CRRT在臨床的應用學習教案

1、會計學1CRRT在臨床的應用在臨床的應用第1頁/共104頁正式命名正式命名 至今未變至今未變第2頁/共104頁第3頁/共104頁第4頁/共104頁第5頁/共104頁第6頁/共104頁第7頁/共104頁第8頁/共104頁第9頁/共104頁 置換液置換液 （前稀釋）（前稀釋） 置換液（后稀釋）置換液（后稀釋） 動脈端動脈端 血泵血泵 濾器濾器 靜脈端靜脈端 抗凝劑抗凝劑 濾出液濾出液CVVH第10頁/共104頁 動脈端動脈端 血泵血泵 透析器透析器 靜脈端靜脈端 抗凝劑抗凝劑 透析液透析液CVVHD第11頁/共104頁第12頁/共104頁第13頁/共104頁第14頁/共104頁第15頁/共104頁

2、第16頁/共104頁第17頁/共104頁第18頁/共104頁第19頁/共104頁第20頁/共104頁第21頁/共104頁第22頁/共104頁第23頁/共104頁第24頁/共104頁第25頁/共104頁第26頁/共104頁第27頁/共104頁第28頁/共104頁第29頁/共104頁第30頁/共104頁第31頁/共104頁第32頁/共104頁第33頁/共104頁第34頁/共104頁第35頁/共104頁 醋酸鹽血透醋酸鹽血透 碳酸氫鹽血透碳酸氫鹽血透 血濾血濾 CRRTCRRT 心排除量心排除量 外周阻力外周阻力 血壓血壓第36頁/共104頁第37頁/共104頁第38頁/共104頁第39頁/共104

3、頁Survival Time (Days)Survival Time (Days)CUMULATIVE PROPORTION SURVIVALCUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL505040403030202010100 01.01.0.9 .9.8 .8.7 .7.6 .6.5 .5.4 .4.3 .3.2 .2.1 .1.0 .0Group 1Group 1Group 3Group 3Group 2Group 2 (p = 0.0007)(p = 0.0007)(p = 0.0013)(p = 0.0013) 第40頁/共104頁The Concept ofPULS

4、E HIGH VOLUME HEMOFILTRATION 很難保持超過很難保持超過24小時的高容量小時的高容量 數小時后高容量的溶質動力學即告無用數小時后高容量的溶質動力學即告無用 標準的標準的CVVH可以維持可以維持“沖擊沖擊”后的作用后的作用 可以做到很突然的轉換并且沒有治療后反彈可以做到很突然的轉換并且沒有治療后反彈6420PulseL/h第41頁/共104頁第42頁/共104頁第43頁/共104頁第44頁/共104頁第45頁/共104頁第46頁/共104頁第47頁/共104頁第48頁/共104頁第49頁/共104頁Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May

5、20)第50頁/共104頁Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20)第51頁/共104頁Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20)第52頁/共104頁Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20)第53頁/共104頁Target: n=1500第54頁/共104頁第55頁/共104頁第56頁/共104頁第57頁/共104頁第58頁/共104頁10 endpoint 90天內死亡20 endpoint 28天內死亡 于停止治療前死亡30 endpoint ICU停留時間 住院時間腎臟及其他器官

6、支持持續(xù)時間 不依靠透析治療存活第59頁/共104頁第60頁/共104頁第61頁/共104頁第62頁/共104頁第63頁/共104頁第64頁/共104頁超濾率超濾率 ml/min/kgml/min/kg低低血血壓壓發(fā)發(fā)生生率率%第65頁/共104頁CRRTorIHD ?第66頁/共104頁SLEDIHDCRRTCRRT第67頁/共104頁第68頁/共104頁第69頁/共104頁第70頁/共104頁第71頁/共104頁第72頁/共104頁第73頁/共104頁第74頁/共104頁第75頁/共104頁第76頁/共104頁？第77頁/共104頁w少尿少尿( (尿量少于尿量少于200 ml/12200

7、ml/12小時小時) )；w無尿無尿( (尿量小于尿量小于50ml/1250ml/12小時小時) )w嚴重的代謝性酸中毒嚴重的代謝性酸中毒(PH (PH 小于小于7 7。1) 1)w氮質血癥氮質血癥( (血尿素濃度大于血尿素濃度大于30 mmol/L);30 mmol/L);w高鉀血癥高鉀血癥 ( (血鉀濃度大于血鉀濃度大于6 6。5 mmol/L)5 mmol/L)；w可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥( (心包炎心包炎/ /腦病腦病/ /神經病變神經病變/ /肌病肌病) )；w嚴重的鈉失衡嚴重的鈉失衡( ( 血鈉大于血鈉大于160 160 或小于或小于115 mmol

8、/L);115 mmol/L);w高熱高熱( (體溫大于體溫大于3939。5 C)5 C)；w臨床表現明顯的臟器水腫臨床表現明顯的臟器水腫( (特別是急性肺水腫特別是急性肺水腫) )；w可濾過或透析的藥物過量；可濾過或透析的藥物過量；w在有肺水腫在有肺水腫/ARDS/ARDS危險時需要輸入大量血制品。危險時需要輸入大量血制品。w臨床符合其中一項，應開始臨床符合其中一項，應開始CRRT CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999第78頁/共104頁第79頁/共104

9、頁腎臟疾病非腎臟疾病重癥急性腎損傷重癥急性腎損傷： 合并嚴重電解質酸堿 代謝 紊亂， 心力衰竭，腦水腫，肺水腫，ARDS，血流動力學不穩(wěn)定，外科手術后，嚴重感染慢性腎衰竭慢性腎衰竭： 合并急性肺水腫，尿毒癥腦病，心力衰竭，血流動力學不穩(wěn)定多器官功能障礙綜合征全身炎癥反應綜合征ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂第80頁/共104頁第81頁/共104頁第82頁/共104頁運（血液透析）更有利于清除中運（血液透析）更有利于清除中分子物質分子物質第83頁/共104頁第84頁/共104頁更高的濾過容量更高的濾

10、過容量對流對流更高的膜分子截流量更高的膜分子截流量通透性通透性第85頁/共104頁12345678910111213-80-60-40-2002040608012345678910111213Patient% Change in Plasma TNF Over TimeKellum et al. Crit Care Med 1998;26: 1995-2000CVVHCVVHD(166%)P = 0.02Kruskal WallisEffect of CVVH-D vs CVVH on Plasma TNF levels第86頁/共104頁第87頁/共104頁IL-6 Removal in p

11、atients with refractory septic shockAll 8 LVHF patients died4/8 HVHF patients “responded” (shock resolved) 2/4 responders survivedHonor et al. Crit Care Med. 2000; 28:3581-7第88頁/共104頁Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis （Peak Concentration Hypothesis） CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,T

12、NFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsSIRSCARS第89頁/共104頁第90頁/共104頁 由于由于CRRTCRRT主要用于治療復雜的主要用于治療復雜的AKIAKI，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療（，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療（renal supportrenal support）。）。第91頁/共104頁第92頁/共104頁第93頁/共104頁第94頁/共104頁第95頁/共104頁腎內科ICU200395%5%200492%8%200589%11%200680%20%200766%34%第96頁/共104頁專題講座