DC-CIK技術(shù)聯(lián)合奧沙利鉑、吉西他濱化療治療進(jìn)展期中央型非小細(xì)胞肺癌的臨床研究

1、    dccik技術(shù)聯(lián)合奧沙利鉑、吉西他濱化療治療進(jìn)展期中央型非小細(xì)胞肺癌的臨床研究    宿濛秦寶麗摘 要 目的：探討樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，dc）并細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine induced killers，cik）聯(lián)合培養(yǎng)體內(nèi)回輸技術(shù)聯(lián)合奧沙利鉑（l-ohp）、吉西他濱（gem）化療治療進(jìn)展期中央型非小細(xì)胞癌肺癌（non-small cell lung cancer，nsclc）的近遠(yuǎn)期臨床療效。方法：研究入選2010年7月-2011年12月間收治的78例進(jìn)展期中央型nsclc患者為研究對象，據(jù)隨機數(shù)字分為觀察組

2、（40例）和對照組（38例），對照組給予l-ohp+gem 4周期化療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上于化療間隙給予dc-cik細(xì)胞回輸治療，對比兩組近期療效、毒副反應(yīng)并2年生存率。結(jié)果：治療結(jié)束2個月后，觀察組kps評分（79.2±5.7）明顯高于對照組（76.5±5.3） （t=2.164 p=0.034）。觀察組近期總有效率（72.5%）、臨床總獲益率（90.0%）均高于對照組水平（52.6%、78.9%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=3.294 p=0.070、2=1.829 p=0.176）。兩組毒副反應(yīng)類型及發(fā)生率相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。治療結(jié)束后隨訪

3、24個月，觀察組平均生存時間（19.4±0.9）月 vs.（17.2±1.0）月、2年生存率（57.5%vs.39.5%）均高于對照組，平均生存時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.223 p關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌；中心型肺癌；樹突狀細(xì)胞；細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞；生存率：r734.2 ：a ：2095-5200（2015）02-031-04doi：10.11876/mimt201502011非小細(xì)胞癌（non-small cell lung cancer，nsclc）占肺癌發(fā)病率的70%-80%，進(jìn)展期中央型肺癌因解剖因素很少有切除可能，主要依賴姑息性化療或放療治療。而放療可增加化

4、療藥物毒性，化療又可加重放療帶來的放射性損傷，無論是化療還是放療臨床有效率仍不盡如人意1。癌癥發(fā)生與發(fā)展與機體免疫功能密切相關(guān)，機體免疫監(jiān)視功能受損則無法識別和清除惡變2。近年過繼免疫生物療法逐步應(yīng)用于癌癥治療，該療法通過將細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（cytokine induced killer cell，cik）回輸患者體內(nèi) 來增強機體細(xì)胞免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞。其中，以樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，dc）、cik細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)回輸體內(nèi)抗腫瘤活性最強3。筆者近年來采用dc-cik技術(shù)聯(lián)合化療治療進(jìn)展期中央型nsclc，并進(jìn)行了隨機對照隨訪研究，結(jié)果報道如下。1 資料與方法1.1 資料來

5、源本院2010年7月-2011年12月間收治78例進(jìn)展期中央型nsclc患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺病理檢查確診為中心型肺癌，國際抗癌聯(lián)盟tnm分級期或以上，karnofsky（kps）評分60分以上，既往未接受放化療治療者且預(yù)計生存期6個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前凝血功能、肝腎功能異常者，治療方案不耐受者，失訪病例。78例患者中男42例，女36例，年齡4469歲，平均（57.2±5.5）歲；腺癌33例、鱗癌22例、鱗腺癌15例、肉瘤樣癌8例。78例患者據(jù)入組順序按照電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字分為觀察組（40例）、對照組（38例），兩組患者入組基礎(chǔ)信息對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1.2 治療

6、方案患者治療方案均獲得本人知情同意，并爭得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組化療方案為l-oph（5mg/支，賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字j20130004）130mg/m2加5% gs 500ml靜脈3h內(nèi)滴注，第1d。gem（200mg/支，法國禮來有限公司生產(chǎn)，注冊證號h20100300） 1200mg/m2 加0.9% ns 150ml靜滴30min第1d，第8d。每28d為1化療周期，連續(xù)化療4個周期。觀察組在此基礎(chǔ)上給予dc-cik生物免疫療法4。具體為：化療前1d通過細(xì)胞分離機與淋巴細(xì)胞分離液獲取患者本人外周血單個核細(xì)胞。dc細(xì)胞培養(yǎng)：經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心

