臨床腫瘤學(xué)-CT和MRI診斷

1、1 第三章腫瘤的ct 和 mri 診斷第一節(jié)ct 機成像的原理和發(fā)展一、 t 機成像的原理通常所稱的ct，其全稱為x 線計算機斷層攝影術(shù)（x-ray computed tomography ）,簡稱 ct。ct 掃描過程是用高準直的x 線束掃描人體需要檢查的部位，并圍繞該部位進行360 度勻速轉(zhuǎn)動，穿過人體經(jīng)過衰減的x 線被探測器接受，探測器接受的大量原始數(shù)據(jù)經(jīng)模數(shù)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)成數(shù)字信號傳送給計算機，計算機計算出該斷面上各單位體積的x 線吸收值，排列成數(shù)字矩陣，數(shù)字矩陣再通過數(shù)模轉(zhuǎn)換器，由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級顯示出來，形成了ct 橫斷位圖像。 ct機的基本設(shè)備包括掃描機架和檢查床

2、；x 線發(fā)生系統(tǒng)；數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)；計算機系統(tǒng)；圖像顯示和處理系統(tǒng)；操作控制系統(tǒng)；資料儲存和傳輸設(shè)備；照相機。二、 ct 機的發(fā)展ct 機于 1970 年代應(yīng)用于臨床，幾十年中發(fā)生了巨大的變化。主要的目標(biāo)是圍繞著提高成像速度，檢查效率和圖像質(zhì)量。ct 機掃描方式的變化，使ct 機的發(fā)展出現(xiàn)了飛躍。ct 機由當(dāng)初單方向非連續(xù)旋轉(zhuǎn)型向連續(xù)旋轉(zhuǎn)型發(fā)展，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了螺旋掃描方式。螺旋掃描方式又稱容積或體積掃描，它除了掃描速度快（能亞秒掃描）以外，與常規(guī)ct 相比，更重要的是它獲得是三維信息，實現(xiàn)了 ct 圖像的任意方位重建，給影像診斷帶來了更多的信息。三、 ct 檢查技術(shù)（一）平掃即靜脈內(nèi)不使用造影劑

3、的ct 掃描，通常與增強掃描并用，也可酌情單獨使用，多用于肺部病變，骨骼系統(tǒng)，尿路結(jié)石和膽囊結(jié)石的檢查，也可用于部分腫瘤腫瘤病人治療后的隨訪。平掃得到的信息量相對較少，應(yīng)選擇性使用。（二）增強掃描指靜脈內(nèi)使用造影劑后進行的ct 掃描。增強掃描前一般應(yīng)常規(guī)進行平掃，特別是實質(zhì)性性臟器。增強掃描的方式有多種：常規(guī)增強掃描：滴注或團注造影劑后在合適的時間內(nèi)進行的ct 掃描，是目前應(yīng)用最多的增強方法，可用于全身各個部位的檢查。多期掃描技術(shù)：包括雙期，多期，指在一定的時間內(nèi)，多次的進行目標(biāo)部位的ct 掃描，如在造影劑注射后15s25s 內(nèi)進行動脈相掃描， 60s70s 門脈相掃描， 3min6min 平

4、衡期掃描等。增強掃描有利于提高ct 的密度分辨率，提高 ct 對解剖結(jié)構(gòu)的顯示，腫瘤血供特點的觀察，病變的定位和定性，特別是多期掃描技術(shù)更有利于小病灶的檢出和病變的定位，定性。（三）薄層掃描技術(shù)2 一般指 5mm 的掃描，該技術(shù)在常規(guī)ct 或單排螺旋ct 常規(guī)掃描方式下應(yīng)用，可以提高小病灶的檢出率和囊實性病變的判斷的準確性，可以提高ct 對病灶內(nèi)部細節(jié)和周圍改變的的顯示。是一個很簡單，但非常實用的技術(shù)。（四） ct 重建技術(shù)螺旋 ct 的原始容積資料輸入工作站后，可內(nèi)插重建任意數(shù)量的重疊圖像，然后按臨床需要進行多種模式的圖像重建。較為成熟和常用的重建技術(shù)有：多層面重建術(shù)（multiplanar

5、 reconstruc -tions， mpr ） ，多層面容積重建術(shù)（multiplanar volume reconstructions ， mpvr ） ，包括最大密度重建（maximum intensity projection ， mip ） 、最小密度重建 （minimum intensity projec- tion ， minp） ；表面遮蓋法重建技術(shù)（surface shaded display，ssd） ；仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)（virtual endoscopy ，ve） ， 又稱腔內(nèi)三維表面重建術(shù)（ internal 3d shaded surface recon-struc

6、tions） ； 容積重建術(shù) （ volume rendering） 。重建的圖像在腫瘤診斷的應(yīng)用中，對于顯示腫瘤的部位，大小及與周圍組織，器官的關(guān)系，顯示表淺隆起或凹陷性病變有一定的價值。（五） ct 血管成像（ ct angiography cta ）經(jīng)靜脈注射造影劑強化靶血管，通過螺旋 ct 容積掃描結(jié)合計算機三維重建多角度， 多方位觀察，顯示血管技術(shù)。臨床上主要應(yīng)用于兩個主要的方面：血管性病變的檢查，如動脈瘤，動脈狹窄，門靜脈，下肢血管等。評價腫瘤或病變與鄰近血管的關(guān)系。高質(zhì)量的cta 可以可靠的顯示2mm 以上的血管分支，多排螺旋ct 已經(jīng)可以進行冠狀動脈成像，進行血流量測定。（六）

7、 ct 仿真內(nèi)腔鏡（ct virtual endoscopy ，ctve ）螺旋 ct 容積掃描數(shù)據(jù)不但可形成橫斷圖像，還可得到三維的圖像。ct 仿真內(nèi)鏡是利用計算機軟件功能，將螺旋ct 容積掃描所得的圖像數(shù)據(jù)進行后處理，重建出空腔器官由表面的立體圖像，類似纖維內(nèi)鏡所見,是計算機技術(shù)與三維圖像相結(jié)合的結(jié)果，是三維醫(yī)學(xué)圖像的一種表現(xiàn)形式,。自1994 年 vining 首次報道ct 仿真內(nèi)鏡成像技術(shù)以來，經(jīng)過對此技術(shù)進行實驗和臨床應(yīng)用的研究，已獲得鼻腔、鼻旁竇、喉、氣管，支氣管、胃腸道、血管等空腔器官的ct 仿真內(nèi)鏡圖像。雖然此技術(shù)目前尚處于發(fā)展階段，已顯示了其在醫(yī)學(xué)教育、影像診斷及減少侵入性治

8、療方面的巨大潛力。（七） ct 灌注技術(shù)常規(guī)的 ct 增強檢查顯示的是腫瘤血管結(jié)構(gòu)的特征，這對于判斷腫瘤的性質(zhì)，治療后有無復(fù)發(fā)是不夠的。 ct 灌注技術(shù)可通過顯示的各種參數(shù)更詳細地反映腫瘤實質(zhì)的結(jié)構(gòu)特征，提高腫瘤診斷準確性與特異性。四、 ct 的優(yōu)越性和局限性ct 是放射診斷學(xué)的革命。它將x 線照射人體射出的衰減x 線照射到探測器，經(jīng)計算機處理重3 建圖象，提高了解剖影像的空間分辨率和對比分辨率，使一些密度近似、在傳統(tǒng)x 線上無法辨認的結(jié)構(gòu)，如肝、膽、脾、胰、腎、腎上腺及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)等清晰可見。橫斷面斷層避免了解剖影像的重疊，能夠發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤，如使用螺旋ct 進行低劑量普查可以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，肝

