不良事件現(xiàn)狀與安全管理

1、整理課件整理課件 不良事件現(xiàn)狀與安全管理不良事件現(xiàn)狀與安全管理整理課件整理課件目目 錄錄患者安全管理患者安全管理患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)我院不良事件上報(bào)制度和流程我院不良事件上報(bào)制度和流程整理課件整理課件一一 患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀整理課件整理課件患者安全患者安全 是醫(yī)療的是醫(yī)療的基本原則基本原則 是質(zhì)量管是質(zhì)量管 理的核心理的核心 患者安全：沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故患者安全：沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故整理課件整理課件患者安全已成為世界各醫(yī)院患者安全已成為世界各醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，受到質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，受到各國與世界衛(wèi)生

2、組織的廣泛各國與世界衛(wèi)生組織的廣泛重視。重視?；颊甙踩澜缏?lián)盟患者安全世界聯(lián)盟整理課件整理課件 基于專業(yè)特點(diǎn)：基于專業(yè)特點(diǎn)：生命尊貴生命尊貴患者安全：我們的患者安全：我們的目標(biāo)、職責(zé)目標(biāo)、職責(zé)醫(yī)療護(hù)理措施：首醫(yī)療護(hù)理措施：首先要不傷害先要不傷害整理課件整理課件醫(yī)療安全的價(jià)值體現(xiàn)：醫(yī)療安全的價(jià)值體現(xiàn)： 安全是一種仁愛之心，仁愛即愛人；安全是一種仁愛之心，仁愛即愛人； 安全以人文本；安全以人文本； 安全是一種尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命的價(jià)值所在；安全是一種尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命的價(jià)值所在； 安全是一種和諧，失去安全就是丟掉和諧；安全是一種和諧，失去安全就是丟掉和諧； 安全是一種權(quán)利，是生命的基本需求；安全是一種權(quán)

3、利，是生命的基本需求； 安全是一種文化，重視安全、尊重生命，是先進(jìn)安全是一種文化，重視安全、尊重生命，是先進(jìn)文化的體現(xiàn)。文化的體現(xiàn)。整理課件整理課件 發(fā)達(dá)國家發(fā)達(dá)國家 發(fā)展中國家發(fā)展中國家患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀整理課件整理課件患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀整理課件整理課件 發(fā)展中國家發(fā)展中國家基礎(chǔ)設(shè)施基礎(chǔ)設(shè)施管理機(jī)制管理機(jī)制藥品、醫(yī)療資源匱乏藥品、醫(yī)療資源匱乏感染控制能力相對(duì)薄弱感染控制能力相對(duì)薄弱 發(fā)達(dá)國家發(fā)達(dá)國家一一 研研 究究 背背 景景患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀弱于弱于整理課件整理課件美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM)2008年公布：每年美國醫(yī)院由于醫(yī)療護(hù)理不良事件而導(dǎo)致死亡的人數(shù)約為4.49.8萬，

4、高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)。 2008年英國衛(wèi)生部在報(bào)告中提示：英國住院病人中有10%會(huì)遭受醫(yī)療護(hù)理不良事件，全英每年約發(fā)生85萬醫(yī)療護(hù)理不良事件。2008年WHO公布：住院患者中大約有3.7% 16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良事件，其中35% 50%不良事件是可以通過系統(tǒng)的介入避免。數(shù)據(jù)一數(shù)據(jù)一數(shù)據(jù)二數(shù)據(jù)二數(shù)據(jù)三數(shù)據(jù)三患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀整理課件整理課件患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀患者安全患者安全國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 據(jù)不完全他統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住據(jù)不完全他統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療在院治療在500萬人次，約萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成萬人因此死亡，

5、構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。 整理課件整理課件20062006年國際護(hù)士節(jié)主題年國際護(hù)士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容 20092009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的護(hù)士配置，保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo) 患者安全患者安全國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注患者安全現(xiàn)狀患者安全現(xiàn)狀整理課件整理課件二二 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件 指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的

