急性心梗診斷誤區(qū)

1、急性心梗診斷誤區(qū)誤診的情況 急性心肌梗死誤診的情況不外乎：將急性心肌梗死誤診為其他疾?。粚⑵渌膊≌`診為急性心肌梗死；引起急性心肌梗死的一些罕見病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時有所見，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第1頁/共45頁二、常見的診斷誤區(qū) (一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診第2頁/共45頁 1、以暈厥為首發(fā)癥狀 大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機制可能由于一過性心排血量急劇下降

2、引起腦缺血，更可能的機制是守于嚴重的心動過緩或快速性心律失常(室速、室顫)導(dǎo)致心排血量急劇減少。筆者多次見過以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第3頁/共45頁暈厥為首發(fā)癥狀 （實例） 48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時突覺頭暈隨即暈倒不省人事，12min清醒，描記心電圖示竇性心動過緩，心率30次分，、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段直線狀抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心電圖演變和心肌酶變化完全符合急性心肌梗死。 第4頁/共45頁 2、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀 54歲男性，工人，突然發(fā)作上腹部不適、惡心嘔吐2次，到廠保健站求診，診斷為急性胃炎，給予靜脈輸液，輸液半小時左右患者發(fā)作呼吸困難、咳

3、嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。查體：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低鈍而快速、兩肺滿布水泡音。描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，搶救無效半小時后死亡。 該例患者雖以上腹痛、惡心為首發(fā)癥狀，但以急性左側(cè)心力衰竭為主要臨床表 現(xiàn)。第5頁/共45頁3、以上腹部不適為主要癥狀 不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不適、惡心為主要臨床表現(xiàn)，容易被誤診為急性胃炎、急性胰腺炎等。 41歲女性因上腹部不適求診，描記心電圖診為“非特異性STT改變”，因而誤診為急性消化不良帶制酸藥回家?；丶液蟛痪冒l(fā)生心臟驟停，雖經(jīng)搶救腦功能未能恢復(fù)而成為“植物人”。此例誤診原因：臨床表現(xiàn)以消化系癥狀為主要表現(xiàn)；未能認識急性下

4、壁心肌梗死的早期心電圖改變。第6頁/共45頁4、與腦血管意外并存的急性心肌梗死 一些老年患者急性心肌梗死與腦血管意外并發(fā)稱為“心腦卒中”，此類患者心肌梗死的癥狀常被掩蓋，“心腦卒中”治療極為困難，預(yù)后險惡，識別此種情況十分重要。值得注意的是腦血管意外患者常可出現(xiàn)一些心電圖改變，典型者稱為CVA型或尼加拉瀑布樣T波心電圖改變，與急性心肌梗死應(yīng)加以鑒別。另外，腦血管意外患者血清心肌酶升高一般不明顯。第7頁/共45頁 5以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn) 少數(shù)急性心肌梗死患者以室性心動過速(多為單形性持續(xù)性)為首發(fā)癥狀，胸痛癥狀不明顯，急性心肌梗死心電圖改變常被掩蓋，容易發(fā)生誤診。冠心病包括急性心肌梗死是

5、室性心動過速的常見病因。臨床見到室性心動過速患者，除對癥處理外，還應(yīng)同時進一步追查病因，如進行心肌酶測定、血氣分析、血電解質(zhì)測定等。 68歲男性，素患冠心病。晨起突然發(fā)作心悸、呼吸不暢，入院描記心電圖各導(dǎo)聯(lián)QRS寬大畸形，心室率l50次分，竇性P波時隱時現(xiàn)，心房率約為70次分，呈房室脫節(jié)，診斷為室性心動過速。給予靜注利多卡因、靜滴胺碘酮2h后室性心動過速消失，恢復(fù)正常竇性心律，心電圖示V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀抬高，血清心肌酶檢查也符合急性心肌梗死的診斷。 值得注意的是心動過速發(fā)作后?？沙霈F(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)T波倒置，稱為電張調(diào)整性T波變化，但罕有出現(xiàn)ST段抬高者。心動過速發(fā)作過后僅有T波深倒置診斷心肌梗死

6、應(yīng)持慎重態(tài)度，必須有心肌酶增高等支持。第8頁/共45頁 6以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn) 一些急性心肌梗死患者以低血壓、休克周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。對中老年人出現(xiàn)不明原因的休克，應(yīng)排除急性心肌梗死的可能。圍手術(shù)期患者發(fā)生急性心肌梗死(多在手術(shù)后頭3d內(nèi))，胸痛癥狀多不明顯，而以不明原因低血壓、竇性心動過速為主要表現(xiàn)，心電圖改變可不典型，此時診斷主要依靠系列的心肌酶學(xué)檢查，特別是CK-MB同工酶、肌鈣蛋白。第9頁/共45頁7因疼痛部位變異而發(fā)生誤診 少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面頰部、下頜部、肩臂部等。筆者曾見一例老年男性因左下頜部劇痛求診，口腔科檢查未見明顯異常，描記心電