9、臟的螺旋ct 多期掃描發(fā)現(xiàn)微小肝癌等，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)x 線上不能或難以發(fā)現(xiàn)的病變，如胸片中的后肋膈竇、心后、鎖骨或肋骨下、椎旁等區(qū)域的病變。ct 不但在腫瘤的早期診斷和鑒別診斷有較高的價值，而且在進展期腫瘤的分期和術(shù)前可切除性估價、預(yù)后判斷、治療后的隨訪及腫瘤放射治療計劃制定等方面發(fā)揮重要的作用。ct 的另一優(yōu)點是它相對的無創(chuàng)性，無痛苦，無危險，方法簡便。此外，可以對正?；虿∽兘M織的密度作比較可靠的定量測量ct 值，從而識別出空氣、脂肪、水或液體、軟組織以及鈣化等密度，有助于對某些腫瘤作出定性的判斷。ct 的局限性主要為設(shè)備昂貴，保養(yǎng)維修費用高，造影劑較貴。ct 病變檢出的敏感性雖高，但特異性相對有

10、限，如一些良惡性病變判斷的準確性不夠非常高，如淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷。ct 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大的敏感性較高，但增大的淋巴結(jié)不一定都是腫瘤性的，而未增大的淋巴結(jié)也未必不是轉(zhuǎn)移性的。 ct 對消化道腫瘤的早期診斷目前尚不及鋇餐檢查。ct 機的廣泛使用， 特別是螺旋ct 的應(yīng)用， 為臨床提供了豐富的診斷信息，提高了疾病早期診斷和鑒別診斷能力，豐富了x 線診斷的內(nèi)涵，隨著ct 技術(shù)的不斷發(fā)展，ct 檢測病變的能力和定性診斷的能力將不斷提高。第二節(jié)ct 掃描技術(shù)和檢查方法一、顱腦顱腦ct 檢查方法常規(guī)取橫斷位，采用平掃或平掃結(jié)合增強掃描。掃描層厚多選用5mm 或10mm。范圍自顱底（聽眥連線）至顱頂。遇特殊需要時

11、，如診斷垂體微小腺瘤，可用冠狀位掃描，薄層（層厚1mm2mm）掃描。顱腦的強化掃描多采用一次快速大劑量注入造影劑80100ml，根據(jù)診斷的需要選擇合適的時機進行掃描。目前，螺旋ct 的應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)小的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，觀察不同腫瘤的血供特點，特別是血管瘤，血管畸形等，增強掃描也可以使用多期掃描的檢查方法。冠狀掃描可作為橫斷掃描的補充，特別是對于垂體病變的顯示很有利，對于顯示視神經(jīng)，眼肌等都很有價值。常規(guī)ct 直接冠狀掃描時因體位關(guān)系，患者可感不適、易動、頭部難以固定，容易出現(xiàn)偽影。目前多排螺旋ct 的應(yīng)用，容積掃描后可以進行多方位的重建，提高了ct 顯示大腦深部、大腦凸面、接近顱底的腦內(nèi)和

12、幕下病變的能力，如觀察額底部、鞍區(qū)與中顱凹的病變與骨的關(guān)系及向上擴展情況，后顱凹內(nèi)腫瘤與巖骨、四腦室和天幕的關(guān)系等。二、五官和頸部五官的結(jié)構(gòu)較細小，五官的ct 檢查常規(guī)要使用薄層掃描，有些部位需要使用高分辨ct4 （hrct ） ，如內(nèi)耳等。喉部的檢查往往需要進行功能性掃描，即在掃描過程中讓病人發(fā)低調(diào)的“e”音。五官的檢查橫斷位和冠狀位常需要配合使用。增強掃描和動態(tài)增強掃描，以及多期掃描技術(shù)對于協(xié)助定位和定性很有幫助。為了解淋巴結(jié)情況，五官重點部位薄層掃描后，需要擴大掃描范圍至胸腔入口處。三、胸部胸部由于充氣的肺產(chǎn)生良好的天然對比，日常臨床工作中，常規(guī) x 線檢查仍然是胸部疾病檢查的重要手段。

13、 由于常規(guī)x 線檢查的密度分辨率較低，加之前后組織結(jié)構(gòu)相重疊，使肺門區(qū)， 縱隔旁，心后，近橫膈區(qū)等部位的病變難于顯示。由于ct 具有極佳的密度分辨率，其密度分辨率是普通胸片的 10 倍，兩維和三維的圖像無結(jié)構(gòu)重疊，使ct 在胸部疾病診斷的運用廣泛開展。高分辨率ct（簡稱 hrct ）技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用、使 ct 能更清晰地顯示肺組織的細微結(jié)構(gòu)，提高了 ct 對肺部彌漫性病變的診斷和鑒別診斷的價值。高分辨 ct 結(jié)合肺部的三維重建技術(shù)可以良好的顯示位于氣管、支氣管腔內(nèi)的占位。螺旋ct 三維重建技術(shù)和肺部灌注技術(shù)的應(yīng)用，進一步提高了ct 胸部疾病診斷和鑒別診斷的能力。胸部檢查常規(guī)從肺尖掃至肺底，多使

14、用連續(xù)掃描。非螺旋 ct，掃描層厚10mm，層距為 10mm，小病灶區(qū)加做1mm3mm 薄層。螺旋ct 采用容積掃描方式，目前層厚2mm7mm,螺距根據(jù)機器的不同有所差異。容積掃描理論上可以包括全部胸部組織結(jié)構(gòu)，避免了呼吸運動造成的病灶遺漏。常規(guī)的增強掃描，可以提高縱隔內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)的顯示，動態(tài)增強或螺旋ct 多期掃描可觀察腫塊的血供情況，有利于肺部孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷，肺部血管性病變的定性。對于縱隔腫瘤，特別是縱隔血管性病變的診斷等非常重要。四、肝、膽、胰、脾臟腹部檢查常規(guī)禁食4h，對于上腹部的ct 檢查，目前多主張使用水對比劑。檢查前30min 口服飲用水 800ml1000ml。

15、中、下腹部ct 檢查，口服3 5泛影葡胺1000ml1500 ml，以充盈胃腸道。下腹部ct 檢查，為了使胃腸道滿意充盈對比劑，避免造成假象,需在口服陽性對比劑后1.5h2h 后進行 ct 掃描。肝、膽、胰、脾臟病變的ct 檢查，常規(guī)平掃結(jié)合增強掃描。對于3cm的病灶，目前非螺旋ct 多主張采用動態(tài)增強掃描。螺旋ct 目前多主張使用多期增強掃描方式，即大劑量團注造影劑后，在動脈期（15s25s） ，門脈期（ 65s75s） ，平衡期（ 3min5min）進行多次上腹部ct 掃描，有些病例需要行延遲期（6min5min）掃描。膽系的部分疾患，橫斷位掃描和常規(guī)的增強掃描不能明確診斷者，可采用口服碘

16、番酸或靜脈注射膽影葡胺后行ct 掃描， 螺旋 ct掃描者，結(jié)合工作站后處理，可行ct 膽道造影（ ct cholangiography ctc）檢查，進一步直觀、全面地觀察膽道系統(tǒng)情況，判斷膽道梗阻的部位及性質(zhì)。膽道的ct 水成像技術(shù)不需要使用對比劑5 可行膽系三維成像，已經(jīng)顯示出良好的應(yīng)用前景。五、胃腸道1、胃和十二指腸常規(guī)禁食4h6h，使胃充分排空，避免食物殘渣的影響。檢查前 10min 肌肉注射 6542 或其他低張藥，服對比劑800ml1200ml，使胃充分擴張。病人常規(guī)取仰臥位掃描，從胸骨劍突掃至臍部，部分病人視需要可掃描至盆腔。層厚和間隔5mm10mm。如病變范圍局限，可在局部區(qū)域

