胸椎管狹窄癥臨床路徑(2019年版)

1、胸椎管狹窄癥臨床路徑（ 2019 年版）一、胸椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10:M48.003）。行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD-9-CM-3：77.89/81.05/03.09）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·骨科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），骨科學(xué)高級(jí)教程 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織，邱貴興主編，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2016 年），實(shí)用骨科學(xué) （田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2016 年）。1.由于發(fā)育、退變、代謝或韌帶骨化等因素造成胸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受

2、壓的影像學(xué)表現(xiàn)。2.上述病理改變壓迫和刺激相應(yīng)水平的脊髓或神經(jīng)根并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·骨科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），骨科學(xué)高級(jí)教程 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織，邱貴興主編，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2016年），實(shí)用骨科學(xué) （田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2016 年）。1.保守治療：少數(shù)脊髓壓迫較輕，癥狀輕且無(wú)進(jìn)展者可以試行保守治療。2.手術(shù)治療：多數(shù)有神經(jīng)癥狀者，需要手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 17 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:M48.02胸椎管狹窄癥疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不

3、需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5 天（工作日）1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（ 2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查；（ 3）X 線胸片、心電圖；（ 4）胸椎正側(cè)位平片或全脊柱正側(cè)位拼接；（ 5）全脊柱 MRI 和病變部位 CT ，若患者條件不允許行 MRI 檢查，可行胸椎 CTM 代替。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和骨密度（老年人或既往有相關(guān)病史者） 。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版，

4、人民衛(wèi)生出版社）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素。2.靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開(kāi)前0.5 1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)；萬(wàn)古霉素由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前12 小時(shí)開(kāi)始給藥；手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）時(shí)術(shù)前給藥1 次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml ，術(shù)中應(yīng)追加1 次。（八）手術(shù)日為入院 6 天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：后路椎管后壁切除術(shù)或后路椎管后壁切除內(nèi)固定植骨融合術(shù)或后路環(huán)形減壓內(nèi)固

5、定植骨融合術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、固定鉤、固定棒等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、預(yù)防性抗菌藥物、激素，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。5.根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸。6.根據(jù)情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。7.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 16 天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、胸椎平片。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)、胸椎CT 、胸椎 MRI 等。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版，人民衛(wèi)生出版社）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。 MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊?/p>

6、可用（去甲）萬(wàn)古霉素。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門(mén)診處理的未完全愈合切口。2.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.需要根據(jù)患者的病情以及影像學(xué)特點(diǎn)制定手術(shù)方案，包括單純后路減壓、后路環(huán)形減壓、減壓內(nèi)固定融合、前路減壓固定融合、前后路聯(lián)合手術(shù)。3.對(duì)于部分診斷不明確患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異發(fā)電位、脊柱其他部位影像檢查等以確診。4.術(shù)后若出現(xiàn)并發(fā)癥，需進(jìn)行相應(yīng)處理。二、胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10 ： M48.0

7、2 ）行后路椎管后壁切除術(shù)/ 后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/ 后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù) (ICD-9-CM-3 ： 81.05 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：17 天住院第1 天住院第 24 天住院第25 天（住院日）（術(shù)前準(zhǔn)備期）（術(shù)前日） 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善術(shù)前檢查 必要的相關(guān)科室會(huì)診 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì) 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)估 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者

8、及家屬交代手術(shù) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用可能達(dá)到的目的和手術(shù)風(fēng)品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)等險(xiǎn)（胸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大） 向患者及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 骨科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備，明日在 飲食全身麻醉下行胸椎管后壁切除術(shù)/ 患者既往基礎(chǔ)用藥胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合術(shù)/后路臨時(shí)醫(yī)囑：環(huán)形減壓固定融合術(shù) （前路減壓固 血常規(guī)、尿常規(guī)定融合術(shù) / 前后路聯(lián)合手術(shù)為變異 凝血功能、肝腎功能、情況）血糖、電解質(zhì)、感染性疾病 術(shù)前禁食、禁水篩查 抗菌藥物 X 線胸片、心電圖 配血 胸腰椎平片 一次性導(dǎo)尿包 全脊柱 CT 、胸椎 MRI 其他特殊醫(yī)囑（酌

9、情） 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和 宣教 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備設(shè)備 提醒患者明晨禁水 入院護(hù)理評(píng)估無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：1.1.1.記錄 2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 36天住院第 47 天住院第58 天（手術(shù)日）（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第2 天） 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房， 注意病情 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)者完成手術(shù)記錄變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷主 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)要 上級(jí)醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě) 根據(jù)引流情況明確是否診 注意神經(jīng)功能變化 注意引流量拔除引流管療 向患者及家屬交代病情 注意觀察體溫 注意觀察體溫工及術(shù)后注意事項(xiàng) 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化作

10、注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全身麻醉后護(hù)理常規(guī) 脫水（根據(jù)情況） 停引流記量 胸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（酌情） 停激素 明日飲食 消炎鎮(zhèn)痛藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口引流記量臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 留置尿管 通便（酌情） 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛（酌情） 激素（酌情） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、 吸氧（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑 觀察患者病情變化 觀察患者情況 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.1.2.2.2.日期住院第69 天住院第 7 16 天住院第 8 17 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后恢復(fù)期）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及 患者辦理出院手續(xù)，出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)傷口評(píng)估， 確定有無(wú)手術(shù)并主寫(xiě)發(fā)癥和切口愈合不良情況，要 注意觀察體溫明確是否出院診 注意神經(jīng)功能變化 完成出院記錄、病案首頁(yè)、療 注意傷口情況出院證明書(shū)等工 向患者交代出院后的注意作事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)， 發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑： ?？咕幬铮喝珞w溫正常， 出院帶藥