淺議醫(yī)療保險基金運行中的風(fēng)險

1、    淺議醫(yī)療保險基金運行中的風(fēng)險    嚴(yán)鳳玲摘要企業(yè)參保率偏低,基金征繳到位率低,醫(yī)療費用逐年攀升,加大了基金運行風(fēng)險。提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量,規(guī)避醫(yī)療保險基金風(fēng)險,勢在必行。醫(yī)療保險基金 風(fēng)險隨著醫(yī)療保險改革的不斷深入,社會的發(fā)展使一些新的因素不斷出現(xiàn),醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險日漸顯著。醫(yī)保基金在“收支平衡、略有節(jié)余”的原則下,確保基金的安全運行,已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的問題。從實踐情況看,醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險突出表現(xiàn)在以下六個方面:一、企業(yè)參保率偏低,加大了基金運行風(fēng)險自國家實行醫(yī)療保險以來,有大部分機關(guān)、事業(yè)單位已認識到參

2、加醫(yī)療保險的重要性,但有的企業(yè)沒有參保:一是用人單位雖有能力參保,但單位領(lǐng)導(dǎo)從本單位自身利益出發(fā),不愿參保,主要是領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療保險政策內(nèi)容缺乏充分的認識,法律意識淡薄,存在僥幸心理和短期行為;二是單位確實經(jīng)營不善,雖愿意參保,但無繳費能力。總之,年輕職工多的單位參保積極,而年齡偏大,老弱病殘職工多的單位參保不積極。二、基金征繳到位率低,加大了基金運行風(fēng)險由于政策缺乏有效的制約手段,導(dǎo)致醫(yī)療保險基金征繳率偏低。一是參保單位故意少報、瞞報工資標(biāo)準(zhǔn),故意壓低繳費基數(shù),惡意拖欠醫(yī)療保險費;二是征收手段軟化,基金欠繳情況嚴(yán)重。除了一部分企業(yè)經(jīng)營困難,確實無力繳納醫(yī)療保險而造成欠繳外,還有一部分經(jīng)濟效益好的

3、企業(yè)采取能拖則拖,能緩則緩的辦法,主要是參保單位醫(yī)療保險意識薄弱,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)征收手段乏力。三是征繳部門大多是等上門繳費,征繳不到位、不及時,欠費率有逐年增高之勢。三、定點醫(yī)療機構(gòu)的“本位主義”,加大基金運行風(fēng)險大多數(shù)醫(yī)院的管理實行醫(yī)生的工資獎金與效益掛鉤的模式,醫(yī)生為了自身的利益,采取一些不正當(dāng)?shù)氖侄?。一是不?yán)格執(zhí)行住院標(biāo)準(zhǔn),本來門診就可以治的病,非要住院治療,造成小病大養(yǎng),導(dǎo)致參保病人住院率高,統(tǒng)籌基金支付增大;二是延長病人住院時間,有些病7天、8天就可以出院,非讓患者住上20天才可以出院,在這期間,醫(yī)生多賣了藥,又增加了其實費用;三是對不需要檢查的大型項目讓病人做,對在其它醫(yī)院做過的也要

4、重復(fù)檢查,增大了統(tǒng)籌基金的流失。四、醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)保基金,加大了基金運行風(fēng)險醫(yī)患雙方在利益的驅(qū)使下,人為弄虛作假,采取掛床住院,冒名住院等形式,惡意造成基金的流失。有的醫(yī)生為患者提供方便,人為地將“目錄外”的藥品改為“目錄內(nèi)”藥品;有的醫(yī)院還將出院后門診復(fù)查、換藥、針灸等費用提前收入住院費中。五、醫(yī)療費用逐年攀升,加大了基金運行風(fēng)險一是老年群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。有資料顯示,60歲以上老年人的醫(yī)療費通常是30歲以下青年人的3倍以上;二是老年群體疾病疊性化速度增快。據(jù)調(diào)查,退休人員中慢性病患者占80%以上,醫(yī)療費用平均每年在3000元左右。一些慢性病患者往往是長期掛床住院,治了這病后