17、加薄層掃描。增強掃描可使胃壁顯示更滿意，應(yīng)列為常規(guī)。增強掃描時，可根據(jù)病變的部位和檢查需要改變體位，如胃竇部和十二指腸病變可選用右側(cè)臥位，目的是采用適當(dāng)體位使胃竇和十二指腸良好的充盈。2、小腸檢查前 1h2h 口服陽性對比劑，只要病人能夠耐受，服用的量越多，小腸充盈擴張的情況就越滿意，越利于病變的發(fā)現(xiàn)和避免假象。若同時口服山梨醇或甘露醇50mg，可加快胃腸道對比劑的充盈過程，大約lh 即可。病人取仰臥位，如病變部位不明確，應(yīng)做全腹掃描。3、直腸和結(jié)腸充盈直腸和結(jié)腸有2 種方法。一是掃描前4 h 6h 口服陽性對比劑，或加用甘露醇。二是做清潔灌腸后，用對比劑通常是生理鹽水作保留灌腸。后者能使結(jié)腸

18、充分擴張，對比良好。病人體位視病變部位而定。直腸和乙狀結(jié)腸檢查取仰臥位，左半結(jié)結(jié)腸病變使用左側(cè)臥位，右側(cè)者反之。近年來計算機軟件技術(shù)不斷發(fā)展，ct 仿真內(nèi)鏡成像越來越受到重視。文獻報道，該技術(shù)對結(jié)腸內(nèi)息肉的敏感性、特異性和診斷準確性與纖維結(jié)腸鏡相仿。對于腸腔狹窄導(dǎo)致不能完成纖維結(jié)腸鏡檢查的患者和老年病人是很好的補充檢查手段，仿真內(nèi)鏡結(jié)合橫斷位的圖像對于腫瘤的診斷和分期有較高的臨床應(yīng)用價值。六、泌尿系掃描范圍從第十一胸椎下緣或第十二胸椎上線開始至恥骨聯(lián)合。常規(guī)需要進行平掃，碘過敏試驗應(yīng)該在檢查前6h 進行，以免少量的造影劑排泄入腎臟而誤以為結(jié)石。對于腎臟和輸尿管以及膀胱區(qū)的小病灶，薄層動態(tài)增強掃

19、描，特別是螺旋ct 雙期或多期掃描有重要的作用，應(yīng)該常規(guī)使用。七、腹腔及盆腔腹腔和盆腔病變的檢查中，檢查前的準備工作尤其重要，理想的胃腸道對比劑充盈，可以減少假性腫塊的形成。受檢查者在檢查前1.5h2h 口服造影劑1500ml2000ml,一般首次先口服800ml,然后在 1h 內(nèi)，連續(xù)， 多次口服1000ml1200ml 對比劑。 可觸及腫塊的病人，應(yīng)先用金屬物做標(biāo)記，獲得定位片后需移去標(biāo)記物再做局部掃描。盆腔檢查需在膀胱充分充盈的情況下進行。女性患者檢查前建議放置陰道塞，有利于正常解剖結(jié)構(gòu)的識別和病灶的定位。八、腎上腺6 因腎上腺體積小，加之腎上腺的腺瘤多較小，薄層掃描技術(shù)在腎上腺檢查中是

20、常規(guī)檢查方法。肝腎區(qū)的巨大占位往往需要橫斷位圖像結(jié)合矢狀面或冠狀面重建圖像綜合分析以及結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他影像學(xué)方法綜合分析。臨床上高度懷疑異位嗜鉻細胞瘤者，需進行大范圍搜索掃描，病灶區(qū)的多期掃描有利于病變的鑒別診斷。九、骨骼和軟組織骨腫瘤以其多樣性、復(fù)雜性和易變性成為臨床、影像甚至病理診斷的難題。骨腫瘤的診斷中，x 線平片迄今為止仍然是骨腫瘤診斷的基礎(chǔ)，初篩骨腫瘤的第一地位仍不可動搖。x 線平片無法克服密度分辨率不高和組織互相重疊的缺陷，特別是在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，如脊柱和松質(zhì)骨內(nèi)早期骨破壞病變難于顯示。隨著ct 設(shè)備的改進以及掃描技術(shù)的提高，ct 在骨關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)的應(yīng)用日益普及，對骨腫瘤診

21、斷領(lǐng)域擴大，獲得的信息量不斷增加。ct 可以提供多層面、互不重疊的影像，有利于明確腫瘤的大小和形態(tài)、骨髓腔內(nèi)外的范圍，腫瘤與肌間隙、筋膜、鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)系。對于惡性骨腫瘤，ct 對于了解腫瘤縱向、橫向侵犯范圍，選擇手術(shù)方案以及制定放射治療計劃非常重要。借助增強造影還可以提高對軟組織腫瘤的檢出和定性。ct 對觀察骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)細小的鈣化、骨化，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)微細改變、軟組織腫塊，以及腫塊向軟組織浸潤的程度，范圍優(yōu)于平片。目前認為?，F(xiàn)x 線檢查與ct 檢查各有特點，對一個復(fù)雜的骨腫瘤還不能期望用一種檢查方法解決診斷問題，應(yīng)盡可能選擇幾種最適合的方法進行綜合評價。實踐證明骨腫瘤診斷需要臨床、影像和病理三

22、結(jié)合，互相補充，可以相得益彰。第三節(jié)mri 原理及技術(shù)發(fā)展1970 年代磁共振（magnetic resonance）的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一次飛躍,進入 1990 年代， mri的發(fā)展突飛猛進，磁共振已經(jīng)從單純的形態(tài)學(xué)觀察發(fā)展為形態(tài)觀察與功能性研究相結(jié)合，近年來，功能性研究，磁共振波譜已成為磁共振研究的熱點。一、原理自然界任何原子核的內(nèi)部均含質(zhì)子與中子，統(tǒng)稱核子。 核子具有自旋性，并由此產(chǎn)生自旋磁場，具有偶數(shù)核子的許多原子核其自旋磁場相互抵消，不呈現(xiàn)磁場，只有那些具有奇數(shù)核子的原子核在自旋中具有磁矩或磁場，如1h，13c，19f，31p 等。原子核的自旋很像一個微小磁棒沿自己的縱軸旋轉(zhuǎn)，無外加

23、磁場時，質(zhì)子或中子的的自旋方向是隨機的。當(dāng)處于一個外加磁場中時，單數(shù)原子的原子核自旋軸就會趨于平行或反平行于外加的磁場方向，并以一種特定的方式繞主磁場方向旋轉(zhuǎn)，這種旋轉(zhuǎn)動作稱為進動。進動的頻率取決于外加磁場的強度、原子核的性質(zhì)和磁旋比。處于靜磁場中的原子核系統(tǒng)受到一個頻率和進動頻率相同的射頻脈沖（radio frequency pulse， rf）激發(fā)，原子核將在它們的能級間產(chǎn)生共振躍遷，引起原子核的共振現(xiàn)象，即核磁共振。當(dāng)rf 激發(fā)停止后，受7 激原子核的相位和能級都恢復(fù)到激發(fā)前的狀態(tài)，這個過程稱為馳豫，核系統(tǒng)從共振激發(fā)到恢復(fù)平衡所需要的時間稱為自旋-晶格馳豫時間，稱縱向馳豫時間，通常用t1

