護理：注意無菌操作菌操作菌操作護理 注意出入量情況 注

9、意黃疸變化情況 注意患兒喂養(yǎng)情況工作 注意血氧飽和度的變化 注意患兒喂養(yǎng)情況 注意血氧飽和度的變化病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異111記錄222護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 49天住院第 10 15 天（出院日）明確各種呼吸支持的指征，評估上級醫(yī)師查房，確定能否出院呼吸情況通知出院處主根據(jù)病情演變調(diào)整、選擇合適的通知患者及家屬準備出院呼吸支持模式及參數(shù)向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約隨訪復要密切觀察患兒病情，根據(jù)呼吸情診時間診況、血氣分析、 X 線胸片，改變?nèi)绻颊卟荒艹鲈?，在病程記錄中說明原因和繼療呼吸支持方法續(xù)治療的方案工評估營養(yǎng)支持的需求，逐漸增加作腸內(nèi)營養(yǎng)所占比重上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：根據(jù)患兒情況逐步調(diào)整奶量出院帶藥根據(jù)臨床和實驗室檢查結(jié)果調(diào)整門診隨診抗菌藥物重呼吸道管理醫(yī)囑