6、或通常不計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事情。希望發(fā)生的事情。凡患者在住院凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、壓瘡、誤吸、窒息、燙傷以及其壓瘡、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件。事件?？深A(yù)防性護(hù)理可預(yù)防性護(hù)理不良事件不良事件不可預(yù)防性護(hù)不可預(yù)防性護(hù)理不良事件理不良事件護(hù)理過程中由于護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成或設(shè)備故障造成的損傷的損傷正確的護(hù)理行為正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防造成的不可預(yù)防的損傷的損傷整理課件整理課件不良

7、事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)一級(jí)一級(jí) 無無： 沒有傷害沒有傷害二級(jí)二級(jí) 輕度輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及輕度傷害療患者安全性事件，以及輕度傷害護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí)NPSA(National Patient Safety (National Patient Safety Agency)Agency)三級(jí)三級(jí) 中度中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害害四級(jí)四級(jí) 嚴(yán)重嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安：任何出

8、現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件全事件五級(jí)五級(jí) 死亡死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件性事件整理課件整理課件 香港醫(yī)管局關(guān)于不良事件管理辦法中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)香港醫(yī)管局關(guān)于不良事件管理辦法中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：，內(nèi)容如下：0 0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。I I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕 微處理。微處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床

9、觀察及 簡(jiǎn)單處理。簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。處理。V V級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：死亡。級(jí)：死亡。不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件中國醫(yī)院協(xié)會(huì)不良事件的分類：按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)警告事件 - 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件不良事件 - - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。造成的病人機(jī)體與功能損害。 未造成后果事件未造成后果事

10、件 - - 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害。與功能造成任何損害。 隱患事件隱患事件 - - 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。是建立安全醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件

11、整理課件 報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件世界關(guān)注世界關(guān)注 澳大利亞澳大利亞 20002000年年1 1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。 英國英國 國家病人安全機(jī)構(gòu)（國家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSANPSA）20012001年建立醫(yī)療不年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-20022001-2002年收集事件年收集事件2899828998例，報(bào)告不良事件、無傷例，報(bào)告不良事件

12、、無傷害事件（含隱患）害事件（含隱患） 日本日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（JCQHCJCQHC）20012001年建立醫(yī)療年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4 4萬余件，萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件報(bào)告不良事件報(bào)告不良事

13、件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注政府頒布政府頒布 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（20022002年）年） 中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法（20042004年）年） 護(hù)士條例護(hù)士條例（20082008年）年）衛(wèi)生部頒布衛(wèi)生部頒布 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（20022002年）年） 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法（20042004年）年）不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注中國醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)2007年度病患安

14、全目標(biāo)年度病患安全目標(biāo) 1、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度對(duì)制度 2、提高病房與門診用藥的安全性、提高病房與門診用藥的安全性 3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值病危值”報(bào)告制報(bào)告制 5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 6、嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范、嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 7、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生、

15、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 8、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件 報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 20082008年患者安全目標(biāo)年患者安全目標(biāo): :1 1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。2 2、提高用藥安全。、提高用藥安全。3 3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確。、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確。4 4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”

16、報(bào)告制度。報(bào)告制度。5 5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。6 6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。7 7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8 8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9 9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1010、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注

17、國內(nèi)關(guān)注 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào)上報(bào) 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件20112011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)整理課件整理課件目前我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況目前我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況 不良事件報(bào)告系統(tǒng)不良事件報(bào)告系統(tǒng) 強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自

18、愿報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)區(qū)域性區(qū)域性全國性不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)全國性不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng) 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)外部報(bào)告系統(tǒng)外部報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告自愿報(bào)告系統(tǒng)系統(tǒng)強(qiáng)制報(bào)告強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)行業(yè)協(xié)會(huì)行業(yè)協(xié)會(huì)衛(wèi)生主管部門整理課件整理課件2009年年300300余家二級(jí)以上醫(yī)院申請(qǐng)加入余家二級(jí)以上醫(yī)院申請(qǐng)加入整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)Text in h