24、表示。 t2馳豫時間又稱橫向馳豫時間，表示在完全均勻的外磁場中橫向磁化所維持的時間。人體不同組織，不論它們是正常的還是異常的，其組織，器官的t1、t2值的差別是很大的，這是磁共振成像的基礎(chǔ)，mri 的作用之一就是利用這些差別來診斷和鑒別診斷疾病。由于人體中氫原子的數(shù)量最多，且只有一個質(zhì)子而不含中子，最不穩(wěn)定，最易受外加磁場的影響而發(fā)生核磁共振現(xiàn)象，所以現(xiàn)階段臨床上用的磁共振成像主要涉及氫原子核。人體一旦進入磁場中，體內(nèi)的磁性核就具備了共振的特性，也就是說生物體可以吸收電磁波的能量，然后再發(fā)射具有特定頻率的電磁波，計算機把這種電信號再轉(zhuǎn)化成圖像，磁共振圖像實際上是體內(nèi)質(zhì)子的分布狀態(tài)圖或馳豫特性圖

25、。二、磁共振成像技術(shù)磁共振成像的脈沖序列實際上是各種參數(shù)測量技術(shù)的總稱。mri 主要依賴于下列因素：質(zhì)子密度、馳豫時間（t1、 t2）和流空效應(yīng)。質(zhì)子密度、t1弛像時間、 t2弛豫時間以及流動效應(yīng)等都是組織的本征參數(shù)，通過它們就可以推知組織的結(jié)構(gòu)甚至功能狀態(tài)。應(yīng)用不同的磁共振射頻脈沖程序，可以重點反映其中某些因素，從而得到各種不同的mr 圖像。如通過調(diào)節(jié)重復(fù)時間（repetition time tr ） ，回波時間（echo time te ） ，反轉(zhuǎn)時間（ inversion time ti ）或翻轉(zhuǎn)角等脈沖序列參數(shù)，就可達到在圖像中突出某一對比度的目的，常將這樣獲取的圖像稱為加權(quán)像（wei

26、ghted image wi ） 。常見的加權(quán)圖像有:t1加權(quán)像、 t2加權(quán)像和質(zhì)子密度加權(quán)像等。在快速成像及其應(yīng)用領(lǐng)域中，現(xiàn)在還采用擴散加權(quán)、灌注加權(quán)和血氧含水平加權(quán)等技術(shù)，加權(quán)圖像的概念有日益拓展的趨勢。此外，mri 中還將圖像對比度突出的程度叫做權(quán)重。根據(jù)所用權(quán)重的大小，加權(quán)圖像又有輕度加權(quán)、中度加權(quán)及重度加權(quán)之分。（一） t1加權(quán)像在序列中采用短tr500mms 和短 te25 ms 就可得到所謂的t1加權(quán)像（ t1 weighted image t1wi ） ） 。取短tr 進行掃描時， 脂肪等短t1組織可較充分弛豫，而腦脊液等長t1組織弛豫量相對較少。因此，短t1組織因吸收能量多而

27、顯示強信號，長t1組織則因不能吸收太多的能量，進而表現(xiàn)出低信號。這種組織間信號強度的變化使圖像的t1對比度得到增強。采用短te 可最大限度地削減由于 t2弛豫造成的橫向信號損失，從而排除了t2的作用。（二） t2加權(quán)像t2加權(quán)像（t2 weighted image，t2wi） ）通過長tr（15002500ms）和長 te（90ms 120 ms）的掃描序列來取得。在長tr 的情況下，掃描周期內(nèi)縱向磁化矢量已按t1時間常數(shù)充分弛豫，采用長的te 后，信號中的t1效應(yīng)也被進一步排除，長te 的另一作用是突出液體等橫向弛豫較慢8 的組織之信號。 用 t2wi 可以非常滿意地顯示水的分布，因此，t2

28、wi 在確定病變范圍上有重要作用。（三）質(zhì)子密度加權(quán)選用長 tr（1500ms500ms）和短 te（15ms 25ms）的脈沖序列進行掃描，就可獲得反映體內(nèi)質(zhì)子密度分布的圖像，稱為質(zhì)子密度加權(quán)（proton density weighted image ）或質(zhì)子密度像（proton density image） 這里的長tr 可使組織的縱向磁化矢量在下個激勵脈沖到來之前充分弛豫，以削減t1對信號的影響； 短 te 的作用則主要是削減t2對圖像的影響 ,這時圖像的對比度僅與質(zhì)子密度有關(guān)。三、臨床常用的脈沖程序（一）自旋回波序列自旋回波序列（spin echo sequence，se） se 能

29、產(chǎn)生可靠、 穩(wěn)定， 令人滿意的高對比圖像，目前仍然是臨床上最基本，最常用的序列。但由于其成像速度較慢，已部分地被較快成像序列所替代。（二）梯度回波序列梯度回波序列 （ gradient echo sequence ， gre） 所謂梯度回波就是通過有關(guān)梯度場方向的翻轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的回波信號。梯度回波又叫場回波（field echo） 。梯度回波與自旋回波都是利用回波信號來成像的技術(shù)，其區(qū)別主要在于后者產(chǎn)生回波的激勵方式不同。gre 序列最顯著的特點是成像速度快。在某些情況下，其成像速度要比se 序列快數(shù)十倍，是快速成像序列中較為成熟的一種。缺點是對梯度系統(tǒng)的要求較高，梯度切換時產(chǎn)生的噪聲也進一步加大

30、，信噪比（snr）較低。如果應(yīng)用長te進行掃描，則很容易導(dǎo)致磁敏感性偽影和化學(xué)位移偽影等多種偽影，圖像質(zhì)量在很大程度上受磁場均勻性的影響。（三）翻轉(zhuǎn)回復(fù)序列翻轉(zhuǎn)回復(fù)序列（inversion recovery sequence， ir ） 其中短ti 翻轉(zhuǎn)回復(fù)序列（ short t1 inversion recovery,stir ）可選擇性的抑制某類組織，如對乳腺，腹部等含脂肪較多的部位檢查時，選擇性的抑制脂肪信號，去除脂肪高信號造成的偽影，可使病變組織信號更明顯。四、快速成像技術(shù)在快速成像出現(xiàn)以前，成像速度慢是磁共振臨床應(yīng)用中的一大缺點，一組磁共振圖像往往需要10min20 min 時間才能

31、得到。掃描時間長往往給病人帶來不適，加之呼吸、心搏、胃腸蠕動以及某些自主運動所造成的偽影，使圖像質(zhì)量下降。提高 mri 系統(tǒng)的成像速度，無論對于拓寬其應(yīng)用領(lǐng)域還是提高它的利用效率，都有著非常重要的意義。近年來，以小角度激勵技術(shù)為代表，在gre序列基礎(chǔ)上， 發(fā)展起來一系列快速成像序列（包括 epi 序列） ， 已使成像時間縮短至秒級甚至亞秒級。快速的采集和重建實現(xiàn)了磁共振的實時或準實時成像或磁共振透視。除了gre 以外， se 序列的掃9 描速度也大大提高。掃描時間的縮短，不僅提高了mri 系統(tǒng)的工作效率，消除或減弱運動偽影的影響，更重要的是拓寬了mri 成像領(lǐng)域，使影像學(xué)對疾病的認識深入到了病

