急性肝衰竭實用教案

1、一.概述急性肝衰竭（acute hepatic failure;AHF）是由多種原因引起(ynq)的大量肝細胞壞死及（或）嚴重的肝功能障礙，病人短期內(nèi)進展至肝性腦病的一種綜合征。最初命名為暴發(fā)性肝衰竭（fulminant hepatic failure;FHF），現(xiàn)稱為AHF。界定AHF的標準：迅速發(fā)生的肝細胞功能障礙黃疸及凝血??；迅速發(fā)生肝性腦??；既往無肝病史。第1頁/共34頁第一頁，共35頁。 好發(fā)于年輕人，大多介于( ji y)2535歲。 病死率高，8097。 二.病因?qū)W 1.病毒性肝炎： （1）甲型肝炎：甲肝病毒被認為具有直接肝毒性，甲型肝炎所致的AHF占急性甲型肝炎的0.35，占所

2、有AHF的1.56。 （2）乙型肝炎：是引起AHF最常見的原第2頁/共34頁第二頁，共35頁。 因。約占急性乙型肝炎的1，在所有AHF中的比例，各地報道結(jié)果不一。乙肝病毒并無肝損傷毒性，AHF的發(fā)病主要是強烈的免疫病理反應(yīng)所致。（3）丙型肝炎：單獨丙型肝炎引起AHF相對(xingdu)少見。（4）其他病毒： 丁型肝炎：HDV常與HBV協(xié)同或重疊感染，由此引起AHF的幾率增加。 戊型肝炎：多發(fā)生于發(fā)展中國家。第3頁/共34頁第三頁，共35頁。 庚型肝炎：不是致AHF的因子，雖可感染肝臟，但不引起肝衰竭。 皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒引起AHF者罕見，主要見于小兒及免疫受損者。2.藥物

3、或毒物：藥物引起的肝損害有兩種模式：一種是直接肝毒性，有劑量依賴關(guān)系，以醋氨酚為代表；另一種為間接( jin ji)肝毒性，僅引起少數(shù)敏感者發(fā)生肝衰竭。第4頁/共34頁第四頁，共35頁。 藥物性AHF大多發(fā)生于年齡在40歲以上者，藥物性肝損害出現(xiàn)黃疸后發(fā)生AHF的危險性為20，而在病毒性肝炎則為1。 3.妊娠： 妊娠偶可引起AHF，在妊娠者中的發(fā)病率為0.008。 肝細胞內(nèi)微泡性脂肪浸潤，線粒體功能嚴重障礙(zhng i)，是引起AHF的主要原因。 多見于妊娠后期3個月。第5頁/共34頁第五頁，共35頁。4.遺傳(ychun)代謝性障礙疾?。喊ò肴樘茄Y、果糖失耐受、酪氨酸血癥、Reye綜合

4、征、新生兒血色病、肝豆核變性、1-抗胰蛋白酶缺乏癥，他們所致的AHF，絕大多數(shù)發(fā)生于嬰幼兒（1歲）。5.罕見的病因：（1）循環(huán)障礙性疾?。築udd-Chiari綜合征、肝小靜脈閉塞癥、右心衰竭、心肌梗塞、心臟驟停、心包填塞、低血容量性休克。第6頁/共34頁第六頁，共35頁。（2）肝移植術(shù)后引起急性移植物衰竭（acute graft failure）：多發(fā)生于肝移植術(shù)后的第一個月，機制：移植肝的儲備功能差；急性排斥反應(yīng)；肝動脈血栓形成伴有（或）不伴有門靜脈( jngmi)、肝靜脈( jngmi)血栓形成；缺血性肝損傷。（3）自身免疫性肝炎：好發(fā)于青年女性，多呈慢性經(jīng)過，以慢性活動型肝炎居多，但在

5、極罕見的情況第7頁/共34頁第七頁，共35頁。 下，由于強烈的免疫損害可引起AHF。6.惡性腫瘤：7.隱原性：隱原性AHF約占總病例數(shù)的1020。很可能存在尚未被發(fā)現(xiàn)的、潛在(qinzi)病原學因子。三.病理學：1.廣泛性肝細胞壞死（融合性壞死）或水腫。2.彌漫性肝細胞微泡脂肪變性。第8頁/共34頁第八頁，共35頁。四.發(fā)病機制：發(fā)病機制較復雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。病因不同，發(fā)病機制也不完全一致，歸納起來有三種發(fā)病環(huán)節(jié)：免疫病理反應(yīng)；細胞因子網(wǎng)絡(luò)激活；細胞代謝網(wǎng)絡(luò)紊亂。這三種環(huán)節(jié)互相聯(lián)系，其中第一種環(huán)節(jié)引起的原發(fā)性肝損傷（第一次攻擊(gngj)），第二、第三環(huán)節(jié)是在原發(fā)性肝損傷基礎(chǔ)第9頁

