肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療

1、肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療摘要保守治療肱骨近端骨折骨折不愈合的發(fā)生率在1. 1%-10%,而肱骨屮段該比例為5. 5%。 當(dāng)朧骨骨折保守治療6-8周，而在x線并沒冇出現(xiàn)骨折進(jìn)展愈合跡象時(shí)應(yīng)當(dāng)給予手術(shù)治 療。近期的系列研究顯示在肱骨近端骨折不愈合的病例中，超過90%的患者通過鎖定鋼板 和口體骨植骨后均能得到順利的愈合。對(duì)肱骨近端骨折造成肱骨頭壞死或肱骨頭碎片不能有效固定的患者，肩關(guān)節(jié)鏡可以作為 姑息治療手段。對(duì)肱骨干骨折不愈合的患者，加壓鋼板+自體骨植骨仍是治療的金標(biāo)準(zhǔn)， 近期的研究支持對(duì)骨質(zhì)減少的患者使用鎖定加壓鋼板，雙鋼板固定，并行皮質(zhì)骨支撐。引言肱骨骨折約占所有類型骨折的5-8%。對(duì)

2、大部分的肱骨十骨折095%）和肱骨近端骨折 （89.1%）,通常推存采用保守治療方法，部分患者保守治療肱骨骨折可出現(xiàn)肱骨骨折不愈 合或延遲愈合，因肱th呆守治療和手術(shù)治療骨折不愈合的原因相類似，因此對(duì)這類患者而 言，再行手術(shù)治療具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性。肱骨骨折骨折不愈合的原因很多，包括生理（血供減少，吸煙，內(nèi)科合并癥）和機(jī)械 （不充分的制動(dòng)，骨折類型，骨折移位）方而等因素，在對(duì)患者進(jìn)行保守治療時(shí)要充分考 慮到上述兇索對(duì)骨折愈合的影響。對(duì)肱骨骨折不愈合患者進(jìn)行手術(shù)治療的冃標(biāo)在于提供穩(wěn)定的機(jī)械支撐，允許患者早期功 能鍛煉并創(chuàng)造冇利骨折愈合的微環(huán)境。忖前治療朧骨骨折不愈合的策略較多，但切開復(fù)位 +加壓鋼板

3、+h體骨移植仍是骨折不愈合治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其他方法如近端萎縮性骨折不愈介 髓腔內(nèi)填植口體腓骨移植骨塊，骨質(zhì)減少骨折不愈合患者的雙鋼板治療等也有文獻(xiàn)報(bào)道和 臨床應(yīng)用。肱骨近端骨折不愈合朧骨近端骨折是骨科中較為常見的骨折類型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折 類型。對(duì)大部分患者而言，這類骨折均能通過保守治療獲得愈介，但對(duì)骨折術(shù)后6月內(nèi)不 愈合的患者往往可以產(chǎn)生較多影響。hanson等對(duì)124例肱骨近端骨折行保守治療患者進(jìn)行 研究發(fā)現(xiàn)，在1年隨訪時(shí)，只冇3%的患者因肱骨骨折不愈合需耍行手術(shù)治療。同樣的， court和mcqueen等人報(bào)道肱骨近端骨折保守治療骨折不愈合率約為1. 1%。肱骨近端骨折

4、不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因素已有較多研究。court等人發(fā)現(xiàn)干師端粉碎性骨折 患者約8%發(fā)生骨折不愈合，而在肱骨外科頸移位在33-100%的患者中該比例為10%。骨折 類型也可能和骨折不愈合和關(guān)。兩部分外科頸骨折是和骨折不愈合最為和關(guān)的一類肱骨骨 折。所冇這些看似不和關(guān)的因素可能都是因?yàn)橥粋€(gè)原因：上述因素導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織撕 裂，而這部分軟組織血運(yùn)對(duì)骨愈合非常重耍。吸煙患者骨折不愈合率耍比非吸煙患者高 5. 5倍。其他內(nèi)科疾病，如糖尿病，骨質(zhì)疏松，肥胖等均可能對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響，若 這類患者進(jìn)行于術(shù)治療前需要內(nèi)科頁生進(jìn)行詳細(xì)，全而的評(píng)估?；颊咴u(píng)佔(zhàn)肱骨近端骨折不愈合患考通常主訴疼病，肩關(guān)節(jié)僵便，運(yùn)動(dòng)功能