7、圖示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚臍之間任何部位出現(xiàn)不明原因的突發(fā)疼痛，均應(yīng)排除急性心肌梗死。第10頁/共45頁8以突發(fā)軟弱無力為主要臨床表現(xiàn) 個別老年急性心肌梗死患者可突然發(fā)作軟弱無力，伴有或不伴有出汗。對突然出現(xiàn)肌無力的老年人應(yīng)及時描記心電圖，除急性心肌梗死外，心電圖對引起肌無力的常見病因，如低血鉀、低血鈣也可提供診斷線索。 第11頁/共45頁9反復(fù)發(fā)作短時間心絞痛的急性心肌梗死 有一些急性心肌梗死患者胸痛發(fā)作時間十分短暫，每次只持續(xù)35min，有些臨床醫(yī)生拘泥于心肌梗死的胸痛時間應(yīng)20min，因而認為此類患者只是發(fā)作心絞痛而無心肌梗死形成。筆者多次見到數(shù)日問反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，

8、仔細追問每次疼痛發(fā)作時間從不超過5min，但描記心電圖呈典型急性心肌梗死的改變。 第12頁/共45頁 10以腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn) 少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛不明顯或被忽略，而以左室附壁血栓脫落引起的腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)，下舉一例。 78歲女性因左側(cè)肢體偏癱、言語不清入院，描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，超聲心動圖見左室前尖部室壁運動消失，左室附壁血栓形成。仔細追問患者于1周前曾發(fā)作胸痛、呼吸不暢，經(jīng)衛(wèi)生所靜滴藥物好轉(zhuǎn)而未來醫(yī)院檢查。 大面積前壁心肌梗死體循環(huán)栓塞發(fā)生率為46，服用華法林可使栓塞發(fā)生率明顯降低，對大面積前尖部心肌梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者應(yīng)及早使用抗凝藥，

9、不要待超聲心動圖探測出左室附壁血栓(需35d)再使用，以免延誤治療時機。 第13頁/共45頁 (二)由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診 心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強，但敏感度僅為中度。2030急性心肌梗死患者心電圖改變不典型，容易發(fā)生誤診。為提高心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性，應(yīng)注意以下問題：對可疑患者應(yīng)多次反復(fù)描記心電圖，絕不能因12次心電圖陰性而排除急性心肌梗死；應(yīng)描記l5導(dǎo)聯(lián)(增加V4R、V8、V9 3個導(dǎo)聯(lián))或18導(dǎo)聯(lián)(增加V3RV5R、V7V9 6個導(dǎo)聯(lián))，可增加急性心肌梗死檢出率12；疑為高側(cè)壁心肌梗死，可提高l2肋間描記V4V6；認真細致地觀察各波段的變化，前后進行對比。第14頁

10、/共45頁 1未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變 急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是其對應(yīng)性改變I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖71、圖72)。如對此認識不足，很容易發(fā)生漏診與誤診。急性后壁心肌梗死早期常表現(xiàn)V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，低于V4V6導(dǎo)聯(lián)；或出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、增寬，S波變淺，T波高聳，如不加測后壁導(dǎo)聯(lián)也容易發(fā)生誤診。第15頁/共45頁圖7-1 急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變第16頁/共45頁2、未能識別超急期心電圖改變而發(fā)生誤診 有相當(dāng)數(shù)量的急性心肌梗死患者發(fā)病極早期出現(xiàn)超急期心電圖改變，此時可能只有T波增高，或ST段呈直

11、線狀抬高與增高的T波相融合(圖73)。有些醫(yī)生只熟悉典型的弓背狀ST段抬高，對超急期STT改變可能忽略，因而發(fā)生誤診。此時是心室纖顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機，如放走患者，將產(chǎn)生不可彌補的損失。超急期心電圖改變持續(xù)時間短暫，繼續(xù)觀察數(shù)小時后ST段將會演變成典型的弓背狀抬高。第17頁/共45頁 冠狀動脈造影證實為右冠狀動脈近端阻塞。、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段未見明顯抬高，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，反映對應(yīng)性改變可早期出現(xiàn)。另外，ST段抬高V1V2V3。為右室梗死的特點 第18頁/共45頁 3、對無Q波心肌梗死缺乏充分認識 大約13急性心肌梗死發(fā)病過程中始終不出現(xiàn)Q波，既往稱為心內(nèi)膜下心肌梗死，

