健康評(píng)估意識(shí)障礙護(hù)理?？茖W(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1健康評(píng)估健康評(píng)估(pn )意識(shí)障礙護(hù)理?？埔庾R(shí)障礙護(hù)理?？频谝豁?，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷第1頁/共27頁第二頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷“開關(guān)”系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。意識(shí)意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)），通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識(shí)覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。第2頁/共27頁第三頁，共28

2、頁。內(nèi)感覺(gnju)沖動(dòng)外感覺(gnju)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘 腦大 腦 皮 層意識(shí)(y sh)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷 任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識(shí)障礙。第3頁/共27頁第四頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷第4頁/共27頁第五頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷第5頁/共27頁第六頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對(duì)

3、答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識(shí)障礙及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分表（Glasgow Coma Scale, GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。確定意識(shí)障礙及其程度：第6頁/共27頁第七頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷Glasgow昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）檢查項(xiàng)目反 應(yīng)得 分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼針刺后睜眼針刺無反應(yīng)4321語言反應(yīng)切題不切題含混不清（言語不清，但

4、字意可辨）只有聲嘆毫無反應(yīng)54321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作針刺時(shí)有推開動(dòng)作（定位動(dòng)作）針刺時(shí)有躲避反應(yīng)（肢體回縮）針刺時(shí)有肢體屈曲針刺時(shí)有肢體伸直針刺時(shí)毫無反應(yīng)654321量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反 將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，1415分為正常，813分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。第7頁/共27頁第八頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)

5、和運(yùn)動(dòng)反嗜 睡 最輕意識(shí)障礙 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng) 刺激除去后又再入睡第8頁/共27頁第九頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反意識(shí)模糊比嗜睡深 能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng) 定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）第9頁/共27頁第十頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、

6、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反 接近不省人事 強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時(shí)回答問題模糊或答非所問第10頁/共27頁第十一頁，共28頁。意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲、光刺激無應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽(tn yn)反射可存在。對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射(fnsh)。角膜反射(fnsh)減弱、瞳孔對(duì)光反射(fnsh)遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。4.昏迷（coma）按程度分為三個(gè)階段：stokes第11頁/共27頁第十二頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因

7、(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反 興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài) 意識(shí)清晰度下降，定向力障礙 感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺） 躁動(dòng)不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。第12頁/共27頁第十三頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化

8、物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂娪趩岱取捅韧最愃幬?、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。第13頁/共27頁第十四頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱(jinru)或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制(kngzh)排便、排尿無自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜

9、炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力第14頁/共27頁第十五頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反第15頁/共27頁第十六頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反3.注意生命體征的變化。4.意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響。 有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍

10、、壓瘡等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變;有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變;有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變;有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變。第16頁/共27頁第十七頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反5.診療及護(hù)理經(jīng)過：是否作過必要的輔助檢查以明確診斷(腦電圖檢查，必要時(shí)通過簡(jiǎn)單計(jì)算，并結(jié)合試驗(yàn)檢查（如痛覺試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、腱反射等）、病理反射等評(píng)估病人意識(shí)障礙程度；頭部CT、MRI檢查；腦脊

11、液、血液等實(shí)驗(yàn)室檢查等)；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護(hù)理措施的應(yīng)用及療效等。第17頁/共27頁第十八頁，共28頁。意識(shí)(y sh)障礙定義(dngy)病因(bngyn)、病機(jī)臨床表現(xiàn)問診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反 1. 急性意識(shí)障礙 與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與腦功能障礙有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與腦功能障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。 4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腦功能障礙所致的排尿、 排便失禁有關(guān)。 5.有感染的危險(xiǎn)： 與腦功能障礙所致的咳嗽、

12、吞咽減弱有關(guān)。 6.有窒息的危險(xiǎn)： 與腦功能障礙所致的清理呼吸道無效有關(guān)。 7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)： 與腦功能障礙自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。第18頁/共27頁第十九頁，共28頁。課后小結(jié)(xioji)第19頁/共27頁第二十頁，共28頁。達(dá)標(biāo)(d bio)測(cè)試第20頁/共27頁第二十一頁，共28頁。達(dá)標(biāo)(d bio)測(cè)試第21頁/共27頁第二十二頁，共28頁。達(dá)標(biāo)(d bio)測(cè)試第22頁/共27頁第二十三頁，共28頁。第23頁/共27頁第二十四頁，共28頁。第24頁/共27頁第二十五頁，共28頁。第25頁/共27頁第二十六頁，共28頁。第26頁/共27頁第二十七頁，共28頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處