新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

1、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓概要新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN )是由于出生后肺血管阻力持續(xù)增高，不能過渡到正 常的新生兒循環(huán)，大量血液經(jīng)卵園孔及/或動脈導(dǎo)管右向左分流，導(dǎo)致嚴重的低氧血癥和紫 紺。該病常發(fā)生于足月兒或過期產(chǎn)兒，死亡率極高。診斷要點1 臨床表現(xiàn)PPHN常并發(fā)于圍產(chǎn)期窒息、胎糞吸入、肺透明膜病、肺炎及敗血癥，但也可能由于肺血管床的解剖學異常所致。臨床表現(xiàn)為與胸部X線表現(xiàn)不成比例的低氧血癥，和吸高濃度氧也不能改善的紫紺，臨床酷似青紫型先天性心臟病。體格檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的心前區(qū)搏動，第二心音單一而響亮，胸骨右或左下緣可聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。胸部X線除原發(fā)性肺實質(zhì)病變外，可見心影增大，

2、肺血正?；驕p少。2 .篩查試驗高氧試驗吸入80100 %氧10min后測定動脈導(dǎo)管后 PaC02 (左撓、股或臍動脈血)，若PaO2仍低于6.67Kpa (50mmHg)提示存在右向左分流，但不能區(qū)分先心和 PPHN。(2)導(dǎo)管前、后血氧差異試驗：同時取導(dǎo)管前(顳、右撓、右肱動脈)和導(dǎo)管后動脈血，若導(dǎo)管前PaO2高于導(dǎo)管后22.67Kpa (1520mmHg);或經(jīng)皮氧飽和度差10%，提 示存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流，但試驗陰性不能排除卵園孔水平的右向左分流。3 確診試驗超聲心動圖有助于確診 PPHN，既可排除結(jié)構(gòu)型先天性心臟病，又可證實肺動脈壓力增高和直接看到血液通過開放的卵園孔及動脈導(dǎo)管

3、右向左的分流。治療PPHN的治療包括針對基礎(chǔ)疾病的支持療法和針對PPHN的特異治療。治療原則為降低肺動脈壓力和提高體循環(huán)壓力，逆轉(zhuǎn)右向左分流。1 .藥物治療可選用妥拉蘇林，首劑12mg/kg,1030min內(nèi)從頭皮靜脈滴入，然后以0.150.3mg/kg.h 維持。也可選用硝普鈉 0.20.6 g/kg.min ，持續(xù)靜滴；或硫酸 鎂負荷量200mg/kg ，稀釋成8%濃度于30min內(nèi)靜滴，然后以2050mg/kg.h維持。上述藥物對體循環(huán)也有擴張作用。因此應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓，必要時可用多巴胺 57 g/kg.min及/或多巴酚丁胺 515 g/kg.min ，持續(xù)靜滴，維持血壓在6.65Kpa

4、 （50mmHg） 以上。2 .過度通氣和/或堿化療法 可通過氣管插管用較高的 PIP、較高的FiO2.和較快的呼 吸頻率機械通氣，使 PaCO2降至2.663.33Kpa （20-25mmHg） 和PH>7.45，以擴張肺 血管和降低肺動脈壓力。堿化療法也可通過應(yīng)用碳酸氫鈉來達到。3 .若傳統(tǒng)的機械通氣模式失敗，可改用高頻通氣模式。一氧化氮（NO ）吸入療法具有選擇性擴張肺血管作用，近年來已成為國內(nèi)外研究的熱點，用以治療PPHN療效非常顯著。4 體外膜肺（ECMO ）是上述治療均無效時的最終治療手段，但價格昂貴，副作用大。新生兒持續(xù)肺動脈高壓診療常規(guī)（草案）中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學

5、組中華兒科雜志編委會新生兒學組新生兒持續(xù)肺動脈高壓 （persistent pulmonary hypertensionofthe newborn , PPHN ）是指生后肺血管阻 力持續(xù)性增高，肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓，使由胎兒型循 環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙；而引起的心房及（或） 動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床上出現(xiàn)嚴重低氧血癥 等癥狀。本病多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。一、與PPHN發(fā)生的相關(guān)因素1 .宮內(nèi)慢性缺氧或圍產(chǎn)期窒息。2 .肺實質(zhì)性疾病，如呼吸窘迫綜合征 （RDS）、胎糞吸入綜 合征等。3 .肺發(fā)育不良，包括肺實質(zhì)及肺血管發(fā)育不良。4 .心功能不全，病因包括圍產(chǎn)期窒息、代

6、謝紊亂、宮內(nèi) 動脈導(dǎo)管關(guān)閉等。5 .肺炎或敗血癥時由于細菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的心 臟收縮功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滯度增高，肺血管 痙攣等。二、診斷依據(jù)在適當通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、低氧 血癥、胸片病變與低氧程度不平行并除外氣胸及紫紺型先天 性心臟?。ê喎Q先心?。┱呔鶓?yīng)考慮PPHN的可能。1 .臨床表現(xiàn)多為足月兒或過期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。 生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)為正常。然后，在生后 12 h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺、氣急，而常無呼吸暫停、三凹征或呻 吟。2 .體檢及輔助檢查可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮 期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動脈血氣顯示嚴重