5、障礙等。杳體可見肩關(guān) 節(jié)向前抬起功能減弱，伴有或不伴有三角肌及肩胛周圍肌群的廢用性萎縮。對(duì)這類總者需 要評(píng)估腋神經(jīng)功能，若懷疑存在腋神經(jīng)損傷，則需要行肌電圖檢查。行肩關(guān)節(jié)中立位，內(nèi) 旋及外旋前后位，胸廓出口位及腋位片等x片評(píng)估骨折情況。對(duì)所有骨折不愈合患者，需首先明確骨折不愈合類型(增生性或萎縮性)。在影像學(xué)x 片上，增生性骨不愈合通常表現(xiàn)為骨折端的骨壞死，同時(shí)伴有周圍骨痂生長(zhǎng)；而萎縮性骨 不愈合表現(xiàn)為斷端骨質(zhì)減少，無骨痂形成。通常增生性骨不愈合是由于骨折斷端固定不牢 靠，但骨折愈合所需要的局部血管和生物學(xué)壞境完整；而萎縮性骨折，骨折愈合所需要的 局部血管機(jī)生物微環(huán)境受損，骨折愈介不充分。対肱

6、骨近端骨折患者，在進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估時(shí)注意觀察肱骨頭是否存在無菌性壞死，病理 性骨折等可能性，同時(shí)需要通過x片評(píng)佔(zhàn)骨質(zhì)量。對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)x片有助于捉高評(píng)估的準(zhǔn)確 性。若單純x線不能診斷骨折不愈合，則可以行ct檢杳。手術(shù)時(shí)機(jī)一般長(zhǎng)骨骨折超過6-9個(gè)月時(shí)無愈介傾向時(shí)可診斷為骨折不愈介。保守治療患者，長(zhǎng)骨 開始愈合或橋接骨痂形成通常在13周左右，若在此時(shí)進(jìn)行x片檢查時(shí)有骨折不愈合征象 時(shí)需要進(jìn)行臨床干預(yù)。而若保守治療患者在6周及8周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)兩次x片檢查未出 現(xiàn)骨折愈合進(jìn)展征彖，則也可診斷骨折不愈合。傷后3-6月，若患者懷疑骨折不愈合，同時(shí)合并有骨折不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因索，如術(shù)前 骨質(zhì)疏松，顯著的骨折移位

7、，軟組織包被撕裂等，則推薦進(jìn)行手術(shù)治療。在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)手 術(shù)介入可以冇效的預(yù)防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂朧關(guān)節(jié)不穩(wěn)立。非手術(shù)治療對(duì)癥狀性肱骨近端骨折不愈合患者，非手術(shù)治療只適用與合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，手術(shù)治 療不能耐受；或者預(yù)讓術(shù)后廉復(fù)功能鍛煉不能配合等情況。而對(duì)僅有輕微疼痛或輕度功能 喪失的肱骨骨折不愈合患者，保守治療是一個(gè)合適的選擇。手術(shù)治療接骨術(shù)(osteosynthesis)鎖定鋼板內(nèi)固定治療朧骨近端骨折的適應(yīng)癥：骨質(zhì)量較好，有可置釘?shù)臇V骨頭部，無明 顯的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折或骨質(zhì)減少。臨床上通過影像學(xué)x片評(píng)估肱骨人結(jié)節(jié)的功能和完 整性對(duì)選擇合適的肱骨近端骨折內(nèi)固定方案具有重要意義。對(duì)

