硬膜外血腫的護(hù)理查房

1、時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 參加人員:內(nèi)容：對(duì)314室肛1床胡典彬 左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人進(jìn)行護(hù)理查房。目的：預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。劉筱芳發(fā)言：今天下午我們對(duì)314室肛1床胡典彬左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人進(jìn)行護(hù)理查房。首先我們熱烈歡迎鄒總護(hù)士長(zhǎng)和各科護(hù)士長(zhǎng)的到來(lái)，希望大家在聽取責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及看到患者 后能提出寶貴意見和建議。謝謝大家！鄒總護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：首先非常感謝大家的到來(lái)，今天我們?cè)谕饪撇榉?，主要是?duì)314室肛1床胡典彬 左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人進(jìn)行護(hù)理查房。其主要目的是針對(duì)患者現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題制

2、定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理措施，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，下面由責(zé)任護(hù)士朱燕介紹病情。姓名：胡典彬性別：男年齡：26歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢婚姻:已婚籍貫：江西省贛州市會(huì)昌縣入院診斷：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血主訴:跌倒外傷致頭暈頭痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者本人及家屬共述緣于入院2小時(shí)前,在家2樓不慎跌落，約5分鐘后清醒，醒后不 能回憶事發(fā)經(jīng)過(guò)，出現(xiàn)頭暈頭痛，伴嘔心，嘔吐胃內(nèi)容物；量多，伴全身多處皮膚挫傷；少許滲血; 由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院送入我院進(jìn)一步診治，行頭部 CT示1左側(cè)顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫 3蛛網(wǎng)膜下腔出血4右側(cè)頂部頭皮血腫；門診攝片后擬“ 1左側(cè)顳葉腦挫裂傷2左

3、額、顳、頂部硬 膜下血腫3蛛網(wǎng)膜下腔出血4右側(cè)頂部頭皮血腫”收住院治療，患者自起病以來(lái)精神一般訴頭部疼 痛，有惡心；嘔吐1次，無(wú)發(fā)熱，二便通暢。既往史：既往曾有外傷頸椎術(shù)病史，否認(rèn)肝炎病史，無(wú)結(jié)核及心臟病病史，無(wú)高血壓史、無(wú)糖 尿病史。有輸血史。無(wú)食物中毒史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于本地，原籍生長(zhǎng)，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史，無(wú)血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好史，無(wú)性病冶游史婚育史：適齡結(jié)婚，婚后生有1兒4女，配偶及所生女均體健家族史：家族中無(wú)類似患者，否認(rèn)家族先天性疾病及傳染性疾病史。中醫(yī)望聞切診：1.望診：望神：神志清楚，精神差，痛苦表情。望色：正常面容，色澤紅。望形：體形適中，發(fā)育正常，

4、營(yíng)養(yǎng)一般。望態(tài)：體位正常。2聞診：聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)音偏弱，無(wú)咳嗽，無(wú)呃逆，曖氣，嘯鳴及呻吟等。氣味：無(wú)特殊氣味。3.切診：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 無(wú)包塊，頭部見包塊；頭暈頭痛 ，舌紅苔薄舌底脈絡(luò)暗紫脈弦。體 格 檢 查T 36.5 C P 64 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 128/86mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，語(yǔ)聲清晰，精神尚可，平車入病房，查體合作，對(duì)答切題。 舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦，舌底脈絡(luò)暗紫。全身手臂及足背見多處皮膚擦傷并滲血；全身皮膚粘膜無(wú) 黃染、未見皮疹、未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱頂部見一鴿蛋大包塊；壓痛；質(zhì)軟；少許皮膚擦 傷滲血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙瞳孔

5、直徑大約2.0mm對(duì)光反應(yīng)靈敏，視力正常，雙耳聽力良好，五官無(wú)出血。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈充盈、怒張及頸動(dòng)脈搏動(dòng)異常，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓 對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心前區(qū) 無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm的第五肋間隙，心界微擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，心 律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，腹部無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音3-5次/分，肛門外生殖器未查，骨盆擠壓征陰性。脊柱四肢無(wú)畸形，無(wú)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在， 病理反射