5、又治那種病,這不僅造成了醫(yī)療資源的浪費,而且加劇了醫(yī)?；鹬С龅娘L(fēng)險;三是觀念變化提升了醫(yī)療費用的支出。隨著醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,老年人對自身的保健也從原來的單純治療型向保健型和消費型轉(zhuǎn)變,有的病情用國產(chǎn)藥能治療的,而要求用進口藥,進口藥價格高利潤大,使醫(yī)療費用呈幾倍乃至數(shù)十倍的增長。六、改制企業(yè)繳費低,加大了基金運行風(fēng)險企業(yè)改制加大了醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。企業(yè)改制中退休人員和“4050”職工作為改制企業(yè)一部分整體參保,而這部分企業(yè)由于歷史原因,在職人員經(jīng)改制分流,人員大幅度減少,而退休人員和“4050”人員作為包袱和負擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門,雖然一次性收取一定的保費,但遠不能滿足就醫(yī)的需要,這

6、些低繳費人群的進入,將使醫(yī)療保險基金支出比例相對上升。醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”。加強醫(yī)療保險基金管理,是保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運行的必要條件。醫(yī)療保險基金能否按時足額收繳,合理有效地使用,直接關(guān)系到廣大職工切身利益和社會穩(wěn)定,關(guān)系到醫(yī)療保險制度改革的成敗。因此,努力提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量,規(guī)避醫(yī)療保險基金風(fēng)險,勢在必行。(一)努力擴面,抵御基金運行風(fēng)險積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面,努力構(gòu)建多元化參保體系。在堅持權(quán)利和義務(wù)對等的條件下,探索多種繳費和保障模式,以適應(yīng)不同情況參保的單位。對效益好且有能力參保的單位,醫(yī)療保險部門繼續(xù)加大宣傳力度,增強企業(yè)和職工的參保意識,并著重面

7、向企業(yè)經(jīng)理個人開展工作。另外,國家應(yīng)針對強制性參加醫(yī)療保險的要求出臺配套強制措施,加大行政干預(yù)力度,站在維護社會穩(wěn)定,維護職工長遠利益的政治高度,強制有能力參保繳費而未參保的單位參加醫(yī)療保險,以保證醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋的進程。(二)加大基金征繳,規(guī)避基金運行中的風(fēng)險基本醫(yī)療保險制度改革遵循的是“大樹法則”參保人數(shù)越多,基金收繳的越多,保障能力才越強,才能增強醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險性。一是加大基金征繳力度,對存在瞞報、少報參保人數(shù)和工資基數(shù)的用人單位,按條例予以處罰;二是建立長效機制,組建稽查隊伍,對不同類型的參保單位采取不同的征繳措施,采取抓大戶、攻難戶、不漏小戶、吸納新戶、接續(xù)散戶的“五戶”做法

8、,推動醫(yī)療保險征繳工作。(三)健全審核監(jiān)督管理,抗御基金運行風(fēng)險根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別,制定合理的考核指標(biāo)。對管理工作不到位,問題嚴(yán)重的取消定點資格。針對醫(yī)患聯(lián)手,弄虛作假、冒名頂替住院、掛床住院套取統(tǒng)籌基金的現(xiàn)象,借助醫(yī)保網(wǎng)絡(luò),對醫(yī)保患者住出院日期、住院科室、所患疾病及醫(yī)療費的情況進行動態(tài)監(jiān)測。同時加大稽查力度,堅持常規(guī)巡查和重點醫(yī)院、重點科室及重點病人重點核查相結(jié)合的方式,提高稽查效率。重點核查卡與證、證與人及藥與病、病與醫(yī)囑是否相符。(四)完善政策體系,規(guī)避基金運行風(fēng)險在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上,遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運行機制,適應(yīng)不同人群的需要,建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定精神,對退休人員實行個人不繳費單位繳費,并隨著經(jīng)濟發(fā)展適當(dāng)提高繳費基數(shù);對改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補盡補;盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系,明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措