8、外科頸骨折不愈合患者，可以使用較多類型鋼板達(dá)到骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。如3. 5mm或 4. 5mm肱骨近端鋼板,角接骨板(blade plate)或4. 5mm t型鋼板。固定角度的鎖定接骨 板或角鋼板對(duì)以為骨質(zhì)疏松性骨折提供穩(wěn)定支撐。單獨(dú)的人或小結(jié)節(jié)骨折較肱骨外科頸骨折較少見。是否需要手術(shù)取決于骨折碎塊的質(zhì)量 和肩袖功能情況。若大結(jié)節(jié)骨折塊足夠大，可以使用拉力螺釘加壓或支撐鋼板+白體骨植 骨進(jìn)行固定。對(duì)肩袖功能完好的而肱骨結(jié)節(jié)粉碎較嚴(yán)重的患者，可以采用張力帶固定，或 經(jīng)骨皮質(zhì)縫合，或肩袖損傷修補(bǔ)時(shí)的縫合錨定技術(shù)。上述手術(shù)對(duì)以通過三角肌胸人肌入路或三角肌間入路完成。若肱骨近端骨折不愈合為小 結(jié)節(jié)部分

9、，則推薦采用三角肌胸大肌入路。目前還有文獻(xiàn)報(bào)道通過肩關(guān)節(jié)鏡完成朧骨大結(jié) 節(jié)骨折不愈合治療的案例。對(duì)骨折不愈合的患者，推薦在應(yīng)用內(nèi)固定的同時(shí)進(jìn)行斷端白體骨植骨。植骨所需的大量 骨塊可以從骼骨部位獲取，但手術(shù)醫(yī)生術(shù)前需注意告知患者供體部位可能出現(xiàn)疼痛。若患 者無法接受口體骨獲取部位的不良后呆，則可考慮行異體骨植骨。近期，已有學(xué)者通過resmerirrigstoldspinitor (ria)系統(tǒng)獲取人量的自體t?進(jìn)彳亍 大塊皮質(zhì)骨缺損和骨折不愈合的治療。ria的主要構(gòu)架是一套髓內(nèi)擴(kuò)張系統(tǒng)，通過微創(chuàng)方 法置入髓腔后獲取人量的皮質(zhì)/松質(zhì)骨(corticocancellous bone),該方法叮以有效

10、的 減少翳骨供體部位術(shù)后疼痛的發(fā)個(gè)率，同時(shí)可以獲取較多多能間充質(zhì)干細(xì)胞。對(duì)需要堅(jiān)強(qiáng) 機(jī)械支撐的植骨患者，可考慮使用帶血管蒂的腓骨植骨塊進(jìn)行植骨。切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨技術(shù)治療骨折不愈合的效果良好。healy等報(bào)道13例肱骨骨折不 愈合患者行內(nèi)固定+植骨治療，有12例患者獲得骨折愈合。ring等報(bào)道使用角刃片鋼板+ 自體骨移植治療近端肱骨骨折不愈合，23例患者達(dá)到了骨折愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)良 好至極好的比例為80%,而只有兩例患者出現(xiàn)了供體骨部位的疼痛。allende等報(bào)道使用90度角刃片鋼板治療7例朧骨近端骨不愈合全部獲得成功，平均隨 訪時(shí)間22月,平均術(shù)后愈合時(shí)間59月，肩關(guān)節(jié)dash及c

11、onstant評(píng)分分別為25及 72.7。同定角度鎖定鋼板+自體腓骨骨塊植骨badman等2006年首次應(yīng)用固定角度鎖定鋼板聯(lián)介自體腓骨骨塊植骨治療肱骨近端骨折 不愈合。腓骨植骨骨塊具有較多優(yōu)點(diǎn)：為肱骨骨折近端提供高強(qiáng)度支撐；避免酩骨供體部 位可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥。該方法還可以應(yīng)用于存在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎而缺乏支撐的急性肱骨近 端骨折患者中。(圖1)abcd圖1：老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患考急性肱骨外科頸骨折術(shù)屮片（a）,對(duì)應(yīng)的前后位x片（b） o使用丿拡骨近端鎖定板和髓內(nèi)腓骨骨塊植骨。在b圖中，通過鋼板孔置入一枚鎖定 螺釘，固定腓骨植骨塊使z處于中間位置，后在鋼板鎖定孔上置入鎖定螺釘固定骨折斷 端。術(shù)中前后

