icu護(hù)理教學(xué)查房學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1icu護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房 教學(xué)查房主要內(nèi)容教學(xué)查房主要內(nèi)容 綜合管理 2病例匯報(bào)病例匯報(bào)1討論討論3第1頁(yè)/共35頁(yè) 病病 例例姓名：劉春華姓名：劉春華 性別：女性別：女 年齡：年齡： 32 民族：漢族民族：漢族 婚否：已婚婚否：已婚 出生地：山西應(yīng)縣出生地：山西應(yīng)縣 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20120820病史陳述者：患者家屬病史陳述者：患者家屬LOGO第2頁(yè)/共35頁(yè) 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 患者劉春華，女，32歲. 患者于8月14日在離石區(qū)醫(yī)院正常分娩一胎。8月15日家屬訴有組織物自陰道泌出，當(dāng)?shù)卦\所予還納。8月18日上午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫41。當(dāng)?shù)卦\所給與肌注“柴胡、安痛定、

2、利巴韋林”各一支，體溫?zé)o下降。后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、嘔吐，無(wú)抽搐，體溫上升至42，就診于離石市人民醫(yī)院。給予抗感染、降溫等對(duì)癥治療，效果差。期間出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，血小板進(jìn)行性下降，呼吸衰竭，為求進(jìn)一步診治8月20日入我科。 第3頁(yè)/共35頁(yè) 既既 往往 史史否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)史、無(wú)外傷史、無(wú)輸血史，否認(rèn)食物、藥物、過(guò)敏史。第4頁(yè)/共35頁(yè)體溫：36.5 脈搏：132次/分 呼吸：32次/分 血壓：131/87mmHg 體格檢查：神志深昏迷，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)皮氧飽和度93%，血壓以垂體后葉素及去甲腎上腺素

3、維持，雙側(cè)瞳孔等大等圓，0.2cm，對(duì)光反射消失，全身多處散在瘀點(diǎn)，右肺可聞及濕啰音。輔助檢查：WBC：8.3*109/L 中性粒：69.53 HGB：122g/L PLT：25*109/L 第5頁(yè)/共35頁(yè)1、入院時(shí)間：8-20 16:40 病情危重，入ICU后予生命支持，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。 2、8-21 10:30 患者最高體溫39.5，冰毯物理降溫。全院大會(huì)診，繼續(xù)對(duì)癥處理，完善各項(xiàng)檢查。頭部CT：彌漫性腦水腫第6頁(yè)/共35頁(yè)3、8-22 18:00 今晨查體：體溫38.1，脈搏112次/分，血壓105/68mmHg，神志淺至中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2cm，對(duì)光反應(yīng)

4、遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。今日最高體溫38.5.4、8-23 15:30 患者病情危重，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，最高體溫38.8，目前給與物理降溫，脫水治療，密切觀察病情變化。顱內(nèi)壓高255毫米汞柱 脫水 降溫 第7頁(yè)/共35頁(yè)5、8-24 09:15 患者病情危重，神志淺至中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2cm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，全身多處散在瘀點(diǎn)，顏色較前變淺，今日加促醒藥物，靜脈液量減少，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化。6、8-27 10:30 患者病情危重，繼續(xù)對(duì)癥治療，血氧不穩(wěn)定，呼吸機(jī)輔助呼吸。第8頁(yè)/共35頁(yè) 呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 感染基礎(chǔ)護(hù)理第9頁(yè)/共3

5、5頁(yè) 相關(guān)疾病知識(shí)吸氣困難、呼氣困難？活動(dòng)時(shí)呼吸困難還是安靜時(shí)呼吸困難？呼吸節(jié)律規(guī)則與否，淺快呼吸還是深慢呼吸？起病急驟或緩慢，誘發(fā)加重或緩解的因素？肺部音應(yīng)注意是干音或濕音，是吸氣相音或呼氣相音？第10頁(yè)/共35頁(yè) 根據(jù)臨床癥狀，可以確定患者是呼吸衰竭，需根據(jù)臨床癥狀，可以確定患者是呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)輔助呼吸。要呼吸機(jī)輔助呼吸。 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效：與氣道分泌物多、與氣道分泌物多、黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān) 。 相關(guān)疾病知識(shí)第11頁(yè)/共35頁(yè)保持呼吸道通暢：保持病室的安靜、清潔、空氣清新，并注意保暖，保持床單被褥的清潔；保證充足休息，采取半坐位，有

6、效促進(jìn)排痰；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)抵抗力；促進(jìn)有效排痰，如：濕化氣道、機(jī)械吸痰。給與氣道點(diǎn)藥：鹽水100ml+氨溴索30g。第12頁(yè)/共35頁(yè)機(jī)械通氣的目的 1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。第13頁(yè)/共35頁(yè)第14頁(yè)/共35頁(yè)呼吸機(jī)治療的生理指標(biāo)1.呼吸頻率30-35 次/分, 或5-10 次/分2.鼻導(dǎo)管 鼻塞或面罩吸氧 血?dú)夥治觯篜O255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 第15頁(yè)/