12、當(dāng)前稱為無Q波心肌梗死。無Q波心肌梗死的早期改變可能是ST段壓低，但也可能是ST段時性抬高，隨后出現(xiàn)T波深倒置。元Q波心肌梗死的心電圖改變有時容易被誤診為心肌缺血，但其持續(xù)時間較長，一般超過24h，心肌酶增高是其與心絞痛的重要鑒別依據(jù)。第19頁/共45頁 4、不了解急性心肌梗死演變過程的一過性“偽正常化” 急性心肌梗死特別是下后壁心肌梗死演變過程?？沙霈F(xiàn)一過性偽正?；?，此時抬高的ST段已降至基線，Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可能完全正?；騼H有T波倒置。胸痛發(fā)作24h之后描記心電圖無明顯改變，應(yīng)考慮“一過性偽正常化的可能，此時診斷主要依靠心肌酶學(xué)檢查，也可采用二維超聲心動圖協(xié)助診斷。另外，繼續(xù)觀察心電圖

13、變化，可能出現(xiàn)典型改變(圖7-4)。第20頁/共45頁第21頁/共45頁圖7-4 急性下后壁心肌梗死，演變過程一過性偽正?；?1)發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增高、增寬，反映急性下壁心肌梗死，I、aVL、V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，反映對應(yīng)性改變和后側(cè)壁心肌受累；(2)發(fā)病24h描記，心電圖基本恢復(fù)正常；(3)發(fā)病第6天描記，、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，R波振幅降低，T波倒置，V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈R型，T波高聳，V5、V6。導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低，T波平坦。最后診斷急性下后壁心肌梗死，充分演變期，側(cè)壁受累第22頁/共45頁 5、不了解等位性(等同性)Q波的診斷意義 有些心肌梗死由于面積過小

14、，部位特殊，常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改變。Q波時間未達80ms，電壓未達到“0.lmV，但出現(xiàn)以下改變：QV3QV4，或QV4QV5；Q波逐漸加深加寬；R波振幅逐漸降低；胸導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增，如RV4RV3、RV51mm（計分為5）；V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm（計分為3）；QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm（計分為2）。計分為3者診斷急性心肌梗死的特異性為90%，計分2者為80%（圖75）。 安裝永久性人工心臟起搏器者發(fā)作胸痛后，心電圖負向QRS波群導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm，高度提示急性心肌梗死，敏感性為53%，特異性為88%。第25頁/共45頁7、由于預(yù)激圖形掩蓋心肌梗死圖形 預(yù)激圖形?？裳谏w

15、心肌梗死圖形,使診斷發(fā)生困難。采用普魯卡因酰胺(500mg靜滴)或緩脈靈(阿義嗎林)(50mg靜注)可阻斷旁路傳導(dǎo)，消除預(yù)激圖形，但對急性心肌梗死患者應(yīng)慎用。對心電圖出現(xiàn)預(yù)激圖形疑有急性心肌梗死者診斷應(yīng)多依靠臨床癥狀、心肌酶檢查和超聲心動圖檢查。第26頁/共45頁圖7-5左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第27頁/共45頁(三)由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標(biāo)志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診 一些醫(yī)生不能掌握用于診斷急性心肌梗死的各種生化標(biāo)志變化的規(guī)律，故不能根據(jù)發(fā)病的不同時間測定不同的生化標(biāo)志，倒如急性心肌梗死患者發(fā)病超過72h，CK-MB已降至正常，此時應(yīng)依靠肌鈣蛋白(cTn)、LDH協(xié)助診斷；另外，肌

16、鈣蛋白十分敏感，心肌微小損傷即可出現(xiàn)改變，在一些不穩(wěn)定型心絞痛可能升高，用其鑒別心絞痛與心肌梗死是不可靠的。 第28頁/共45頁 (四)將其他疾病誤診為急性心肌梗死 在急性心肌梗死診斷失誤方面多數(shù)是“診斷不足”(underdiagnosis)，將急性心肌梗死漏診或誤診為其他疾病，但是另一方面也存在“診斷過頭”(overdiagnosis)，即將其他疾病誤診為急性心肌梗死。臨床上將急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等誤診為急性心肌梗死者時有所見。前3種疾病將在有關(guān)章節(jié)進行討論。此處重點討論將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第29頁/共45頁急性心肌梗死常可表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐 62