12、位x片（c）及術(shù)中腋位片（d）可以看見冇多枚鎖定螺釘穿透植骨塊，植骨 塊處于髓腔正中，為內(nèi)側(cè)骨質(zhì)捉供額外的支撐。髓內(nèi)釘既往對(duì)肱骨近端骨折患考，使川髓內(nèi)釘治療的效果不滿意，主耍是早期設(shè)計(jì)的肱骨髓內(nèi) 釘在術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰撞擊，從而需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定。盡管如此，大部分患者仍能 獲得骨折愈合，并獲得較好的眉關(guān)節(jié)功能。近期，yamane等人報(bào)道了 13例肱骨近端骨折不愈合患者使用鎖定髓內(nèi)釘治療獲得滿意 的治療效果，但仍有兩例患者因近端鎖定退出，需要拆除內(nèi)固定。非限制性及反向啟關(guān)節(jié)置換術(shù)患者是否需要行非限制性肩關(guān)節(jié)置換術(shù)取決于以下兒個(gè)因索：肱骨近端骨折端骨質(zhì)疏松 程度，肱骨頭是否存活，大結(jié)節(jié)及肩袖功能

13、是否完整。若患者同時(shí)存在盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 而肩袖功能尚完整時(shí)，則可考慮行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。boilean等人対影響肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率的因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)朧骨結(jié)節(jié)完整性和解 剖學(xué)位置等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響非常重要。因此他們建議對(duì)大轉(zhuǎn)子接骨無法避免的患者如 neer 4型骨折，推薦性反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。盡管冃前研究己經(jīng)證明，對(duì)肱骨近端骨折不愈合患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)町以有效的患者 疼痛，但術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況仍存在較多不確定因素。nyak等人冋顧性分析了 7 例骨折不愈合行半肩關(guān)節(jié)置換的患者臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后均能獲得較為滿意的肩 關(guān)節(jié)h?；顒?dòng)功能，同時(shí)疼痛得到顯著改善。但所冇患者均不能凹

14、復(fù)至傷前的活動(dòng)水平。antuna等人報(bào)道了 25例肩關(guān)節(jié)置換患者的臨床結(jié)果（21例半肩關(guān)節(jié)，4例全肩關(guān) 節(jié)），盡管疼痛和肩關(guān)節(jié)功能得到了顯著改善，但較損傷前肩關(guān)節(jié)功能仍未完全恢復(fù)。 duquin等人報(bào)道67例行肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨頭骨折不愈合患者的臨床結(jié)果，術(shù)后患者肩 關(guān)節(jié)抬高及外旋得到顯著改善，而肱骨人結(jié)節(jié)骨折愈合率僅52% （35例患考）。肩關(guān)節(jié)主 動(dòng)抬高功能恢復(fù)和肱骨大結(jié)節(jié)解剖或接近解剖愈合相關(guān)。對(duì)肱骨頭塌陷，或臨床上存在肩袖功能障礙，或影像學(xué)上存在肩袖萎縮征彖 （guotallier 2級(jí)或以上），或肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或 延遲愈合的患者，反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一

15、個(gè)較好的選擇（圖2） o martinez等對(duì)18例患 者行反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)向前抬高，外旋，內(nèi)旋等 功能得到了顯著改善。14例患者對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能感到滿童或非常滿意。abd圖2： 81歲，老年女性，右利手。術(shù)前前后位x片（a）及腋位片（b）提示右肱骨近端 骨折不愈合，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，丿拡骨大結(jié)節(jié)部位骨質(zhì)吸收。術(shù)前患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，向 前可抬高40度。反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)后前后位x片（c）及腋位片（d） o術(shù)后4 月，患者向前抬舉運(yùn)動(dòng)角度達(dá)到160度。肱骨干骨折不愈合對(duì)大部分的肱骨干骨折患者，使用功能支具固定后均可以達(dá)到骨折的順利愈合。正、側(cè) 位片上在20