32、理生理，生化，分子擴散運動等。灌注成像、擴散成像和功能成像等都是快速成像的產(chǎn)物?，F(xiàn)在，磁共振已經(jīng)從單純形態(tài)學(xué)觀察，發(fā)展為形態(tài)學(xué)觀察與功能成像結(jié)合的嶄新水平?？焖俪上窦夹g(shù)的應(yīng)用，還使3d 成像成為一種實用的成像方法?？焖俪上裥蛄袃?nèi)容包括快速自旋回波序列、快速梯度回波序列、回波平面成像序列以及各種組合的快速序列。1、快速自旋回波（fast spin echo，fse） 通過多回波和 /或多層面自旋回波技術(shù)，使成像速度明顯加快，圖像與se 所獲者相仿，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。2、 快速梯度回波序列(gre) gre 的優(yōu)點體現(xiàn)在掃描速度快，對比度控制靈活， 單位時間內(nèi)snr高。近年來，超快速的gre 技術(shù)發(fā)展

33、突飛猛進，成為mri 序列中的重要部分。3、回波平面成像（echo planar imaging epi ） 回波平面成像是當(dāng)今最快速的成像方法之一。它通?？梢栽?0ms 之內(nèi)采集一幅完整的圖像，使每秒鐘獲取的圖像達到20 幅，因此， epi 是一種真正意義上的超快速成像方法。它能使運動器官“凍結(jié)”，清晰地觀察運動器官等的斷層圖像，而且不用門控就能實時或準實時地顯示心臟的動態(tài)圖像。此外，在腦功能成像、擴散成像和灌注成像等方面得到很好的應(yīng)用，epi 序列正在開拓著更多的應(yīng)用領(lǐng)域，在臨床應(yīng)用中有著良好的前景。4、 sense 技術(shù) （sensitivity encoding technique ）

34、 sense 技術(shù)又稱asset （array spatial sensitivity encoding technique ） ，是利用較高的局部梯度磁場，在k- 空間增加采樣位置的距離，從而減少k-空間的采樣密度，在小視野（fov）內(nèi)通過專門的重建算法，在保持空間分辨力不衰減的情況下，使采集時間減少的一種快速成像技術(shù)。采集速度可達到50 層 12s15s。 應(yīng)用 sense 技術(shù)可使成像時間減半，最新的技術(shù)可使采集時間提高4 倍，有望提高9 倍。此外， sense 技術(shù)還可降低檢查中的噪聲。五、快速成像技術(shù)的臨床應(yīng)用（一）功能成像功能成像（function mr ，fmr ） 廣義上講，它

35、包括灌注成像、擴散成像和功能成像等幾個方面，但大多數(shù)情況下，fmri 指腦功能的成像。腦的功能成像打開了從語言，記憶，和認知領(lǐng)域進行研究的窗口。1、擴散成像（diffusion imaging） 又稱為彌散成像或擴散加權(quán)成像。是研究分子微觀運動的成像方法。人體中大約70%是水，水分子在不停的運動之中，這種運動稱擴散。不同的組織擴散系數(shù)不同，在病理狀況下，擴散系數(shù)會發(fā)生變化，擴散成像利用成像平面內(nèi)水分子擴散系數(shù)的變化來產(chǎn)生圖像對比。10 2、灌注成像(perfusion imaging) 是建立在流動效應(yīng)基礎(chǔ)上成像方法，與磁共振血管成像不同的是， 它觀察的不是血液流動的宏觀流動，而是分子的微觀運

36、動。灌注成像主要有兩個方面的內(nèi)容，一是采用對水分子微量運動敏感的序列來觀察人體微循環(huán)的灌注狀況，二是通過造影劑增強方法來動態(tài)的研究器官，組織或病灶區(qū)微血管灌注情況。腫瘤的灌注研究可以評價腫瘤的血管分布，了解腫瘤放射治療和/或化療后的效果。（二）磁共振水成像技術(shù)mr 水成像技術(shù)是利用相對靜止的液體在磁共振重t2加權(quán)時表現(xiàn)出的明顯高信號強度，通過計算機各種后處理技術(shù)以獲得類似于x 線造影效果的mri 影像。該技術(shù)具有無創(chuàng)、無毒副作用、無電離輻射、操作簡單等諸多優(yōu)點。mri 水成像包括許多部位的成像技術(shù)，其中以磁共振胰膽管造影（mr cholangiopancreatography ，mrcp）,

37、磁共振尿路造影（mr urography，mru ） 、磁共振脊髓造影（mr myelography ，mrm ）在臨床上應(yīng)用較多。特別是mrcp，由于無需使用造影劑，且具有常規(guī) x 線胰膽管造影所不具有的一些優(yōu)點，多年來一直是mr 快速成像技術(shù)研究熱點之一。目前該技術(shù)已被臨床廣泛接受，成為胰膽系疾病，特別是梗阻性黃疽診斷與鑒別診斷的重要手段之一。隨著 mri 設(shè)備及其mri 新技術(shù)的不斷發(fā)展，mri 水成像技術(shù)在不遠的將來就疾病診斷而言可能取代某些有創(chuàng)傷性，且有嚴重并發(fā)癥的常規(guī)x 線檢查手段。（三）磁共振血管成像磁共振血管成像（mr angiography，mra ）是利用磁共振成像技術(shù)對血

38、管形態(tài)的顯示及對血流的描繪。 mra不僅能夠提供正常血管的解剖及其病理改變，同時還可顯示血流的速率和方向，在腫瘤病變中可顯示腫瘤供血動脈、引流靜脈以及腫瘤鄰近血管的影響，如壓迫、侵犯、包裹以及血管內(nèi)有無瘤栓等。常規(guī)mra 是利用 mri 的流動效應(yīng)來顯示血管，其基本原理為流動相關(guān)效應(yīng)和相位改變效應(yīng)。目前臨床上將上述技術(shù)廣泛應(yīng)用于頭頸部的血管，下肢血管，腎動脈，大血管成像等。常規(guī)mra 圖像采集時間較長，胸腹部血管由于受呼吸運動及心臟大血管搏動產(chǎn)生偽影的影響圖像質(zhì)量差 ,扭曲的血管及血管分叉處等顯示不佳，局限性狹窄或擴張的血管由于血流的不均勻性會產(chǎn)生信號丟失，造成失真。三維對比劑增強磁共振血管造

39、影是近年來廣泛開展的磁共振血管成像新技術(shù)， 它通過靜脈內(nèi)注射造影劑，配合快速的mri 掃描技術(shù)， 結(jié)合計算機后處理可以得到類似常規(guī)血管造影的圖像。該技術(shù)克服了常規(guī)mra 的缺陷，同時具有無創(chuàng)，危險性小的優(yōu)點，得到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，迅速成為快速和超快速mri 技術(shù)研究的重要組成部分。六、磁共振的特點和限度一般的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)都是使用單一的成像參數(shù)，mri 是一種多參數(shù)的成像方法，可提供豐富的診斷信息。 mri 區(qū)別于 ct 的關(guān)鍵點是對比分辨率高，特別是軟組織對比分辨率明顯高于ct，可以11 得到詳盡的解剖學(xué)圖像，如 mri 圖像能很好的區(qū)分腦的灰質(zhì)、白質(zhì)、 腦神經(jīng)核團， 可使肌肉、 肌腱、韌帶、

40、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等清晰顯像。mri 系統(tǒng)可以任意方位的成像，使臨床醫(yī)師立體的觀察病變的范圍，大小與周圍組織和器官的關(guān)系。磁共振結(jié)合磁共振波譜可以觀察組織器官的能量代謝，使影像學(xué)醫(yī)師對組織形態(tài)的觀察與代謝功能的研究結(jié)合起來。mri 的另一個明顯的優(yōu)點是不使用造影劑能實現(xiàn)心臟和血管成像，與傳統(tǒng)的血管造影相比，具有無創(chuàng)傷性，因此，磁共振血管成像是全新的血管造影術(shù)。mri 成像無骨偽影干擾也是其優(yōu)點之一。研究表明，mri 成像的磁場強度對人體健康尚不致于帶來不良影響，所以是一種非損傷性的檢查方法。目前，mri 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)，頭頸部腫瘤，脊柱，四肢，骨關(guān)節(jié)及盆腔病變的診斷是最佳影像學(xué)檢測手段，對腹部實