6、/共34頁第九頁，共35頁。 上引起繼發(fā)性肝損害（第二次攻擊），典型例子是HBV引起的AHF。五.臨床表現(xiàn)： AHF/SHF實際上是以肝衰竭為首的多臟器功能衰竭綜合征（MOFS）。1.肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)：（1）一般(ybn)癥狀： 起病酷似急性肝炎，但也有其不同之處，全身乏力極度明顯，且呈進行性加重，常臥床不起，生活不能自理。第10頁/共34頁第十頁，共35頁。（2）消化道癥狀：消化道癥狀不斷加重，也是AHF有別于一般急性肝炎(n yn)之處。食欲低下，甚至厭食、頻繁惡心、呃逆或嘔吐，腹脹明顯，或發(fā)展為鼓脹。黃疸出現(xiàn)后，消化道癥狀不斷不緩解，而且日趨嚴重。偶見劇烈腹痛，酷似外科急腹癥，有時誤

7、診為膽囊炎，但無外科急腹癥的體征。第11頁/共34頁第十一頁，共35頁。（3）黃疸：黃疸出現(xiàn)(chxin)后，血清膽紅素迅速上升，每日上升幅度往往超過1938mol/L。偶見AHF無明顯黃疸時，即出現(xiàn)(chxin)意識障礙。（4）肝臭與肝臟縮小：在未出現(xiàn)(chxin)意識障礙時，患者常呼出一種特征性氣味，叫做肝臭。肝臟進行性縮小，提示肝細胞已呈廣泛溶解壞死，預后不良，罕見存活者。第12頁/共34頁第十二頁，共35頁。2.肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)：（1）肝性腦病與腦水腫：是AHF引起中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)兩種獨立的并發(fā)癥。肝性腦病呈可逆性、非致死性。腦水腫是毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)潴積

8、，引起腦容積增加，突然增加時可引起顱內(nèi)高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。第13頁/共34頁第十三頁，共35頁。 肝性腦病分級精神、神經(jīng)障礙分期 特征 睡眠節(jié)奏改變，個性改變，撲翼 震顫 語言障礙，定向障礙，簡單計數(shù) 困 難 昏睡能喚醒，易激動，攪動，反 應(yīng)存在 昏迷不能喚醒，對疼痛刺激有 反 應(yīng)或無反應(yīng)(fnyng)，癲癇樣發(fā)作，去腦 姿勢 第14頁/共34頁第十四頁，共35頁。（2）凝血功能障礙：凝血因子合成減少。彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血（DIC）。原發(fā)性纖維蛋白溶解。血小板數(shù)量減少及質(zhì)量下降。毛細血管(xugun)脆性增加。第15頁/共34頁第十五頁，共35頁。（

9、3）內(nèi)毒素血癥與感染：內(nèi)毒素血癥： 63100的患者發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥，加重肝臟進一步損害，形成惡性循環(huán)( xng xn hun)。感染： 并發(fā)感染的發(fā)生率高達80，有2025的病人有菌血癥，約40的感染為致死性。第16頁/共34頁第十六頁，共35頁。（4）代謝紊亂：低氧血癥/組織缺氧：低血糖：電解質(zhì)平衡(pnghng)紊亂：酸堿平衡(pnghng)失調(diào)：（5）高動力循環(huán)綜合征與低血壓： 高動力循環(huán)綜合征是AHF的主要特征之一，表現(xiàn)為心輸出量增加，常高出正常者2倍，外周血管阻力降低，由此引起平均動脈壓（MAP）降低。第17頁/共34頁第十七頁，共35頁。（6）心肺功能異常：心功能異常：肺功能

10、不全與肺水腫：AHF患者常伴有肺功能不全或水腫。（7）腎衰竭：AHF常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3075。AHF一旦發(fā)生腎衰竭，預后極差。（7）胰腺損害：（8）多臟器(zn q)功能衰竭：第18頁/共34頁第十八頁，共35頁。六.診斷：1.AHF的診斷標準： 國際肝病委員會專家小組推薦的臨床診斷標準及注意事項如下：急性起病，且持續(xù)進展至肝功能不全；既往( j wn)無肝病史，起病4周內(nèi)發(fā)生肝性腦病是其主要特征。凝血酶原時間（PT）和因子等凝血參數(shù)是比肝性腦病更為敏感的早期指標，對診斷及判斷預后均有價值。凝血酶原活動度（PTA）40，是診斷AHF的重第19頁/共34頁第十九頁，共35頁。 要指標，急

11、性肝炎向肝功能不全進展時， 至少應(yīng)監(jiān)測1次；對每例AHF病人，應(yīng)密切觀察這些指標?？赡芮闆r下，應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。時限分型：超急性是指急性起病在10天內(nèi)發(fā)生肝性腦病，暴發(fā)性是指1030天間發(fā)生肝性腦病。病因(bngyn)分型：肝炎病毒AE及其他病毒如皰疹病毒、腺病毒；藥物（如醋氨酚、異煙肼）、毒物及其他因素；和原因不第20頁/共34頁第二十頁，共35頁。 明。診斷時應(yīng)注明病因，如表述為AHF：超急性，乙型或丁型肝炎。應(yīng)注意的例外：先前有肝病史，此次又重疊發(fā)生Wilson病、藥物、毒物或病毒性肝炎等，仍診斷為AHF。2.重型肝炎的診斷標準： 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝臟病學分會于2000年聯(lián)合