19、ere 阻礙阻礙國內(nèi)國內(nèi)主主動(dòng)上報(bào)不良動(dòng)上報(bào)不良事件的因素事件的因素不了解不良事件的上不了解不良事件的上報(bào)程序報(bào)程序醫(yī)護(hù)不能正確的識(shí)別什醫(yī)護(hù)不能正確的識(shí)別什么是不良事件么是不良事件害怕懲罰害怕懲罰30%50%55%55%整理課件整理課件 實(shí)施激勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)實(shí)施激勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)方便快捷的報(bào)告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)于不良事件進(jìn)行分類;保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)增加獎(jiǎng)勵(lì)幅度;對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處罰;降低醫(yī)療缺陷的處罰級(jí)別。不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與

20、趨勢(shì)整理課件整理課件20112011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)整理課件整理課件20112011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)整理課件整理課件護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)流程護(hù)理安全委員會(huì)分析、定性護(hù)理安全委員會(huì)分析、定性護(hù)理質(zhì)量管理科到科室復(fù)查整改護(hù)理質(zhì)量管理科到科室復(fù)查整改護(hù)理質(zhì)量管理科反饋報(bào)告表護(hù)理質(zhì)量管理科反饋報(bào)告表無密碼無密碼密碼：密碼：5937894整理課件整理課件醫(yī)療器械不良事件 是指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。院內(nèi)不良事件上報(bào)管理醫(yī)療器械不良事件1、產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷 2、產(chǎn)品質(zhì)量問題3、使用不當(dāng)整理課件整理課件

21、可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)流程可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)流程設(shè)備科設(shè)備科護(hù)理部護(hù)理部院內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)管理整理課件整理課件 內(nèi)線電話：內(nèi)線電話：87728772 聯(lián)系人：聯(lián)系人：晁岱明晁岱明 封存器械封存器械批號(hào)包裝批號(hào)包裝整理課件整理課件改變管理理念改變管理理念 處理原則：處理原則： 對(duì)事，不對(duì)人。 人誰無過？過而能改，善莫大焉。 沒有人愿意故意犯錯(cuò)。 絕大多數(shù)差錯(cuò)產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。 先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。 重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理

22、課件整理課件 把醫(yī)療不良事件報(bào)告的制度管理提升到文化管理把醫(yī)療不良事件報(bào)告的制度管理提升到文化管理的層面。的層面。 使醫(yī)院每一個(gè)員工在正確的質(zhì)量和安全觀念支配使醫(yī)院每一個(gè)員工在正確的質(zhì)量和安全觀念支配下下, ,高度自覺地按照制度準(zhǔn)則規(guī)范自己的行為。高度自覺地按照制度準(zhǔn)則規(guī)范自己的行為。 放棄拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤、懲罰失敗者隱匿差錯(cuò)的保守放棄拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤、懲罰失敗者隱匿差錯(cuò)的保守和苛責(zé)文化。和苛責(zé)文化。 注重有效溝通注重有效溝通, ,鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告, ,分享經(jīng)驗(yàn)分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)教訓(xùn), ,從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí), ,進(jìn)而促進(jìn)系統(tǒng)的改進(jìn)進(jìn)而促進(jìn)系統(tǒng)的改進(jìn), ,避免避免差錯(cuò)的重復(fù)出現(xiàn)。差錯(cuò)

23、的重復(fù)出現(xiàn)。不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)整理課件整理課件不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展趨勢(shì)國內(nèi)護(hù)理不良事件安全管理國內(nèi)護(hù)理不良事件安全管理 革革 新新 20102010年年傳統(tǒng)護(hù)理不良事件管理模式傳統(tǒng)護(hù)理不良事件管理模式急于尋找個(gè)人原因急于尋找個(gè)人原因忽略護(hù)理管理系統(tǒng)失誤的追蹤忽略護(hù)理管理系統(tǒng)失誤的追蹤追蹤管理法護(hù)理不良事件模式追蹤管理法護(hù)理不良事件模式導(dǎo)致護(hù)理不良事件的再次發(fā)生導(dǎo)致護(hù)理不良事件的再次發(fā)生深入調(diào)查分析深入調(diào)查分析找出根源問題找出根源問題改進(jìn)工作流程和管理系統(tǒng)改進(jìn)工作流程和管理系統(tǒng)避免再次發(fā)生同類不良事件避免再次發(fā)生同類不良事件整理課