41、質(zhì)性臟器腫瘤的診斷，如肝內(nèi)占位性病變的診斷和鑒別診斷優(yōu)于ct 和 b 超。mri 經(jīng)過多年的發(fā)展，日趨完善，但相對而言，有以下缺點：普通mri 儀一組 mri 圖象數(shù)據(jù)采集時間尚較長，空間分辨率不如ct； mri 對鈣化灶的顯示不敏感，對骨骼微細病灶的顯示不如 ct；圖像易受多種偽影的影響，如自主運動偽影，流動偽影等；mri 也不能像ct 在圖像上進行定量診斷；禁忌癥稍多，如帶心臟起博器和體內(nèi)有金屬植入物者，不能進行mri 檢查；mri 的檢查費用較高。第四節(jié)常見腫瘤的ct 和 mri 診斷一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，以膠質(zhì)瘤最多40%67%，腦膜瘤次之9% 27%，再次之是

42、垂體瘤 7.6%14%。（一）膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，也是成人最常見的原發(fā)性腦瘤。從組織學(xué)上膠質(zhì)瘤分級。ct 和 mri 表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤的分級相關(guān)，特別是強化的程度與膠質(zhì)瘤的惡性程度呈平行關(guān)系。ct 平掃， 級星形細胞瘤表現(xiàn)為腦內(nèi)低密度病灶，與腦實質(zhì)分界較清，占位表現(xiàn)輕微， 45%50%出現(xiàn)輕度強化。囊性者中心呈均勻低密度，邊界銳利，可見薄壁強化。級者表現(xiàn)為混雜密度病灶為主，也見等密度，個別為高密度病灶，與腦實質(zhì)分界不清，形態(tài)不規(guī)則，占位表現(xiàn)及周圍腦組織水腫均較級明顯，腫瘤多數(shù)有強化。、者由于腫瘤發(fā)生間變，腫瘤血管增多以及腫瘤發(fā)生壞死，出血等。病灶呈明顯混雜密度，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，有

43、明顯的占位效應(yīng)，多數(shù)可見腫瘤周圍腦水腫，增強掃描，病灶幾乎都有明顯強化，均一強化或環(huán)狀強化，厚薄不一的結(jié)節(jié)強化為惡性的特征。腫瘤內(nèi)可有出血或伴發(fā)血腫，表現(xiàn)為高密度，可形成液平面。mri 星形細胞瘤mri 特點與組織類型有關(guān)，、級星形細胞瘤邊界較清晰，周圍水腫輕,一般表現(xiàn)為長t1、長 t2的信號；、級星形細胞瘤邊界不清晰，周圍水腫較重，并常發(fā)生腫瘤壞12 死、囊變、出血。據(jù)文獻統(tǒng)計，順磁性造影劑增強掃描，、級星形細胞瘤，大約30 40不發(fā)生強化，而、級星形細胞瘤一般有明顯強化。ct 診斷膠質(zhì)瘤具有較高的敏感性和定性診斷準確性，文獻報道準確性80%。低密度無強化星形細胞瘤應(yīng)與腦梗死、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。

44、囊性膠質(zhì)瘤需與腦膿腫、成血管細胞瘤、單發(fā)有壞死區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤鑒別。 mri 多方位成像和高軟組織對比度，可對膠質(zhì)瘤進行定位、定量、定性，為膠質(zhì)瘤首選檢查方法。與ct 相比，顯示細小鈣化不如ct 敏感。（二） 腦膜瘤為腦實質(zhì)外良性腫瘤，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤。占顱內(nèi)腫瘤的15%20%。成年女性多見，45 歲為發(fā)病高峰。腦膜瘤常見于大腦凸面、矢狀竇旁、大腦廉旁，單發(fā)者居多。ct 表現(xiàn)為腦實質(zhì)外圓形，類圓形腫塊，略高密度或等密度，邊界清楚，與顱內(nèi)板、小腦幕、大腦鐮有較寬的基地相連，鄰近顱骨反應(yīng)性增厚或受侵變薄或破壞。瘤內(nèi)可見鈣化，出血及囊變。腫瘤周圍的腦實質(zhì)常受壓內(nèi)陷，鄰近的腦室受壓變形、移位。增強掃描腫塊

45、多數(shù)呈明顯均一強化，囊變或壞死區(qū)不強化。腦膜瘤周圍的腦實質(zhì)往往水腫不明顯，少數(shù)可見輕至中度腦水腫表現(xiàn)。多數(shù)腦膜瘤t1值、 t2值、氫質(zhì)子密度與腦灰質(zhì)相似，在t1wi 上與灰質(zhì)呈等信號。在t2wi 上半數(shù)為等信號，半數(shù)為稍高信號。腦膜瘤壓迫腦實質(zhì)，使之凹陷形成皮質(zhì)扣壓征，為腦膜瘤的特點之一。此外，腦膜瘤腫塊與周圍腦實質(zhì)間?？梢姷托盘柸?，勾畫出瘤體的輪廓，是mri 診斷腦膜瘤的重要依據(jù)。腦膜瘤內(nèi)的囊變區(qū)呈長t1，長 t2異常信號，鈣化呈無信號影，出血在所有成像序列中均呈高信號。mri 多方位成像可以良好的顯示瘤體與腦實質(zhì)的關(guān)系。通常瘤體廣基地與顱內(nèi)板、大腦鐮、小腦幕相連，可見受侵顱骨增厚、變薄或破

46、壞。gd-dtpa增強掃描，腦膜瘤呈明顯均一強化，有延遲強化的特點。惡性腦膜瘤可呈明顯的長t1、長 t2信號，邊界不清，信號不均，占位效應(yīng)與腦水腫嚴重，gd-dtpa 增強掃描，腦膜瘤呈明顯不均一強化,具延遲強化的特點。ct 的優(yōu)勢在于可清晰地顯示鈣化、骨質(zhì)增生與骨質(zhì)破壞。文獻報道ct 診斷腦膜瘤的敏感性95% 100%，特異性85%。由于腦膜瘤往往與腦灰質(zhì)等信號，對比度不明顯，小的腦膜瘤mri 較容易漏診，嚴重鈣化者在t1又與 t2wi 上均呈低信號。一般認為，mr 診斷腦膜瘤不如ct 敏感。mri 診斷腦膜瘤在某些方面有一定的優(yōu)勢，如可良好顯示位于后顱窩、枕大孔、顱骨頂部腦膜瘤，多方位成像

47、可以準確顯示腦膜瘤的范圍和解剖關(guān)系，顯示腫瘤周圍血管等。（三）垂體瘤垂體瘤是鞍區(qū)最常見的腫瘤。垂體瘤的發(fā)病率次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%15%。ct 表現(xiàn)為垂體窩與鞍上池內(nèi)占位，邊界清楚，圓形多見，少數(shù)呈不規(guī)則形。較大的垂體瘤致蝶鞍擴大， 鞍背變薄， 可穿過鞍膈向上生長使鞍上池變形。突入第三腦室前部者可致梗阻性腦積水，13 三腦室與雙側(cè)側(cè)腦室擴大。向下生長者可突入蝶竇內(nèi)，表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)軟組織塊影。垂體瘤平掃多數(shù)呈略高密度，少數(shù)囊變者呈低密度，增強掃描多均一強化，囊變區(qū)不強化。mri 矢狀、冠狀、軸位像可見蝶鞍內(nèi)腫塊，蝶鞍擴大。較大的垂體瘤向上生長突入鞍上池，向下生長可突入蝶竇。實性垂體