7、獲得外周血單個核細(xì)胞，經(jīng)rpmi1640培養(yǎng)液洗滌，置于btn 無血清培養(yǎng)基中混懸，在 37、5% co2培養(yǎng)箱中培養(yǎng) 4 h后加入gm-csf（1000 u/ml）和i l-4 （ 5000 u/ml） 繼續(xù)培養(yǎng)，每隔2d換液1 次，第5 d加入tnf- （500u/ml）誘導(dǎo)成熟dc。cik細(xì)胞培養(yǎng)：分離后淋巴細(xì)胞加入重組人ifn-（1 000 u/ml）和10%ab 型人血清rpmi1640培養(yǎng)液，24 h后加入小鼠抗人cd3單抗（100 ng/ml）、il-2（1000 u/ml），以后隔天半量換液維持培養(yǎng)。dc-cik 細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)：收獲第7ddc 細(xì)胞及cik 細(xì)胞按按15計數(shù)混合

8、培養(yǎng)3d，隔天補加il-2（1000 u/ml）培養(yǎng)液。在化療周期間隔第2、4、6、8、10d，將dc-cik細(xì)胞用100ml0.9% ns液回輸體內(nèi)，每次回輸細(xì)胞45×109個，5次為1療程，使用4個療程。治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功損害等對癥處理。1.3 觀察指標(biāo)近期臨床療效判定5：治療結(jié)束2個月后復(fù)查胸部ct據(jù)who實體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)判定近期化療效果。總有效例數(shù)=cr數(shù)+pr數(shù)，臨床獲益例數(shù)=cr數(shù)+pr數(shù)+sd數(shù)。 毒副反應(yīng)：每個治療周期常規(guī)監(jiān)測臨床生化指標(biāo)并記錄藥物毒性反應(yīng)，參照nci-ctcae（national cancer institute commo

9、n terminology criteria for adverse events） 3.0版標(biāo)準(zhǔn)評價治療期間藥物毒副反應(yīng)。生存率：自治療結(jié)束后隨訪24個月，計算生存期、生存率，生存期以到死亡或隨訪結(jié)束為止。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)由epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫并用spss19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間定量資料平均數(shù)用x±s表示，定量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用2檢驗或fisher精確概率法，等級數(shù)據(jù)比較采用wilcoxon-w秩和檢驗，生存時間計算采用kaplan-meier法，取雙側(cè)檢驗，p<0.05視為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 近期療效治療結(jié)束2個月后，

10、患者胸痛、胸悶癥狀不同程度好轉(zhuǎn)；觀察組生活質(zhì)量得分（kps評分）明顯高于對照組（p<0.05），兩組近期療效構(gòu)成不同（p<0.05），觀察組總有效率、臨床總獲益率均高于對照組水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。見表1。2.2 毒副反應(yīng)兩組治療期間毒副反應(yīng)見表2。經(jīng)對癥支持，兩組均無因毒副反應(yīng)退出病例；兩組毒副反應(yīng)類型及發(fā)生率相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。2.3 生存率分析治療結(jié)束后隨訪24個月，觀察組平均生存時間、中位生存時間、1年及2年生存率均高于對照組，其中平均生存時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），見表3；log-rank檢驗顯示兩組總體生

11、存時間分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.810 p=0.094），見圖1。3 討論期中心性nsclc治療主要依賴于化療或放療。以鉑類藥物為核心，聯(lián)合吉西他濱、長春瑞濱、多西他賽、足葉乙甙等藥物組合方案是治療進(jìn)展期nsclc一線方案6。筆者選用o-lhp+gem中，o-lhp是第三代鉑類化合物，通過與dna結(jié)合形成鉑化加合物，抑制腫瘤細(xì)胞dna合成及修復(fù)。gem為核苷酸還原酶抑制劑，主要作用于細(xì)胞周期中dna合成期，促進(jìn)dna鏈斷裂，抑制dna合成及通過細(xì)胞毒作用促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡7。文獻(xiàn)報道o-lhp+gem姑息性化療治療晚期nsclc有效率也僅為46.2-57.2%8，本研究為52.6%。近年研究表