24、件整理課件三 患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件患者安全管理：患者安全管理： 是指為保證人的身心健康、財(cái)務(wù)不受損失是指為保證人的身心健康、財(cái)務(wù)不受損失而采取的對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效的控制而采取的對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效的控制過程。過程?；颊甙踩芾砘颊甙踩芾碚碚n件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本。醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本。 是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎(chǔ)和是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎(chǔ)和靈魂。靈魂?；颊甙踩芾砘颊甙踩芾碚碚n件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷個(gè)人觀看待不良事件存在的缺

25、陷 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀個(gè)人觀”看待與解決不良看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。 存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)。事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)。 患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了割裂開來，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)

26、最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成形成“責(zé)備文化責(zé)備文化”氛圍氛圍患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。病治好，不能出問題。 現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的，甚至在某些情緒中是不可避免數(shù)活動(dòng)中固有的，甚至在某些情緒中是不可避免的。的。 患者安全管理

27、患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處罰。誤的人應(yīng)該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)現(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許

28、犯錯(cuò)誤的。傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的。現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%95%的情況下錯(cuò)誤不是的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身

29、存在的問題。因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。 患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理安全反思護(hù)理安全反思 “錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為。而非人的非正常行為。” “人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使是在人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使是在最理想的組織里。最理想的組織里?！?美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所19991999年年1111月發(fā)表著月發(fā)表著名的報(bào)告：名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有錯(cuò)誤人人皆有 構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)。構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)?！笔肽軣o錯(cuò)孰能無錯(cuò)創(chuàng)建

30、更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件人人儀器、設(shè)備儀器、設(shè)備環(huán)境環(huán)境工作流程、管理體系工作流程、管理體系不良事件不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件 由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。出現(xiàn)護(hù)理發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)

31、因素。出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。處理。患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件隱患事件 輕度事件輕度事件中度事件中度事件重大事件重大事件患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件重

32、大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角 潛在潛在10-3010-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害 300-600300-600件隱患事件件隱患事件 患者安全管理患者安全管理不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖整理課件整理課件構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理安全管理理念的轉(zhuǎn)變護(hù)理安全管理理念的轉(zhuǎn)變 20062006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟赆t(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主預(yù)防為主 “對(duì)病人安全來說，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過對(duì)病人安全來說，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告

33、可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)”。JCI高級(jí)顧問海倫 侯森博士患者安全管理患者安全管理整理課件整理課件 期望：期望：患者安全管理患者安全管理不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長的能力能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長的能力整理課件整理課件四、我院醫(yī)療安全（不良）事件四、我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度報(bào)告管理制度整理課件整理課件 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩掷m(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全，促進(jìn)醫(yī)

34、學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。根據(jù)患者安全目標(biāo)及三重要措施。根據(jù)患者安全目標(biāo)及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則要求，級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則要求，特制定本制度。特制定本制度。整理課件整理課件一、目的一、目的 規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。整理

35、課件整理課件二、醫(yī)療安全（不良）事件的定義二、醫(yī)療安全（不良）事件的定義 醫(yī)療安全（不良）事件是指因診療醫(yī)療安全（不良）事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害和在活動(dòng)而非疾病本身造成的損害和在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的，不醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的，不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件。包括診期望的或潛在的危險(xiǎn)事件。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等包括警訊事件、差備引起的損害等包括警訊事件、差錯(cuò)及臨界差錯(cuò)等。錯(cuò)及臨界差錯(cuò)等。整理課件整理課件三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告范圍三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)患凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院

36、外轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)發(fā)生的不良事件（包括可預(yù)防者時(shí)發(fā)生的不良事件（包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的）均屬于主動(dòng)報(bào)告的和不可預(yù)防的）均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍。的范圍。整理課件整理課件四、醫(yī)療安全（不良）事件分類四、醫(yī)療安全（不良）事件分類 根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，分為以下分為以下13類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤四大部門：護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤四大部門：整理課件整理課件整理課件整理課件五、醫(yī)療安全（不良）事件等級(jí)劃分五、醫(yī)療安全（不良）事件等級(jí)劃分 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分為：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分為： 1.警訊事件警訊事件