48、大腺瘤t1wi 呈低或等信號，t2wi 呈等信號或稍高信號。囊變與壞死區(qū)呈長t1與長 t2信號，信號接近于腦脊液。垂體瘤出血除急性期之外，在所有成像序列中均呈高信號。 垂體大腺瘤侵入海綿竇者頸內(nèi)動脈受壓移位，海綿竇下方靜脈間隙消失，海綿竇向外側(cè)膨出。gd-dtpa 增強掃描，垂體瘤明顯強化。mr 診斷垂體大腺瘤優(yōu)于ct ，mri 多 方位成像能清晰顯示突出蝶鞍的垂體大腺瘤，能清晰分辨瘤體與視神經(jīng)、視交叉與視束的關(guān)系。矢狀面可顯示大腦前動脈受壓移位，冠狀面可顯示侵入海綿竇與突入鞍上池的影像。典型的垂體微腺瘤ct 表現(xiàn)為略高密度垂體腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)局灶性低密度灶，在冠狀面上顯影最清楚。垂體腺增高是ct 診

49、斷微腺瘤較為可靠的依據(jù)，表現(xiàn)為垂體腺高度增加5mm，向上膨隆或局部上凸，垂體漏斗輕度移位。采用直接冠狀位掃描，動態(tài)增強和薄層技術(shù)可以提高ct 垂體微腺瘤診斷的敏感性、準確性。使用高場強mri儀，采用薄層冠狀位掃描是提高微小腺瘤檢出的關(guān)鍵，典型的微小腺瘤呈長t1與長 t2異常信號，在t1wi 上呈局灶性低信號，在t2wi 上呈局灶性高信號，以矢狀與冠狀面最清晰。 垂體瘤的間接征象比直接征象更具有診斷敏感性，表現(xiàn)為鞍膈向上局限性凸起，垂體柄移位，鞍底輕度下陷，雙側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段不對稱。注射gd-dtpa 后動態(tài)增強掃描，正常垂體腺、漏斗、海綿竇明顯強化，垂體微腺瘤一般不強化呈低信號。一般認為mr

50、i 診斷垂體微腺瘤的敏感性和準確性不如ct，主要原因是ct 診斷微小腺癌的重要依據(jù)是鞍底骨質(zhì)的輕微浸潤，而mri 難以顯示輕微的骨質(zhì)改變。磁共振的軟組織對比分辨率高，但空間分辨率較低，磁共振的部分容積效應(yīng)限制了mri顯示微小腺瘤的能力，有些垂體微腺癌的t1與 t2值與正常垂體腺相同無信號差異而難以顯示。（四）顱咽管瘤顱咽管瘤是小兒常見的腦腫瘤，占腦腫瘤的2%4%。以鞍上為多，也可見于鞍內(nèi)或鞍上、鞍內(nèi)同時發(fā)生。腫瘤可分為囊性，實質(zhì)性，混合性三種。ct 是診斷顱咽管瘤的首選方法。腫瘤生長的部位和腫瘤鈣化是ct 診斷顱咽管瘤的主要依據(jù)。平掃 ct 主要表現(xiàn)為鞍上區(qū)軟組織腫塊，外形不規(guī)整，密度不均勻，

51、囊變區(qū)呈均勻低密度，瘤體中心或周邊可見圓形或不規(guī)則線形鈣化。腫瘤向鞍內(nèi)生長可致蝶鞍骨質(zhì)破壞。較大的腫瘤往往導(dǎo)致鞍上池失去正常輪廓，如果室間孔阻塞多合并側(cè)腦室擴大。多數(shù)顱咽管瘤含有囊性成分，一般呈腦脊14 液樣低密度，含膽固醇者呈脂肪性低密度，少數(shù)呈混雜密度。實性顱咽管瘤邊界不規(guī)整，密度不均勻。增強掃描多數(shù)顱咽管瘤出現(xiàn)強化，強化的程度，方式與腫瘤瘤體內(nèi)囊實質(zhì)成分的比例有關(guān)，可表現(xiàn)為薄層周邊強化，厚薄不均的環(huán)狀強化，不規(guī)則或不均勻強化，明顯均一強化等。多數(shù)囊性顱咽管瘤呈長tl與長 t2異常信號，在tlwi 上呈以低信號為主的混雜信號，在t2wi上囊性顱咽管瘤呈高信號。少數(shù)囊性顱咽管瘤呈短t1與長

52、t2異常信號， 即在 t1wi 上呈高信號， 在t2wi 上也呈高信號。這種囊腫內(nèi)含液態(tài)膽固醇與高濃度蛋白質(zhì)，具有較明顯的縮短t1值效應(yīng)。實性者呈等t1，長 t2信號為主。少數(shù)實性顱咽管瘤呈長t1及與長 t2異常信號，無特異性。鈣化表現(xiàn)為無信號影。注射 gd-dtpa 增強掃描，實性部分明顯強化，囊壁呈環(huán)狀強化。mri 對顱咽管瘤的定性診斷不如ct，因ct 可顯示顱咽管瘤典型的鈣化灶，而mri 顯示鈣化效果欠佳。（五）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的4%10，多見于中老年人，4060 歲占多數(shù)。腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)癌中以肺癌最多見，其次為乳腺癌、腎上腺癌、甲狀腺癌、胃腸道癌、前列腺癌、絨毛膜上皮

53、癌、鼻咽癌等。病理上，原發(fā)癌以腺癌最多，其次為鱗狀上皮癌。腦轉(zhuǎn)移瘤可見于顱腦各個部位，癌多轉(zhuǎn)移至大腦，肉瘤多轉(zhuǎn)移至顱骨與硬腦膜。腦轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見。轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移常見以下形式：腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移， 顱骨轉(zhuǎn)移， 硬膜下轉(zhuǎn)移， 軟腦膜轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤以結(jié)節(jié)型最多見，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)常見。轉(zhuǎn)移瘤多位于皮層及皮層下區(qū)，次為小腦，好發(fā)于頂葉大腦中動脈分布區(qū)。轉(zhuǎn)移瘤往往大小不一，從0.5 至數(shù)厘米。彌散型腦膜轉(zhuǎn)移相對少見，多見于顱底區(qū)，瘤灶呈顆粒狀廣泛不規(guī)則分布，多見于黑色素瘤、胃腸道癌等。使用薄層技術(shù)和動態(tài)增強掃描方法，ct 對于5mm 的轉(zhuǎn)移瘤灶一般均可發(fā)現(xiàn)。平掃 ct 多表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)，代表水腫、壞死

54、或囊變。實體轉(zhuǎn)移瘤伴中心壞死者可見中心區(qū)低密度伴周邊略高密度。 95的實性轉(zhuǎn)移瘤有占位效應(yīng)，但多發(fā)轉(zhuǎn)移灶約半數(shù)僅見輕微的占位效應(yīng)。轉(zhuǎn)移瘤瘤體不明顯，而腦水腫明顯為其特點之一。增強掃描， 90的轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)強化，強化的方式有多種，常見有：均一的結(jié)節(jié)狀強化；環(huán)狀強化；厚薄不均的周邊強化；腦回狀強化；腦室周圍強化。轉(zhuǎn)移瘤較特征性的ct 表現(xiàn)為：小的結(jié)節(jié)強化灶伴周圍廣泛性瘤周水腫；不規(guī)則分布的多發(fā)混雜密度的強化灶。mri 轉(zhuǎn)移灶多呈長t1與長 t2異常信號，小轉(zhuǎn)移灶常位于灰白質(zhì)交界區(qū)，大轉(zhuǎn)移灶可達腦表面或達腦深部，以頂葉最多見。多發(fā)結(jié)節(jié)灶是轉(zhuǎn)移瘤的特點。轉(zhuǎn)移瘤瘤內(nèi)可見出血，以肺癌最多見，次為黑色素瘤、絨

