高血壓回訪問卷

1、.老年病科高血壓病出院病人隨訪問卷問卷名稱高血壓病出院病人隨訪問卷問卷分類：疾病類/高血壓版本號：更新時間2014-9-10問卷描述問卷題目第1題： 電話接通情況：( ) A成功 B無人接聽 C無法接通D 關機 E號碼有誤、過期、空號備注： 開場話術：您好，我是深圳市人民醫(yī)院網絡保健中心的醫(yī)生，您X月X日在我們醫(yī)院心內科住院，現在我需要給您做個隨訪，大概需要5-10分鐘，了解您出院后的康復情況，以及為您介紹日常需要注意的事項，您現在方便嗎？ 第2題： 接受隨訪者身份：( ) A患者本人 B患者其他聯系人備注： 如果接電話者為病人家屬，要詢問患者本人能否清晰表達，如能盡量取得病人本人的電話，同時

2、修改隨訪檔案記錄，患者不能自行表述或無法提供病人本人電話的，再對家屬進行隨訪，原則是對患者情況了解的人進行回訪。 第3題： 目前有哪些與高血壓病相關的不適? ( ) A頭痛 B頭暈 C惡心、嘔吐D 耳鳴 E視力模糊 F呼吸困難 G心悸、胸悶 H鼻衄 I無明顯不適 J不清楚備注： 不適癥狀持續(xù)而明顯時，提示病人可能有并發(fā)癥出現，即使現在沒有，提醒患者，如果出現這些癥狀，建議及時至醫(yī)院老年病科門診就診。主要指與高血壓病及其并發(fā)癥相關的不適，其他疾病如聲帶息肉等導致的不適另外記錄在“隨訪內容”處。 第4題： 其他與高血壓病相關的不適記錄如下：_ 備注： 接受隨訪者反饋的患者的不適癥狀或體征，若在前一

3、題選項中未包括的，可記錄在此題中。譬如肢體麻木、語言、運動障礙等。如沒有則不填。同上題，出現明顯的不適癥狀，建議及時至醫(yī)院老年病科門診就診。主要指與高血壓病及其并發(fā)癥相關的不適，其他疾病如聲帶息肉等導致的不適另外記錄在“隨訪內容”處。 第5題： 出院后是否有定期監(jiān)測血壓? ( ) A基本沒有 B偶爾，不定期（想起就測1次） C每周3次以下 D每周3次以上 E每天 F不清楚備注： 建議家中自備血壓儀，定期監(jiān)測血壓變化。血壓控制達標前：每天測量 4次，測量時間段為：7點、10-11點、15-16 點、20-21點；血壓控制達標后：每天測量2次：7點、20-21點，血壓控制穩(wěn)定后：2-4次/周。注意

4、同時將心率也記錄下來。血壓監(jiān)測是判斷病情、治療療效和調整用藥的依據，建議患者堅持定期監(jiān)測并記錄，作為復診時醫(yī)生參考。 第6題： 近3個月左右血壓水平控制在： ( ) A達標（140/90 mmHg以下） B不達標（血壓140/90mmHg） C低血壓（90/60 mmHg以下） D不清楚備注： 一般患者血壓控制目標：通過藥物和生活方式改變使血壓低于140/90 mmHg。若血壓控制欠佳，建議改善生活方式，定期復診，同時堅持監(jiān)測。本題根據患者平時多數情況下監(jiān)測的血壓值來判斷，而非最近1次或最高1次的數值。如果患者平時很少監(jiān)測血壓，無法客觀判斷其是否達標，這種情況選“D不清楚”，未搜集到相關信息的

5、也選“D不清楚。 第7題： 最近3個月監(jiān)測的血壓具體值是多少：收縮壓_mmHg，舒張壓：_ mmHg或收縮壓_-_mmHg，舒張壓：_-_ mmHg。 ( )備注： 本題指最近3個月左右監(jiān)測的血壓具體數值，可以記錄最近3個月大多數情況的具體數值，也可以記錄最近3個月的血壓數值范圍。 第8題： 是否遵醫(yī)囑規(guī)律用藥： ( ) A規(guī)律用藥 B不規(guī)律用藥 C醫(yī)生有開藥，但未用藥 D醫(yī)生未開藥，無需用藥 E不清楚備注： 藥物治療包括西藥和中藥，包括口服藥和針劑等。主要指需要長期使用的藥物，與患者出院診斷主要疾病相關的藥物（降壓藥）。只要使用藥物治療均判斷為“有用藥治療”。偶爾感冒使用的感冒藥之類不算。未

6、用藥的需明確是患者本身不需要用藥還是醫(yī)囑有開藥但患者未執(zhí)行。 第9題： 出院后是否有復診？ ( ) A定期復診 B偶爾復診 C從未復診 D不清楚 E出院后尚未到復診時間，未復診備注： 告知患者出院后定期復診，6個月左右1次，請患者攜帶既往病歷、檢查單和出院小結等前往老年病科門診復診。若有并發(fā)癥的，可去相關科室如神經內科、腎內科、內分泌科等?？茝驮\。?？漆t(yī)生根據患者情況，對個別患者有適當調整復診頻率的，有按?？漆t(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行復診的，也判斷為“定期復診”。在外院復診的也計算在復診次數內。 第10題： 已進行如下生活方式告知： ( ) A避免煙酒刺激 B清淡飲食，多素少葷 C控制體重和腰圍，勿久坐 D適當運動 E規(guī)律生活勿熬夜 F保持心態(tài)平和、樂觀，心情放松，避免情緒激動，緊張和焦慮備注： 此題為生活方式指導，不是問題，可根據患者及家屬配合度進行宣教以幫助患者更好康復。 第11題： 是否有門診就診或住院、體檢需求： ( ) A有門診復診或就診需求 B有住院需求 C有體檢