16、度以內(nèi)的成角畸形對(duì)術(shù)后患肢功能影響有限。近期，由papasoulis等人完成 的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，對(duì)非手術(shù)治療的患者而言，總體的骨折不愈合發(fā)生率約在 5. 5%,而過去數(shù)十年間，病例數(shù)超過50例的文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果顯示肱骨t骨折功能支具 保守治療的骨折不愈合率約在10-23%左右，這和早前的文獻(xiàn)報(bào)道肱骨干骨折保守治療效果 的結(jié)果有所差異。目前學(xué)界對(duì)肱骨干骨折不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因素已經(jīng)進(jìn)行了較多的研究。hwaly等人完成 的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，橫行骨折最容易發(fā)生骨折不愈合，其次是短斜行骨折。其他的一項(xiàng) 研究也得出了相類似的結(jié)論。而由ring等人完成的-項(xiàng)研究結(jié)論卻得出了相反的結(jié)論，他們?cè)趯?duì)10年內(nèi)

17、肱骨干骨折 行功能支具保守治療的患者屮發(fā)現(xiàn)螺旋形或斜行骨折最不容易愈合（84.4%）,而橫行骨 折骨折不愈合率僅為12.5%。ekhonlm等對(duì)78例患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ota a型骨折患者 保守治療骨折不愈合率較b型或c型更高。骨折的部位對(duì)骨折愈合也存在影響。肱骨近1/3骨干骨折的骨折不愈合率要高于屮、遠(yuǎn) 端1/3骨干骨折，可能是由丁近端骨折受三角肌牽拉，造成骨折端微動(dòng)較多；而朧二頭肌 長(zhǎng)頭腱滑動(dòng)進(jìn)入骨折斷端也可能造成骨折不愈合；另外如肱骨近端骨折，支具制動(dòng)相對(duì)較 困難等均可能造成上述差異?；颊咴u(píng)估肱骨干骨折不愈介的患者通常表現(xiàn)為不能重復(fù)使用患肢完成同一重復(fù)的動(dòng)作。高能量損 傷和患者合并的內(nèi)

18、科疾病等均對(duì)能對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響。選擇合適的支具尺寸和免皮狀 激惹材料等可以捉高患者對(duì)支具治療的耐受性。在評(píng)佔(zhàn)骨折情況的同時(shí)需要注意對(duì)患者的 神經(jīng)情況進(jìn)行評(píng)估以除外可能存在的神經(jīng)合并損傷。骨折部位的過度運(yùn)動(dòng)時(shí)骨折不愈合的 征象，但因骨折部位可能存在水腫或疼痛而導(dǎo)致該檢查患者不能配合。在影像學(xué)x片上，骨折不愈合農(nóng)現(xiàn)為骨折斷端缺少骨痂生長(zhǎng)而出現(xiàn)成角，或骨折斷端因 缺少穩(wěn)定性而出現(xiàn)增主性骨痂生長(zhǎng)。單純x線不能判斷骨折愈合悄況時(shí)可行ct檢查。其 他和骨折不愈合相關(guān)的評(píng)估檢查包括：cbc,代謝標(biāo)志物等。女口：若患者術(shù)前即存在開放 性骨折的，則需要行炎癥標(biāo)志物檢查，以除外骨折部位感染性骨折不愈合；若患者

19、全身一 般情況較差，可行血淸總蛋白及血淸白蛋白檢查；其他實(shí)驗(yàn)室檢查，如vitd等對(duì)骨折不 愈合病因篩查冇所幫助。手術(shù)時(shí)機(jī)人多數(shù)學(xué)考建議，診斷術(shù)后4月骨折部位無彩像學(xué)可見的骨痂生長(zhǎng)為骨延遲愈合，術(shù)后 6月骨折部位無骨痂生長(zhǎng)為骨不愈合。目前対保守治療肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療介入 時(shí)間點(diǎn)仍存在較多的爭(zhēng)議。toivanon等推薦支具固定6周后無明顯骨折愈介跡象即可手術(shù) 介入治療。而其他學(xué)者，如rutger, ekholm等人則分別在保守治療后28周，36周后對(duì)骨折不愈合 進(jìn)行處理。一項(xiàng)由papasoulis等人完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折愈合的平均時(shí)間為 10.7周，提示我們對(duì)肱骨骨折不愈合恵者，1

