COPD急性加重期治療策學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1COPD急性加重期治療策急性加重期治療策n吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FVC70%及及FEV180%pred可確定為可確定為不完全可逆性氣流受限不完全可逆性氣流受限nCOPD不完全可逆性的病理生理特點(diǎn)：不完全可逆性的病理生理特點(diǎn)： 可逆：支氣管炎癥細(xì)胞、粘液和血漿滲出物；外周氣道平滑可逆：支氣管炎癥細(xì)胞、粘液和血漿滲出物；外周氣道平滑肌收縮；運(yùn)動(dòng)后動(dòng)態(tài)過度通氣。肌收縮；運(yùn)動(dòng)后動(dòng)態(tài)過度通氣。 不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。第1頁/共31

2、頁慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2004新指南將COPD急性加重期定義為， COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。（ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932）第2頁/共31頁 COPD加重的主要癥狀:氣促加重，常伴有喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液

3、顏色和（或）粘度改變以及發(fā)熱，此外亦可出現(xiàn)全身不適，失眠，嗜睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。 第3頁/共31頁當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能是加重的征兆。痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 神志變化, 輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。第4頁/共31頁. 肺功能測定：PEF100L/分或FEV11.0L 提示嚴(yán)重加重。. 動(dòng)脈血?dú)夥治?Blood gas analysis：AECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，PaO260mmHg,和/或SaO290%,呼吸衰竭診斷可確立。 PaO270mmHG,pH7.30,提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急

4、處理。. X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對(duì)右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。 第5頁/共31頁二. 確定加重的原因 最常見的原因: 1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染。 2.自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑 4.利尿劑 5.不合理氧療 6.水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。 第6頁/共31頁 第7頁/共31頁v

5、 2AECOPD耐藥現(xiàn)象 原因 耐藥狀況 : COPD患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素 使用不敏感抗生素 治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等 高齡，營養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 AECOPD 的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至失敗。其常見致病菌的耐藥率已超過50% 且每年以5%速度增長。第8頁/共31頁（一）癥狀加重，可在家治療需增加緩解癥狀的藥物（二）癥狀加重，需住院治療治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，支氣管激素，支氣管擴(kuò)張劑，抗生素，氧療，機(jī)械通氣。四AECOPD的兩種類型第9頁/共31頁第10頁/共31頁 六六 AECOPD治療治療 （一） 院外治療 AECOPD早期，

6、病情較輕者可在院外治療，但需及時(shí)確定送醫(yī)院治療時(shí)間。1 增加支氣管舒張劑的量及頻度: 加用抗膽堿藥物; 較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug或沙丁胺醇1000ug異丙托溴銨250-500ug霧化吸入。2 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。強(qiáng)的松3040mg 7-14天 3 抗生素治療抗生素的選用依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況取舍。 第11頁/共31頁1AECOPD住院治療指征： 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難 原有重度的COPD基礎(chǔ) 出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫 原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳

7、 有嚴(yán)重的伴隨疾病 新近發(fā)生的心律失常(8) 高齡患者的急性發(fā)作（二）AECOPD住院治療第12頁/共31頁 2 AECOPD收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的指征: 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初期治療反應(yīng)不佳； 精神紊亂，嗜睡，昏迷； 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣, 低氧血癥 （PaO270mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）嚴(yán)重或惡化。 第13頁/共31頁 .保持呼吸道通暢.根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度.控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)?應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物.靜脈加用糖皮質(zhì)激素 FEV150%預(yù)計(jì)值者除

8、使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強(qiáng)的松龍每日40mg，使用10天。3 AECOPD處理原則第14頁/共31頁(6).細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀察病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素。.積極實(shí)施無創(chuàng)性機(jī)械通氣。(8).認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血。積極糾正水電解質(zhì)失衡 3 AECOPD處理原則第15頁/共31頁4 AECOPD治療方法 (1) 控制性氧療 氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%以避免組織缺氧指測血氧儀測量SaO2可用于

9、觀察變化趨勢，調(diào)整吸氧設(shè)置。如發(fā)生二氧化碳潴留，酸中毒，考慮機(jī)械通氣?？杀菍?dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。 吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖汛_認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。第16頁/共31頁(2) 保持氣道通暢：體位引流患者排痰功能健全時(shí)，積極排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能喪失時(shí)，人工吸引的方法來排痰。對(duì)于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輔助吸痰，暢通呼吸道才能進(jìn)行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療。4 AECOPD治療方法第17頁/共31頁

10、（3）支氣管舒張劑治療 AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴(yán)重時(shí)可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入 （或可必特氣霧劑1mg/2ml bid）以緩解癥狀。嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。現(xiàn)有資料不支持對(duì)COPD急性加重期患者應(yīng)用甲基黃嘌呤, Barr等回顧性總結(jié)評(píng)價(jià)甲基黃嘌呤藥物治療COPD急性加重期的療效。該藥并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、天內(nèi)復(fù)發(fā)率及癥狀評(píng)分，而用藥后患者惡心、嘔吐、震顫、心悸及心律失常發(fā)生率顯著高于安慰劑組。4 AECOPD治療方法第18頁/共31頁(4) 抗生素 大多數(shù)AE