6、未引出。?？茩z查情況：神清，對(duì)答部分不切題，全身手臂及足背見多處皮膚擦傷并滲血； 頭顱頂部見 一鴿蛋大包塊；壓痛；質(zhì)軟；少許皮膚擦傷滲血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙瞳孔直徑大約2.0mm對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力5級(jí)。輔助檢查：頭部CT示1左側(cè)顳葉腦挫裂傷2左額、顳、頂部硬膜下血腫3蛛網(wǎng)膜下腔出血4 右側(cè)頂部頭皮血腫；初步診斷：中醫(yī)診斷：1頭部?jī)?nèi)傷 氣滯血瘀2全身多處皮膚挫裂傷西醫(yī)診斷：1左額、顳、頂部硬膜下血腫 2左側(cè)顳葉腦挫裂傷3蛛網(wǎng)膜下腔出血 4右側(cè)頂部頭皮血腫5全身多處皮膚挫裂傷對(duì)于這個(gè)病人我提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題|診斷及護(hù)理措施：一、自理缺陷相關(guān)因素：意識(shí)障礙期望目標(biāo)：病人臥床期間的生活需要得到

7、滿足。 病人未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施： 、常規(guī)口腔、尿道口護(hù)理，每日2次 、保持會(huì)陰部清潔干燥，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被 、定時(shí)給予翻身、拍背 、保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物 、使用床擋、約束帶二、軀體移動(dòng)障礙相關(guān)因素：意識(shí)障礙期望目標(biāo)：病人生活需要得到滿足 未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥護(hù)理措施： 、保持病人頭高15° 30°臥位 、每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位 、做好生活護(hù)理，每日2次口腔、尿道口護(hù)理 、大便后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持會(huì)陰部清潔、干燥 、給予使用床擋、約束帶，以防墜床及損傷 、保持肢體功能位置三、語(yǔ)言

8、溝通障礙相關(guān)因素：氣管插管致不能發(fā)音 意識(shí)障礙期望目標(biāo)：建立至少一種有效溝通方式 家人對(duì)溝通障礙表示理解護(hù)理措施： 、評(píng)估病人溝通障礙的程度 、多與家屬溝通，了解病人的生活習(xí)慣與思想狀況 、加強(qiáng)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，并給予處理四、潛在并發(fā)癥一一有皮膚受損的可能相關(guān)因素：意識(shí)障礙期望目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。護(hù)理措施： 、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚情況 、定時(shí)給予翻身、扣背，按摩受壓部位皮膚 、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲液浸濕的衣服，保持皮膚清潔。 、修剪指甲，防止抓傷，給予約束帶約束雙手 、護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作輕柔五、潛在并發(fā)癥一一有引流異常的可能相關(guān)因素：意識(shí)障礙不能配合 引流袋位置不當(dāng)，引流管脫出

9、或扭曲。期望目標(biāo)：保證各引流管的有效引流 未發(fā)生因引流不當(dāng)而加重病情。護(hù)理措施： 、引流管放置適當(dāng)位置，避免受壓或扭曲、折疊 、妥善固定引流袋，引流管長(zhǎng)度適當(dāng)，固定時(shí)留有一定活動(dòng)余地 、適當(dāng)制動(dòng)頭部，翻身及護(hù)理時(shí)避免牽拉引流管 、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，引流量超過(guò)250ml及時(shí)更換六、 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血相關(guān)因素：顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血 術(shù)中止血不徹底期望目標(biāo)：警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高護(hù)理措施： 、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，qlh監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、神志，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生 、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物 、翻身時(shí)動(dòng)作輕

10、穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢 、給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量 3L/分 、保暖，防止因感冒發(fā)燒而增加腦耗氧量 、正確護(hù)理各種引流管。 、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理七、 潛在并發(fā)癥 感染相關(guān)因素：外傷致皮膚破損 氣管插管后呼吸道與外界相通 腦脊液外漏 、留置引流管留置導(dǎo)尿管等期望目標(biāo)：病人不發(fā)生感染病人感染征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得以控制。護(hù)理措施： 、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 、密切觀察感染征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素 、吸痰時(shí)，注意無(wú)菌技術(shù)操作 、引流袋放置位置適宜，防止逆行感染 、頭部引流管引流液超過(guò)250ml時(shí)，及時(shí)更換，尿袋應(yīng)每周更換一次 、每日常規(guī)尿道口護(hù)理，保持會(huì)

11、陰部清潔 、皮膚破損處給予碘伏棉球消毒 、右側(cè)外耳道給予碘伏棉簽消毒，禁止填塞 、每日測(cè)體溫護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥 有受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：意識(shí)煩躁預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生意外受傷護(hù)理措施： 、定時(shí)翻身、叩背，動(dòng)作輕柔 、使用床檔、約束帶，約束帶松緊適宜并注意觀察肢體顏色 、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 、做好病人生活護(hù)理 理診斷八便秘相關(guān)因素：意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床飲食量少，攝入水分不足期望目標(biāo)：病人正常排便護(hù)理措施： 、多鼻飼溫開水和蔬菜汁、香蕉汁 、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 、必要時(shí)使用緩瀉劑 、保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染護(hù)理診斷清理呼吸道低效相關(guān)因素：意識(shí)障礙 長(zhǎng)期臥床，使痰液淤積 痰液粘稠期望目標(biāo)：病人無(wú)痰鳴