20、0-12周時(shí)間點(diǎn)介入應(yīng)當(dāng)是較為恰當(dāng)?shù)?。?duì)所 有術(shù)后6-8周連續(xù)的x片檢杳未出現(xiàn)明顯骨折愈合進(jìn)展的患者應(yīng)高度懷疑可能存在骨折不 愈介。非手術(shù)治療非手術(shù)治療不能保證肱骨干骨折愈介，只適用與有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥， 無法手術(shù)處置；患者無臨床癥狀，對(duì)功能要求較低等潔況。骨刺激生長(zhǎng)是另一個(gè)方法，包 括低電脈沖刺激，聲波刺激等。若患者存在滑膜性假關(guān)節(jié)，骨折間隙大于5nm）,骨折斷端 血供較少情況，則上述方法無效。骨刺激方法f1前在肱骨骨折不愈合的臨床應(yīng)用效果仍不 明確。手術(shù)治療加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固泄+植骨寬4. 5mm加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+骨折部位植tf是治療肱骨tff折不愈合的金標(biāo) 準(zhǔn)。不同骨折部位對(duì)選杼

21、不同的手術(shù)入路。術(shù)中需注意暴露撓神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。若神經(jīng)在纖 維疤痕組織內(nèi)，則可輔助行神經(jīng)松解術(shù)。手術(shù)骨折復(fù)位時(shí)需完全糾正成角畸形，達(dá)到良好的關(guān)節(jié)軸線排列，骨皮質(zhì)接觸最人化以 保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。骨折不愈合的斷端需進(jìn)行仔細(xì)的清創(chuàng)沖洗，并去除部分骨皮質(zhì)，刺激骨 折愈合。依據(jù)骨折部位不同，選擇不同手術(shù)入路。在使用4. 5mm厚度鋼板行骨折固定時(shí)保證骨折近端及遠(yuǎn)端分別至少有6個(gè)皮質(zhì)得到固 定，若能達(dá)到8個(gè)則更佳。為確保骨折內(nèi)固定后的平衡，推薦骨折斷端兩側(cè)的鋼板延伸長(zhǎng) 度至少達(dá)到肱骨直徑的2-3倍以上。在使用3. 5mm厚鋼板固定時(shí)則骨折斷端每側(cè)至少需要 8個(gè)皮質(zhì)固定（圖3） o依據(jù)骨折的情況，可以使川鋼板或

22、螺釘對(duì)骨折斷端進(jìn)行預(yù)加壓。 ring等報(bào)道32例肱骨干骨折不愈合患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療后全部得到愈合。ab圖3： 19歲女性，右利手，急性左側(cè)肱骨干粉碎性骨折，保守治療，前后位x片(a) o b圖，支具保守治療12周后，前后位x片圖未見明顯骨折愈合征象?；颊咴诠钦?部位有持續(xù)的疼痛和運(yùn)動(dòng)。c圖，切開復(fù)位內(nèi)固定后x片，使用4. 5nini鋼板，橋接粉碎骨 折兩個(gè)斷端，在局部粉碎骨折部位植骨+dbm。d圖，術(shù)后6月，前后位x片捉示骨折愈 合。擴(kuò)髓后產(chǎn)生的骨松質(zhì)，或自體骼骨等在骨折斷端的應(yīng)用可以有效的促進(jìn)骨折愈合。增生 性骨折愈合恵者斷端骨痂可以作為植骨填植物填植入骨折斷端。日前臨床上已有去礦物化 骨基質(zhì)(dbm)聯(lián)合或不聯(lián)合bmp使用成功治療骨折不愈合的病例報(bào)道。hierholzer等人報(bào)道無菌性骨延遲或骨不愈合患者分別使用dbm或自體骼骨等進(jìn)行治 療，兩組患者術(shù)后愈合情況無顯著差異，但口體骼骨植骨患者冇44%出現(xiàn)供體部位的疼 痛。mar it等人報(bào)道51例朧骨