37、與患者自然病程無關(guān)的、無法預(yù)與患者自然病程無關(guān)的、無法預(yù)料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。 范圍：患者意外死亡；范圍：患者意外死亡； 與患者所患疾病無關(guān)的器官重大損害或功能永久與患者所患疾病無關(guān)的器官重大損害或功能永久喪失；喪失； 手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤；錯(cuò)誤； 誘拐或抱錯(cuò)新生兒。誘拐或抱錯(cuò)新生兒。整理課件整理課件 差錯(cuò)：患者在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)差錯(cuò)：患者在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)誤，環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)

38、錯(cuò)誤，且錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)致患者最終接且錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)致患者最終接受了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。受了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。 臨界差錯(cuò)：患者在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或臨界差錯(cuò)：患者在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患誤，但錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2. 差錯(cuò)及臨界差錯(cuò)：差錯(cuò)及臨界差錯(cuò)：整理課件整理課件六、六、 醫(yī)療安全（不良）事件處理流程醫(yī)療安全（不良）

39、事件處理流程整理課件整理課件六、六、 醫(yī)療安全（不良）事件處理流程醫(yī)療安全（不良）事件處理流程 1.現(xiàn)住院患者當(dāng)事科室需從內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)各科室現(xiàn)住院患者當(dāng)事科室需從內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)各科室文件下載文件下載-精管辦文件中下載并及時(shí)填寫醫(yī)精管辦文件中下載并及時(shí)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表點(diǎn)擊上報(bào)；門療安全（不良）事件報(bào)告表點(diǎn)擊上報(bào)；門診或已出院患者需及時(shí)從精管辦公示公共郵診或已出院患者需及時(shí)從精管辦公示公共郵箱（箱（ 密碼：密碼：3698772），下載醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表），下載醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，填寫后發(fā)送到棗婦幼不良事件上報(bào)加密郵，填寫后發(fā)送到棗婦幼不良事件上報(bào)加密郵箱（箱（）,并將書面材料上

40、并將書面材料上交精管辦，并同時(shí)上交醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門交精管辦，并同時(shí)上交醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室。診部等相關(guān)職能科室。整理課件整理課件六、六、 醫(yī)療安全（不良）事件處理流程醫(yī)療安全（不良）事件處理流程 2.精管辦根據(jù)職責(zé)分工分發(fā)給醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、精管辦根據(jù)職責(zé)分工分發(fā)給醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室。相關(guān)職能部門接到報(bào)門診部等相關(guān)職能科室。相關(guān)職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因及處理意見告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因及處理意見，并制定改進(jìn)措施并按規(guī)定上報(bào)。，并制定改進(jìn)措施并按規(guī)定上報(bào)。 3.一般不良事件要求一般不良事件要求2448h內(nèi)報(bào)告，事件重大內(nèi)報(bào)告，事件重大且

41、情況緊急的醫(yī)療安全（不良）事件，醫(yī)務(wù)人且情況緊急的醫(yī)療安全（不良）事件，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告精管辦和相關(guān)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告精管辦和相關(guān)的職能科室：的職能科室：整理課件整理課件六、六、 醫(yī)療安全（不良）事件處理流程醫(yī)療安全（不良）事件處理流程 4.4.職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督各個(gè)環(huán)節(jié)，

42、制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。滅在萌芽狀態(tài)。整理課件整理課件七、管理七、管理 1報(bào)告報(bào)告 醫(yī)院鼓勵(lì)員工不良事件免責(zé)報(bào)告；鼓勵(lì)患者和家醫(yī)院鼓勵(lì)員工不良事件免責(zé)報(bào)告；鼓勵(lì)患者和家屬參與不良事件的報(bào)告；對(duì)所有員工進(jìn)行不良事屬參與不良事件的報(bào)告；對(duì)所有員工進(jìn)行不良事件報(bào)告流程的培訓(xùn)。件報(bào)告流程的培訓(xùn)。 1.1責(zé)任部門迅速組織處理，并按照程序逐級(jí)上報(bào)責(zé)任部門迅速組織處理，并按照程序逐級(jí)上報(bào) 1.2警訊事件屬于醫(yī)療事故范疇，醫(yī)院任何部門發(fā)警訊事件屬于醫(yī)療事故范疇，醫(yī)院任何部