11、COPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。AECOPD者經(jīng)驗(yàn)用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類.注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則.感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療) 。4 AECOPD治療方法第19頁/共31頁（5）糖皮質(zhì)激素 AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時(shí)降低再次急性發(fā)作的機(jī)率。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣

12、管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素。口服強(qiáng)的松30-40mg/d;予以甲基強(qiáng)的松龍40mg,qd-bid 連續(xù)5-7天（1014天），延長給藥時(shí)間不能增加療效。使用全身皮質(zhì)激素令擔(dān)憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。吸入皮質(zhì)激素：輔舒良（丙酸氟替卡松），舒利迭（長效受體激動(dòng)劑沙美特羅和吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松）目前第一個(gè)并唯一被證實(shí)既能使COPD患者呼吸更順暢，又能使COPD患者生活更長久的藥物。 4 AECOPD治療方法第20頁/共31頁（6）抗凝治療：提高急性肺血栓栓塞（PTE）認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示

13、肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。 COPD合并血栓栓塞，必要時(shí)給予皮下注射肝素進(jìn)行預(yù)防。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。 4 AECOPD治療方法第21頁/共31頁 4 AECOPD治療方法治療方法7）其他治療措施其他治療措施:積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補(bǔ)充營養(yǎng)積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補(bǔ)充營養(yǎng)注意識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰，心律失常）注意識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰，心律失常）識(shí)別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟。悄虿。┘昂喜Y（休克，識(shí)別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?，糖尿?。┘昂喜Y（休克，DIC，上，上消化道

14、出血，腎功能不全等）。消化道出血，腎功能不全等）。 第22頁/共31頁 （1）無創(chuàng)正壓通氣NIPPV： 急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH7.36和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用NIPPV (Noninvasive positive-pressure ventilation) Keenan等回顧性總結(jié)了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)COPD急性加重期住院患者采用NIPPV對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響。結(jié)果顯示，采用NIPPV的患者，其氣管插管率比對(duì)照組降低28%，平均住院時(shí)間減少4.57天，住院期間病死率降低10%；對(duì)于病情嚴(yán)重的患者療效更為顯著；但對(duì)于輕度COPD急性加重患者則并

15、不能改善其預(yù)后，也不能降低插管率及減少住院時(shí)間。 5.AECOPD輔助通氣第23頁/共31頁 NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)：（至少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO2 45-60mmHg）呼吸頻率254次/min NIPPV在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固有鼻咽部異常； 極度肥胖； 嚴(yán)重的胃腸道脹氣

16、； 第24頁/共31頁（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣：在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸鹼失衡和神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣。 有創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指標(biāo)：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率35次/min；危及生命的低氧血癥PaO240mmHg或PaO2 /FiO2200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰竭）；NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征第25頁/共31頁輔助控制通氣（輔助控制通氣（ACMV）對(duì)）對(duì)AECOPD和急性呼吸衰竭病人進(jìn)行機(jī)

17、械通氣支和急性呼吸衰竭病人進(jìn)行機(jī)械通氣支持時(shí)，開始階段常用。持時(shí)，開始階段常用。AV-患者吸氣用力觸發(fā)通氣機(jī)送氣而決定通氣頻率，患者吸氣用力觸發(fā)通氣機(jī)送氣而決定通氣頻率，CV預(yù)設(shè)預(yù)設(shè)通氣機(jī)的頻率作為備用。觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。通氣機(jī)的頻率作為備用。觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。壓力支持通氣模式（壓力支持通氣模式（pressure support ventilation ,PSV）PSV是以預(yù)設(shè)的正是以預(yù)設(shè)的正壓來輔助每次自主呼吸，直到病人的吸氣流量減少到通氣機(jī)預(yù)定水平而自壓來輔助每次自主呼吸，直到病人的吸氣流量減少到通氣機(jī)預(yù)定水平而自動(dòng)切換為呼氣。每次呼吸均需病人自己觸發(fā)。潮氣量由病人用力，壓力支動(dòng)切換為呼氣。每次呼吸均需病人自己觸發(fā)。潮氣量由病人用力，壓力支持水平和呼吸系統(tǒng)阻抗來決定。持水平和呼吸系統(tǒng)阻抗來決定。同步間歇指令通氣壓力支持（同步間歇指令通氣壓力支持（SIMV+PSV）. 因因COPD患者廣泛存在內(nèi)源性呼吸末正壓（患者廣泛存在內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi），為減少因），為減少因PEEPi 所致吸氣功耗增所致吸氣功耗增加和人