17、歲女性，因上腹痛數(shù)小時伴有嘔吐來院急診。急做心電圖示多數(shù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，T波倒置。值班醫(yī)生誤診為急性心肌梗死而誤用麻醉性止痛藥和靜滴硝酸甘油?；颊卟∏椴灰姾棉D(zhuǎn)。晨起巡視急癥室時見患者呈痛苦病容，體溫39.2，鞏膜明顯黃染。腹部檢查上腹部極度緊張，右上腹部有明顯壓痛及反跳痛，似可捫及一雞蛋大腫物。急請外科會診，手術(shù)證實為急性膽囊炎、膽管結(jié)石、膽囊積膿。第30頁/共45頁本例患者誤診的原因： 未注意患者全身情況，急性心肌梗死患者很少發(fā)病開始即出現(xiàn)高熱(發(fā)病24h內(nèi)體溫可升高，一般不超過385)，燈光下未見鞏膜黃染，也是造成誤診的原因之一。對腹部未進行仔細檢查。急性心肌梗死表現(xiàn)為匕腹痛時，上腹部

18、可有輕度緊張及壓痛，罕見腹部肌肉強直及明顯反跳痛。不了解心電圖出現(xiàn)ST-T改變可見于百余種疾病，不少急腹癥特別是急性膽囊炎、急性胰腺炎均可出現(xiàn)STT改變。 對疑為急性心肌梗死的上腹痛患者必須仔細檢查腹部，如出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥狀伴有或不伴有高熱，急性心肌梗死可能性很小，應(yīng)及早進行必要的實驗室檢查，及時與腹部外科醫(yī)生聯(lián)系。如將急腹癥誤診為急性心肌梗死，延誤手術(shù)時機，后果是災(zāi)難性的 第31頁/共45頁三、如何避免陷入誤區(qū) 綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失誤，除熟悉其典型癥狀和心電圖改變外，必須了解其不典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，對類似的疾病如急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等作出

19、鑒別診斷，善于運用心肌酶測定和超聲心動圖輔助診斷。第32頁/共45頁一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn) 1、對中老年特別是男性出現(xiàn)不明原因的暈厥，切勿等閑視之，一定要排除急性心肌梗死及肺栓塞、主動脈夾層等。 2、中老年患者出現(xiàn)不明原因的急性左側(cè)心力衰竭、低血壓、休克(特別是圍手術(shù)期)、室性心動過速，急性心肌梗死是比較常見的病因，應(yīng)進行相關(guān)的檢查。 3、急性心肌梗死的疼痛不一定局限于前胸部，上腹部、面頰部、頷部、咽部、肩臂部都是可能的發(fā)病部位，對上述部位突然發(fā)作不明原因的疼痛，均應(yīng)排除心肌梗死的可能。 4、急性心肌梗死可能與腦血管意外并存，應(yīng)將腦血管意外引起的“尼加拉瀑布樣T波”與急性心肌梗死

20、心電圖改變鑒別開來。急性心肌梗死的左室附壁血栓脫落可能引起動脈栓塞或腦栓塞，故對不明原因的動脈栓塞或腦栓塞均應(yīng)排除急性心肌梗死。 5、少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛持續(xù)時間并未超過2030min，而表現(xiàn)為在數(shù)日反復(fù)發(fā)作時間短暫(35min)的心絞痛。 6、個別老年急性心肌梗死患者表現(xiàn)為突然發(fā)作全身無力，伴有或不伴有出汗。對老年人出現(xiàn)不明原因的全身無力勿忘排除急性心肌梗死。第33頁/共45頁二)了解急性心肌梗死的不典型心電圖改變 當(dāng)前臨床醫(yī)生診斷急性心肌梗死過分依靠心電圖檢查，但25%以上的急性心肌梗死的心電圖改變不夠典型，應(yīng)熟悉這些不典型的心電圖改變。 1、要熟悉急性心肌梗死的超急期改變，如不肯定，

21、應(yīng)留院觀察，數(shù)小時復(fù)查一次心電圖,12h內(nèi)心電圖多可出現(xiàn)明確改變。 2、應(yīng)熟悉無Q波心肌梗死的心電圖改變，開始可能出現(xiàn)ST段抬高或ST段壓低，以后出現(xiàn)T波倒置，從無病理性Q波出現(xiàn)。 3、應(yīng)了解急性下壁心肌梗死的極早期心電圖改變；急性心肌梗死發(fā)病24h后可出現(xiàn)一過性偽性改善；熟悉等位性Q波的各種表現(xiàn)。 4、要掌握左束支傳導(dǎo)阻滯，心室起搏時急性心肌梗死可能出現(xiàn)的心電圖改變。 第34頁/共45頁 三)善于運用血清生化標(biāo)志協(xié)助診斷 診斷急性心肌梗死的3項指標(biāo)臨床癥狀、心電圖改變和血清生化標(biāo)志，其中以血清生化標(biāo)志最為敏感和最為特異，在發(fā)病適當(dāng)?shù)臅r機測定CKMB，其特異性和敏感性均95。對癥狀模糊、心電圖