43、門發(fā)生警訊事件或發(fā)展趨勢(shì)發(fā)生變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)人立即生警訊事件或發(fā)展趨勢(shì)發(fā)生變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)人立即報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)迅速組織處理，同時(shí)報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)迅速組織處理，同時(shí)報(bào)告精管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職報(bào)告精管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室，相關(guān)職能科室迅速協(xié)調(diào)科室處理，同時(shí)能科室，相關(guān)職能科室迅速協(xié)調(diào)科室處理，同時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。整理課件整理課件七、管理七、管理 2.登記、統(tǒng)計(jì)登記、統(tǒng)計(jì) 2.1 出現(xiàn)不良事件的科室及時(shí)填寫不良事件報(bào)告表，出現(xiàn)不良事件的科室及時(shí)填寫不良事件報(bào)告表，按照程序上報(bào)相關(guān)職能部門，各職能部門做好登記按照程序上報(bào)相關(guān)職能部門，各職能

44、部門做好登記，每月，每月26日將所管理范圍內(nèi)的不良事件匯總報(bào)告精日將所管理范圍內(nèi)的不良事件匯總報(bào)告精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)表，管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長。報(bào)分管院長。 2.2差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)差錯(cuò)和臨界差錯(cuò) 由各科室和檢查科室（醫(yī)務(wù)部、由各科室和檢查科室（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感辦、門診部及后勤等科室）逐件統(tǒng)計(jì)護(hù)理部、院感辦、門診部及后勤等科室）逐件統(tǒng)計(jì)。每季度末。每季度末26號(hào)上報(bào)精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院號(hào)上報(bào)精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長。差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長。整理課件整理課件七、管理七、管理 3.處理處理 3

45、.1及時(shí)處理、減少傷害及時(shí)處理、減少傷害 對(duì)發(fā)生的任何不良事件，特別是對(duì)患者造對(duì)發(fā)生的任何不良事件，特別是對(duì)患者造成傷害的不良事件，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)成傷害的不良事件，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)救，將可能造成的損害和損失降低到最低救，將可能造成的損害和損失降低到最低限度。接到警訊事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)限度。接到警訊事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任要在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)務(wù)部、護(hù)理部主任要在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，盡最大能力阻止和減少事件所造成的傷害盡最大能力阻止和減少事件所造成的傷害。整理課件整理課件七、管理七、管理 3.2調(diào)查分析，實(shí)施

46、改進(jìn)調(diào)查分析，實(shí)施改進(jìn) 對(duì)發(fā)生的任何不良事件由責(zé)任科室寫出書對(duì)發(fā)生的任何不良事件由責(zé)任科室寫出書面調(diào)查報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)意見和面調(diào)查報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)意見和改進(jìn)措施，警訊事件由醫(yī)務(wù)部組織專題小改進(jìn)措施，警訊事件由醫(yī)務(wù)部組織專題小組，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查研究，關(guān)注系統(tǒng)問題組，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查研究，關(guān)注系統(tǒng)問題 管理部門及時(shí)處理不良事件，指導(dǎo)和檢查管理部門及時(shí)處理不良事件，指導(dǎo)和檢查工作流程、制度、員工培訓(xùn)教育等改進(jìn)措工作流程、制度、員工培訓(xùn)教育等改進(jìn)措施的落實(shí)，并通報(bào)全院引以為戒，杜絕安施的落實(shí)，并通報(bào)全院引以為戒，杜絕安全隱患。全隱患。整理課件整理課件七、管理七、管理 3.3差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)

47、的處理差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)的處理 醫(yī)院每季度通報(bào)差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)發(fā)生情況醫(yī)院每季度通報(bào)差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)發(fā)生情況。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織相關(guān)科室，針對(duì)具。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織相關(guān)科室，針對(duì)具體差錯(cuò)分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整體差錯(cuò)分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整改。改。整理課件整理課件八八.考核與獎(jiǎng)懲考核與獎(jiǎng)懲 1.出現(xiàn)不良事件對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，出現(xiàn)不良事件對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重給予視情節(jié)輕重給予50500元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)阻止重大元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以5001000元現(xiàn)元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。金獎(jiǎng)勵(lì)。 2. 當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)