7、共35頁(yè)呼吸機(jī)的使用方法：1.連接電源，打開(kāi)壓縮機(jī)及主機(jī)開(kāi)關(guān)。首先確定呼吸模式。(A/C SIMV SIMV+嘆氣)2.調(diào)節(jié)呼吸次數(shù)：對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到1220次/分。3.確定吸呼比：一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為11.512。4.確定潮氣量：一般來(lái)說(shuō)成人：8-10ml/kg5.確定氧濃度：設(shè)定在40%-60%6.確定報(bào)警限和氣道安全閥。7.調(diào)節(jié)濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。8.與病人連接. 第16頁(yè)/共35頁(yè) 臨床表現(xiàn)1、冷休克：煩躁不安，神志淡漠，甚至嗜睡，昏迷；面色蒼白，發(fā)紺或呈花斑樣。皮膚濕冷，體溫降低；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；脈細(xì)數(shù)，血壓下降，尿量減

8、少。2、暖休克：病人表現(xiàn)為意識(shí)清楚，面色潮紅，手足溫暖干燥，脈率慢而有力，血壓下降，病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克。第17頁(yè)/共35頁(yè)1.糾正休克 補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡等2.控制感染3.應(yīng)用血管活性藥物4.其他：包括營(yíng)養(yǎng)支持，DIC等第18頁(yè)/共35頁(yè) 呼吸衰竭 各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱(chēng)為呼吸衰竭。第19頁(yè)/共35頁(yè) 臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：多數(shù)病人有明顯呼吸困難，急性可出現(xiàn)三凹征。2.發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)口唇、指甲、舌發(fā)紺。3.精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神紊亂，昏迷、抽搐等癥

9、狀。4.其他：多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可損害心、肝、腎功能等。第20頁(yè)/共35頁(yè) 治療要點(diǎn) 保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量、減少二氧化碳潴留 抗感染 糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 積極治療原發(fā)病 對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥第21頁(yè)/共35頁(yè) 肺部感染 肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。第22頁(yè)/共35頁(yè) 疾病診斷疾病診斷1、典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱或有短暫上呼吸道感染史。、典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱或有短暫上呼吸道感染史。2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查確定疾病。、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查確定疾病。3、評(píng)估嚴(yán)重程度：嚴(yán)重性主要取決于局部嚴(yán)重程度、評(píng)估嚴(yán)重程度：嚴(yán)重性主

10、要取決于局部嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。4、確定病原體。、確定病原體。相關(guān)疾病知識(shí)第23頁(yè)/共35頁(yè) 治療要點(diǎn) 抗感染治療 對(duì)癥和支持治療 預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥第24頁(yè)/共35頁(yè)清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腦疝、感染意識(shí)障礙第25頁(yè)/共35頁(yè) 氣道點(diǎn)藥（NS100ml+氨溴索30mg/氣道點(diǎn)藥Q2h ） 氣管插管護(hù)理 隨時(shí)吸痰 尿管、胃管護(hù)理 酪酸梭菌活菌膠囊3粒 胃管入 Q8h（與抗生素隔開(kāi)） 胸腺五肽 10mg Qd 低分子肝素鈣 4100IU Qd 丙戊酸鈉粉針0.8g+NS50ml 微量泵Qd 2ml/h第

11、26頁(yè)/共35頁(yè)1.體溫過(guò)高：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，絕對(duì)臥床休息，以減少氧耗量，高熱時(shí)可采取物理降溫，做好口腔護(hù)理防止繼發(fā)感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反應(yīng)，T38時(shí)冰毯降溫。 護(hù) 理 措 施第27頁(yè)/共35頁(yè)2.保持呼吸道通暢：保持病室的安靜、清潔、空氣清新，并注意保暖，保持床單被褥的清潔；保證充足休息，采取半坐位，有效促進(jìn)排痰；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)抵抗力；促進(jìn)有效排痰，如：濕化氣道、機(jī)械吸痰。給與氣道點(diǎn)藥：鹽水100ml+氨溴索30g。第28頁(yè)/共35頁(yè)3.意識(shí)障礙：評(píng)估并監(jiān)測(cè)病人意識(shí)障礙程度，生命體征以及相關(guān)疾病的病情情況。密切觀察病情變化：觀察生命體征、昏迷的程度、瞳孔意識(shí)的

12、變化/Q2h，注意有無(wú)癱瘓、腦膜刺激征、抽搐等伴隨癥狀，并詳細(xì)記錄同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)肢體采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓。 第29頁(yè)/共35頁(yè)4.飲食護(hù)理：給予鼻飼飲食供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，準(zhǔn)確記錄出入量。成人鼻飼量一般是2000-2500ml.喂食前檢查胃管是否在胃內(nèi)，有無(wú)胃出血或胃潴留。有胃潴留者，延長(zhǎng)管喂間隔時(shí)間或中止一次。胃出血者禁止喂食，抽盡胃內(nèi)容物后按醫(yī)囑注入止血藥。給予鼻飼藥物：酪酸梭菌活菌膠囊3粒，經(jīng)胃管/Q8h。 第30頁(yè)/共35頁(yè)5.體液不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，建立靜脈通路。因病人有腦水腫，所以減少靜脈液量，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄患者出入量。注意觀察皮膚彈性、干溫度和溫度；口唇顏色和干燥程度。監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。 第31頁(yè)/共35頁(yè)3.監(jiān)測(cè)病人的生命體征，取中凹臥位，觀察瞳孔和意識(shí)，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即通知醫(yī)生，配合搶救；給予46L/min吸氧；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每12小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。 掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。 急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