55、癌、甲狀腺癌。轉(zhuǎn)移瘤往往水腫與瘤灶不成比例，即瘤灶小而水腫明顯。室管膜下浸潤與腦膜匍行轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移瘤的特點之一，可見于淋巴瘤，乳腺癌及黑色素瘤。顱骨轉(zhuǎn)移可見于各種惡性腫瘤，其中以前列腺癌、乳腺癌、肺癌及腎癌較常見。增強掃描轉(zhuǎn)移灶明顯強化，平掃不15 能顯示的小和微小病灶可以顯示。因此， 增強掃描或快速多期掃描技術(shù)將有助于發(fā)現(xiàn)早期的轉(zhuǎn)移灶。二、眼、耳、鼻、喉腫瘤（一）眼眶腫瘤眼眶腫瘤可分為原發(fā)、繼發(fā)和轉(zhuǎn)移性三大類。原發(fā)腫瘤以良性居多，其中以海綿狀血管瘤最為常見。淚腺腫瘤、皮樣和上皮樣囊腫、視神經(jīng)腫瘤、周圍神經(jīng)腫瘤、淋巴瘤和橫紋肌肉瘤等亦較為常見。繼發(fā)腫瘤多來自鼻腔、鼻旁竇，少數(shù)可來自顱底和附近顱內(nèi)

56、，有的眼球及附屬結(jié)構(gòu)腫瘤晚期也可擴展至眶內(nèi)。本節(jié)僅敘述較常見的血管瘤和視神經(jīng)腫瘤。1、血管瘤眼眶血管系統(tǒng)發(fā)生的腫瘤有兩大類：一為多形性組成，與胚胎期脈管組織發(fā)育異常有關(guān)，包括毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和淋巴血管瘤；二為單形性真性腫瘤，包括血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤和血管平滑肌瘤。（1）毛細血管瘤ct 表現(xiàn)為病變區(qū)軟組織增厚，邊界不清，少數(shù)可見鈣化。增強掃描，病變區(qū)可不同程度的強化。病變可限于眼瞼，亦可沿眶壁向眶內(nèi)擴展，大多在肌錐外，偶有累及肌錐內(nèi)的。有的病變可侵及顱內(nèi)。（2）海綿狀血管瘤ct 表現(xiàn)為肌錐內(nèi)類圓球形實質(zhì)性腫塊，致眼球突出和視神經(jīng)受壓移位。腫塊多數(shù)邊界清楚和光整，少數(shù)邊緣可欠

57、規(guī)則或呈分葉狀。平掃，腫瘤呈均勻的較高密度，偶見有鈣化。增強掃描，多呈均勻性強化，具延遲強化的特點。腫塊較小者可位于視神經(jīng)附近，有的腫瘤亦可包繞視神經(jīng)。較大的腫瘤可充滿肌錐，或向肌錐外擴展。mri 海綿狀血管瘤無流空效應(yīng)或流動相關(guān)增強表現(xiàn)。 t1wi 與眼外肌相同， t2wi 高于眼外肌信號。gd-dtpa 增強對于海綿狀血管瘤的診斷和鑒別診斷較為重要，多數(shù)的海綿狀血管瘤在動態(tài)增強的早期，于腫瘤的中心部位出現(xiàn)斑片狀強化灶，隨著時間延長，逐漸向邊線擴大，延遲期掃描，整個腫塊均勻強化。2、視神經(jīng)腫瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是視神經(jīng)較常見的腫瘤，ct、mri表現(xiàn)眶內(nèi)段視神經(jīng)增粗，扭曲，或呈梭形，紡棰形增大，少數(shù)

58、呈香腸樣改變，邊緣光滑。增強掃描腫塊有不同程度強化，強化程度與血管瘤及腦膜瘤沒有明顯差異。文獻報道，本病83有視神經(jīng)管擴大，25累及視交叉。影像學(xué)檢查為眼眶腫瘤診斷和鑒別診斷的重要方法。傳統(tǒng)放射診斷在眼眶腫瘤的診斷方面價值有限， ct 和 mri 為眼眶腫瘤診斷的主要方法。與ct 相比， mri 除顯示鈣化不如ct 外，其較高的軟組織分辨率，多方位成像，可顯示液體成分，無骨骼偽影等優(yōu)點，使得mri 特別適用于檢查眼球，視神經(jīng)和眼眶腫瘤顱內(nèi)伸展情況，是眼眶腫瘤檢查的優(yōu)選方法。3、耳部腫瘤16 耳部的腫瘤按部位分外耳、中耳、內(nèi)耳腫瘤，外耳的腫瘤包括耵聹腺瘤和腺癌，外耳道鱗癌，中耳常見腫瘤為血管球瘤

59、，面神經(jīng)瘤，中耳乳突癌。內(nèi)耳腫瘤中以聽神經(jīng)瘤最常見。聽神經(jīng)瘤ct 不但能顯示內(nèi)耳道骨質(zhì)的改變，而且能顯示腫瘤本身的形態(tài)，因此， ct 在聽神經(jīng)瘤的診斷中具重要作用。聽神經(jīng)瘤病人一般術(shù)前常規(guī)進行ct 檢查。 ct 檢查常規(guī)使用橫斷位薄層增強掃描，必要時輔以冠狀位掃描。微聽神經(jīng)瘤位于內(nèi)聽道內(nèi)，體積甚小，臨床診斷困難，氣體ct腦池造影對診斷微聽神經(jīng)瘤頗有價值，文獻報道準確率高達98，但為有創(chuàng)性檢查，可以選擇性使用。管內(nèi)段的小聽神經(jīng)瘤ct 常難以顯示，有經(jīng)驗的醫(yī)師通過測量雙側(cè)內(nèi)耳道內(nèi)經(jīng)，對比分析來判斷有無異常。較大的聽神經(jīng)瘤ct 表現(xiàn)為內(nèi)聽道口圓形，少數(shù)為三角形占位，瘤體60呈等密度，40呈低密度，注

60、射對比劑后腫瘤邊界更清晰。瘤體較小者，從內(nèi)聽道口伸向橋腦小腦角；大瘤體者可使鄰近的橋腦小腦角池、環(huán)池、四疊體池受壓消失，第四腦室變形移位。骨窗，特別是高分辨ct 圖像可見巖骨尖骨質(zhì)吸收，內(nèi)聽道口呈漏斗狀擴大。增強掃描，90的聽神經(jīng)瘤可見明顯強化，多數(shù)呈均一強化，少數(shù)呈周邊環(huán)狀強化，即囊變區(qū)周邊強化，囊變區(qū)本身不強化。多數(shù)聽神經(jīng)瘤呈略長t1、或等 t1與長 t2信號， 即在 tlwi 上呈略低或等信號，在 t2wi 上呈高信號。腫瘤多呈類圓形，位于內(nèi)聽道口，典型者瘤體呈漏斗狀，尖端向著內(nèi)聽道口。聽神經(jīng)瘤可發(fā)生囊變，囊變區(qū)呈更長的t1與長 t2信號，較大的聽神經(jīng)瘤可致四腦室受壓移位，腦干與小腦也受