12、音 、無(wú)呼吸道阻塞及窒息發(fā)生 、血氧飽和度大于95%護(hù)理措施： 、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，是否易咯出，以及干濕啰音和痰鳴音的變化情況 、注意病人是否有呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥的發(fā)生。 、協(xié)助病人翻身及行背部叩擊 、不定時(shí)吸痰保持呼吸道通暢 、維持室溫18-22度，濕度50%i 60% 、保持充分的水分?jǐn)z入 、遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行霧化吸入 、床旁備氣管切開包護(hù)理診斷九、知識(shí)缺乏相關(guān)因素：發(fā)病突然對(duì)疾病過(guò)程和治療不熟悉期望目標(biāo)：病人能了解與所患疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施： 、耐心回答病人的詢問(wèn)，把各項(xiàng)檢查的目的和方法做詳細(xì)的介紹 、向病人介紹藥物的作用和副作用，自我防護(hù)等相關(guān)知識(shí) 、告訴病人疾

13、病的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后十舒適度的改變相關(guān)因素：臥床預(yù)期目標(biāo)：病人訴舒適感增加護(hù)理措施： 、病人主訴不舒適時(shí)，立即給予反應(yīng)，表示關(guān)心，并采取相應(yīng)措施，盡可能減少不良刺激 、保持病房安靜、清潔 、保持床單元平整、干燥 、保持輸液管道的長(zhǎng)度，翻身時(shí)避免牽拉 、指導(dǎo)分散病人的注意力，在不影響病情的情況下，取舒適臥位，增加舒適感健康指導(dǎo)：硬膜外血腫的預(yù)后多屬良好，只要及時(shí)診斷治療，血腫得以清除，患者可完好康復(fù)，如患者出 現(xiàn)肢體障礙時(shí)，應(yīng)給予肢體功能鍛煉，要保持肢體功能位。急性期過(guò)后，盡早給予患者按摩、推拿, 幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及使用性萎縮，對(duì)肢體障礙者， 可采用代償

14、措施訓(xùn)練的護(hù)理，殘存機(jī)能訓(xùn)練的強(qiáng)化，早期指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并給患者進(jìn)行患 肢按摩，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)每 34小時(shí)一次。臥床患者練習(xí)抬頭、坐起、挺胸、抬臂，練習(xí) 腹肌和臂力，能坐穩(wěn)后再開始訓(xùn)練站立， 開始站立時(shí)需有人攙扶，當(dāng)病人能站穩(wěn) 10 15min后，開 始不太鍛煉，邁步時(shí)不可硬拉，如癱瘓肢體抬舉不便，可用一根套繩套于患者腳中部，協(xié)助抬腳起 步，在進(jìn)行時(shí)應(yīng)防止跌倒，術(shù)后1周肢體肌力達(dá)I II級(jí)，出院時(shí)病人肌力達(dá)IV級(jí)。硬膜外血腫的相關(guān)知識(shí)：一、概念硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫 30%其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕

15、破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈 竇引起出血或骨折的板障出血，90%勺硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。二、病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫 25%-30%主要以急性發(fā)生為主，占86%左右， 有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引 致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò) 腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。 故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)， 其次為額頂矢 狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層 肉芽組織形成，I個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含

16、血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固 體。三、發(fā)生機(jī)制多因頭部過(guò)受外力直接打擊，產(chǎn)生費(fèi)力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬 膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨營(yíng)血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。出血來(lái)源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見。腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出 血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo) 致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈

17、竇沒(méi)有平滑肌層，破裂后與無(wú)收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使 硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血， 但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩 硬膜外血腫的主要來(lái)源。四、臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。1意識(shí)障礙 病人受傷后的意識(shí)改變有以下 5種類型。傷后一直清醒；傷后一直昏迷 硬 膜外血腫；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即沽醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏 迷。中間清醒朋是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷， 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)， 甚至完全清醒。繼而因?yàn)橛?膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀

18、態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型， 還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時(shí)， 才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大， 引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等 典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。3、顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇， 出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持 續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。五、輔助檢查1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨

19、膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至 帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時(shí)，中線波移位明顯。3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無(wú)血管區(qū)。5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫 梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HUk 100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)， 認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致； 少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜 外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限， 不超越顱