12、修訂(xidng)的病毒性肝炎防治方案。第21頁/共34頁第二十一頁，共35頁。 在我國病毒性肝炎是引起肝衰竭的最常見原因，并把病毒性肝炎引起的肝炎稱為重型肝炎：急性重型肝炎相當于AHF；亞急性重型肝炎相當于SHF；慢性重型肝炎是指在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生(fshng)的肝衰竭。急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出項極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病，PTA40，并排除其他 第22頁/共34頁第二十二頁，共35頁。 原因者；肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇上升；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮(kol)本病。亞急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病，15天至

13、24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間延長，PTA40，并排除其他原因者。黃疸迅速加深，每天上升19 mol/L或血清膽紅素大于正常值上限10倍，首先出現(xiàn)腦病者稱為腦病型（第23頁/共34頁第二十三頁，共35頁。 包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水）者稱為腹水型。慢性重型肝炎： 其發(fā)病(f bng)基礎(chǔ)有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎攜帶史；無肝病史及無乙型肝炎攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙肝、丙肝，第24頁/共34頁第二十四頁，共35頁。

14、 或慢性HBsAg攜帶者，重疊甲肝、戊肝或其他肝炎病毒感染時，要具體分析。 慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎診斷標準（PTA正常上限10倍）。方案為便于判定療效及估計預后，亞急性和慢性重型肝炎可根據(jù)臨床表現(xiàn)分為(fn wi)早、中、晚三期：早期：符合重型肝炎的基本條件，但尚未發(fā)生明顯腦第25頁/共34頁第二十五頁，共35頁。 病，亦未出現(xiàn)腹水。 PTA4030 中期：有度腦病或明顯(mngxin)腹水、出血傾向（出血或瘀斑），PTA 30 20；晚期：有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、消化道大出血、嚴重出血傾向、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂，或度以上肝

15、性腦病、腦水腫， PTA 20。第26頁/共34頁第二十六頁，共35頁。七.治療：早期診斷、早期綜合治療是治療成功的關(guān)鍵。綜合治療包括：基礎(chǔ)治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿及熱量平衡；清除致病因素；減少毒物(dw)生成（如內(nèi)毒素、氨），糾正代謝紊亂；改善肝臟血循環(huán)及提高供氧；促進肝細胞再生；防治一切可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、腦水腫等；肝移植。第27頁/共34頁第二十七頁，共35頁。1.肝性腦病/腦水腫的治療：乳果糖：是治療肝硬化門脈高壓癥肝性腦病的基礎(chǔ)藥及首選藥，稱為標準治療。可口服、鼻飼、灌腸(gunchng)給藥。甘露醇：2.凝血功能障礙的治療：新鮮冰凍血漿：如PT延長2535s，可應(yīng)

16、用新鮮冰凍血漿可預防出血。輸血：血小板制劑：第28頁/共34頁第二十八頁，共35頁。 纖維蛋白原制劑： 維生素K： 肝素制劑：在有出血傾向、實驗室檢查確診為DIC者，可用小劑量肝素化，0.51mg/kg在3060min內(nèi)滴完，以后每24h一次，同時(tngsh)監(jiān)測凝血時間（試管法），以延長1倍為調(diào)整劑量、次數(shù)的指標。 3.感染的治療： 多數(shù)學者主張預防性用藥。第29頁/共34頁第二十九頁，共35頁。4.代謝紊亂的治療：高壓氧治療：防治低血糖：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：5.多器官功能衰竭綜合征的處理：AHF所致MOFS與其他原因引起者基本相似，治療基本目的在于維持穩(wěn)定的MAP及充足的組織氧合

17、作用。6.肝移植：一般而言，經(jīng)內(nèi)科治療無改善，具有預后不良的指標(zhbio)且無肝手術(shù)禁忌癥指標(zhbio)者，第30頁/共34頁第三十頁，共35頁。 應(yīng)列為肝移植對象。 7.實驗性治療(zhlio)： 前列腺素（PG）： 人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）： 輔助性肝移植： 肝細胞移植： 生物人工肝： 8.已證明無效的治療(zhlio)： 皮質(zhì)類固醇： 交換輸血：第31頁/共34頁第三十一頁，共35頁。 高免疫球蛋白： 胰島素胰高糖素： 7.預后： 病因：各型病毒性肝炎AHF的預后大體相似，但如發(fā)生(fshng)于妊娠晚期則預后較差。 年齡：40歲以下者的預后比40歲以上者的預后好。 中毒癥狀： 肝臟大?。?HE程度：第32頁/共34頁第三十二頁，共35頁。 并發(fā)癥： 生化及血液學檢查： 血清膽紅素：迅速上升至380 mol/L者預后不良(bling)。 凝血因子：PTA35預后較好，反之則差。第33頁/共34頁第三十三頁，共35頁。謝