22、改變不典型的病例要多依靠血清生化標(biāo)志協(xié)助診斷。 當(dāng)前臨床常用于診斷急性心肌梗死的血清生化標(biāo)志有肌紅蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CKMB)、CKMB2/CKMB1測定、肌鈣蛋白(cTn)和乳酸脫氫酶(LDH)等。各種血清生化標(biāo)志都有其變化規(guī)律，臨床醫(yī)生必須了解其變化規(guī)律，方能根據(jù)發(fā)病不同的時間采用不同的標(biāo)志物協(xié)助診斷。 第35頁/共45頁各種血清生化標(biāo)志變化的規(guī)律 1、肌紅蛋白測定 冠狀動脈阻塞2h后，血肌紅蛋白即可升高，315h達到峰值。肌紅蛋白很快升高，很快又清除，呈斷續(xù)性曲線。與CKMB相比，肌紅蛋白能更早地對急性心肌梗死作出診斷。對可疑病例，至少抽血兩次，每次間隔2h，如

23、兩次血標(biāo)本肌紅蛋白均不升高，急性心肌梗死可基本排除。 2、CKMB同工酶 主要存在于心肌內(nèi)，僅12存在于橫紋肌內(nèi)，偶可出現(xiàn)假陽性，如見于橫紋肌病變和心肌損傷。CKMB同工酶與 CK值往往同時升高，其特異性高于CK。臨床所見的無Q波心肌梗死CK與CKMB同工酶往往超過正常上限2倍。偶爾，CKMB同工酶升高，而CK不升高，多見于小面積心肌梗死。經(jīng)溶栓治療后，阻塞的冠狀動脈重新開放，大量CKMB同工酶釋放入血，在812h即可達到峰值。 3、肌鈣蛋白(cTn) 肌鈣蛋白只存在于心肌內(nèi)，其特異性高于CKMB，但由于其敏感性特高影響了它的特異性。例如，在不穩(wěn)定性心絞痛心肌發(fā)生微小損傷，cTn可能升高；容易

24、與急性心肌梗死發(fā)生混淆的肺栓塞，由于發(fā)生右室心肌損傷，cTn升高率可達39%41%。cTn用于早期診斷并不優(yōu)于CKMB，CKMB已肯定診斷的病例無需砷9定肌鈣蛋白，但對CKMB同工酶改變不明顯而臨床高度可疑病例，可測定肌鈣蛋白，另外，對晚期來院的病例，肌鈣蛋白常有獨特的診斷價值。目前臨床測定的cTn有cTnl和cTnT兩種。 4、LDH 目前臨床已較少采用，主要用于發(fā)病已超過23d的晚期病例，其特異性和敏感性均低于肌鈣蛋白，但價格低廉為其優(yōu)點。第36頁/共45頁四）要與急性心肌梗死相類似的疾病作出鑒別診斷 前已述及，急性纖維素性心包炎、主動脈夾層、肺栓塞和一些急腹癥發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與急性心肌梗

25、死頗為相似，要熟悉這些疾病的特點，從而作出鑒別診斷。急性纖維素性心包炎、主動脈夾層都禁用溶栓酶，一旦誤診為急性心肌梗死而誤用溶栓酶，后果將是災(zāi)難性的，急腹癥手術(shù)治療分秒必爭，延誤診療時機，后果也不堪設(shè)想。第37頁/共45頁（五）要了解一些引起急性心肌梗死的少見疾病謝謝！第38頁/共45頁誤診的情況 急性心肌梗死誤診的情況不外乎：將急性心肌梗死誤診為其他疾?。粚⑵渌膊≌`診為急性心肌梗死；引起急性心肌梗死的一些罕見病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時有所見，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第39頁/共45頁 1、以暈厥為首發(fā)癥狀 大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機制可能由于一過性心排血量急劇下降引起腦缺血，更可能的機制是守于嚴重的心動過緩或快速性心律失常(室速、室顫)導(dǎo)致心排血量急劇減少。筆者多次見過以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第40頁/共45頁 1未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變 急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是其對應(yīng)性改變I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖71、圖72)。如對此認識不足，很容易發(fā)生漏診