12、明t淋巴細(xì)胞、nk細(xì)胞在免疫監(jiān)視、殺傷腫瘤細(xì)胞方面具有關(guān)鍵作用，惡性腫瘤患者普遍免疫功能低下，加之放化療帶來骨髓抑制會加重患者免疫抑制，因此機體主動免疫抗腫瘤作用嚴(yán)重減弱9。因此，一種新治療手段過繼性細(xì)胞免疫治療 （adoptive cell immunotherapy，aci） 逐步成為臨床繼手術(shù)、放療、化療后第4種治療手段。aci是指將自身或同種異體免疫細(xì)胞在體外通過其他細(xì)胞因子激活并擴增，將達(dá)到一定數(shù)量免疫細(xì)胞回輸患者體內(nèi)，在不損傷機體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能前提下，增強細(xì)胞免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞10。本研究即通過隨機對照研究，探討過繼免疫生物療法對肺癌療效。aci療法中，cik 細(xì)胞是迄今為

13、止已知最具腫瘤殺傷活性細(xì)胞毒性t細(xì)胞。cik細(xì)胞是人外周血單個核細(xì)胞在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子刺激后獲得一群異質(zhì)性細(xì)胞，該細(xì)胞表面可以表達(dá) cd3 和 cd56 這2種膜蛋白分子，兼有t淋巴細(xì)胞溶瘤活性和nk細(xì)胞非mhc限制性殺瘤特點。cik細(xì)胞體外培養(yǎng)細(xì)胞表型發(fā)生變化，其細(xì)胞毒活性與增值能力大為增強，且對人體骨髓干細(xì)胞和造血祖細(xì)胞幾乎沒有毒性，因而在腫瘤生物治療上表現(xiàn)出強大優(yōu)勢。cik細(xì)胞進(jìn)人體內(nèi)活化后可以分泌il-2、il-6、tnf-a等多種細(xì)胞因子，此類因子可直接發(fā)揮細(xì)胞毒作用，并可誘導(dǎo)癌細(xì)胞表達(dá)fas和fasl細(xì)胞表面分子，加速細(xì)胞凋亡。體外實驗表明cik細(xì)胞能誘導(dǎo)并加速人肺癌細(xì)胞株a54

14、9早期凋亡11。cik細(xì)胞在體內(nèi)受到其他因子刺激后，可以將胞漿顆粒釋放到胞外，而促進(jìn)癌細(xì)胞裂解12。dc細(xì)胞是目前功能最強專職抗原提呈細(xì)胞，成熟dc可通過型組織相容性抗原等途徑呈遞腫瘤抗原，誘導(dǎo)特異性免疫反應(yīng)，抵制腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。它既可有效誘導(dǎo)靜止t細(xì)胞增殖，也可促進(jìn)細(xì)胞毒性t淋巴細(xì)胞和輔助性t淋巴細(xì)胞生成13。將具有腫瘤抗原提呈能力dc細(xì)胞與細(xì)胞毒效應(yīng)cik細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)，理論上可明顯提高cik細(xì)胞毒活性。體外抗腫瘤研究表明dc-cik細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)較cik細(xì)胞表達(dá)更高水平cd3+/cd56+、cd3+/cd8+比例，患者免疫水平顯著提高14。劉芳等15報道cik細(xì)胞回輸聯(lián)合培美曲塞二鈉兩周期

15、化療方案治療晚期nsclc，總體有效率（69.7% vs.32.1%）遠(yuǎn)高于單藥培美曲塞二鈉化療組。鄭林靜等16通過dc-cik培養(yǎng)回輸聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑治療晚期肺癌，總體有效率達(dá)86.9%（40/46）。本研究中筆者在l-ohp+gem姑息化療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用dc-cik技術(shù)治療中心型nsclc，療結(jié)束2個月后，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，且臨床總有效率、總獲益率分別較之對照組提高了近20個、12個百分點，與上述結(jié)果相近；觀察組平均生存時間較對照組延長了2個月，2年生存率提高了18個百分點，說明伴隨患者體內(nèi)免疫狀態(tài)改善，化療療效與預(yù)后均有所改善。除發(fā)熱外兩組毒副反應(yīng)類型及發(fā)生率相近，觀

16、察組發(fā)熱發(fā)生率（22.5%）高于對照組（10.5%）水平，可能與細(xì)胞離心分離時清洗不徹底或與患者過敏有關(guān)，但發(fā)熱癥狀多數(shù)較輕，均表現(xiàn)為一過性，未影響到序貫治療。綜上所述，dc-cik技術(shù)聯(lián)合化療較之姑息性化療治療進(jìn)展期中央型nsclc能在不增加毒副反應(yīng)基礎(chǔ)上，提高患者生活質(zhì)量與療效，并有延長患者生存時間，提高遠(yuǎn)期生存率趨勢。參 考 文 獻(xiàn) 1 parashar b，edwards a， mehta r， et al. chemotherapy significantly increases the risk of radiation pneumonitis in radiation thera

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