7、低氧，二氧 化碳分壓相對正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對于單純特發(fā)性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部 X線特征.如胎糞吸人性肺 炎等。心電圖檢查可見右室占優(yōu)勢，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。3. 診斷試驗(1) 高氧試驗：頭罩或面罩吸入 100 %氧氣510min，如 缺氧無改善或測定導(dǎo)管后動脈氧分壓 < 50mmHg 時，提示 存在PPHN或紫紺型先心病所致的右向左血液分流。(2) 動脈導(dǎo)管開口前(常取右橈動脈)及動脈導(dǎo)管開口后的動 脈(常為左橈動脈、臍動脈或下肢動脈 )血'氧分壓差：當兩者 差值大于1520mmHg 或兩處的經(jīng)皮血氧飽和

8、度差>10%，又同時能排除先心病時，提示患兒有PPHN并存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(3) 咼氧咼通氣試驗對高氧試驗后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行氣囊通氣，頻率為100150次/ min，使二氧化碳分壓下降“臨 界點”(30-20mmHg) 。PPHN血氧分壓可大于 100mmHg ，而紫紺型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如 需較高的通氣壓力(> 40 cmH2O ) 才能使二氧化碳分壓下 降至臨界點，則提示 PPHN患兒預(yù)后不良。4 .超聲多普勒檢查用該方法能排除先心病的存在，并能評估肺動脈壓力，建議選用。(1) 肺動脈高壓的間接征象 可用M超或多普勒方法測定右室收縮前期與右室

9、收縮 期時間的比值(PEP/RVET)，正常一般為 0.35左右， 0.5 時肺動脈高壓機會極大。 多普勒方法測定肺動脈血流加速時間 (AT)及加速時間 /右室射血時間比值(AT/RVET),其值縮小，提示肺動脈高 壓。 用多普勒測定左或右肺動脈平均血流速度，流速降低 提示肺血管阻力增加，肺動脈高壓。上述指標的正常值變異 較大，但系列動態(tài)觀察對評估 PPHN的治療效果有一定的意 義。(2) 肺動脈高壓的直接征象 以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開放 的動脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管水平的血流方向可確定右向左分流、 雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點置于動脈導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)流速，參照體循環(huán)壓，以

10、簡化柏努利(Bemoulli)方程(壓力差=4 X 速度A2 )計算肺動脈壓力。 利用肺動脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測 定返流流速，以簡化柏努利方程計算肺動脈壓：肺動脈收縮壓=4x返流血流速度A2+CVP(假設(shè)CVP為5 mmHg)。當 肺動脈收縮壓75 %體循環(huán)收縮壓時，可診斷為肺動脈高壓。 以彩色多普勒直接觀察心房水平經(jīng)卵圓孔的右向左分流，如不能顯示，還可采用23m1生理鹽水經(jīng)上肢或頭皮 靜脈仲心靜脈更佳)快速推注，如同時見"雪花狀"影由右房 進人左房，即可證實右向左分流。三、治療PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。1

11、.人工呼吸機治療采用高通氣治療，將 Pa02維持在80mmHg 左右，PaC02 3035 mmHg 。當患兒經(jīng)12-48 h 趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在，90 %，為盡量減少肺氣壓傷，此時可 允許PaC02稍升高。(2) 如患兒無明顯肺實質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于 6080次/ min，吸氣峰壓 25cmH20 左右，呼氣末正壓 24cmH20，吸氣時間0.20.4s，呼吸機流量2030 L / min。(3) 當有肺實質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機頻率，較長的吸氣時間，呼氣末正壓可設(shè)置為46cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機治療。2.糾正酸中毒及堿化血液可通過高通氣、改善外周血

12、液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達7.407.55。3 .維持體循環(huán)壓力(1) 維持正常血壓：當有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴張劑后血壓降低時，可輸注 5%的白蛋白、血漿或全血。(2) 使用正性肌力藥物：可用多巴胺210 / ug /(kg min)和(或)多巴酚丁胺 2 10ug / (kg min)。4. 藥物降低肺動脈壓力可試用下列藥物，但應(yīng)注意它們都不是選擇性肺血管擴 張劑，應(yīng)用時應(yīng)注意有降低體循環(huán)壓的副作用。(1) 硫酸鎂：負荷量為 200mg / kg , 20min靜脈滴人；維持量為20150mg / (kg h)，持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng) 用13 d，但需監(jiān)測血鈣和血壓。有

13、效血鎂濃度為3.55.5mmol / L。(2) 前列腺素El:常用維持量為 0.010.4ug /(kg min)。(3) 前列環(huán)素(prostacyclin , PGI2):開始劑量為 0.02ug /(kg min),在 4 12h 內(nèi)逐漸增加到 0.06 / ug / (kg min), 并維持，可用34d。(4) 妥拉蘇林因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用， 已較少用于PPHN。5 .保持患兒鎮(zhèn)靜嗎啡：每次0.10.3 mg / kg或以0.1mg / (kg h)維持;或用芬太尼：38ug / (kg h)維持。必要時應(yīng)用肌松劑，如 潘可龍(pancuronium)，每次0.1 mg / kg，維持量為0.04 0.1 mg/kg ，每 1 4h 1 次。6 .一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide , iNO) 常用治療PPHN的iNO劑量開始用20 x10A6 濃度， 可在4h后降為(56)x 10A6 維持；一般持續(xù)24 h ,也可以 用數(shù)天或更長時間。(2) 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸人氣 NO和N02濃度，間歇測定血高鐵 血紅蛋白的濃度(可每12 h測定1次)，使其水平不超過7%。(