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1、急性冠脈綜合征指引中心電圖規(guī)范化解讀一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概念急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類:1. ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征: ST段抬高的AMI2. ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征1) 不穩(wěn)定心絞痛2) 非ST段抬高的AMIACC/AHA 2007第1頁(yè)/共39頁(yè)二、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的相關(guān)指南1.ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(2000年第1版,2002年第2版,2007年再修改, 158頁(yè))2. ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南(1999年第1版,2004年修改,211頁(yè))3.ESC處理ST段抬高的急性心肌梗死指南(2003年,39頁(yè))4.ESC診

2、斷和處理非ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南( 2007年,63頁(yè))第2頁(yè)/共39頁(yè)共471頁(yè) !第3頁(yè)/共39頁(yè)三、急性心肌梗死的定義及相關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)AMI定義: 2003年,ESC 指南認(rèn)為對(duì)急性心肌梗死可從臨床、心電圖、生物標(biāo)記物和病理學(xué)特征等不同方面進(jìn)行定義.心肌梗死是指長(zhǎng)時(shí)間缺血引起的心肌壞死。診斷進(jìn)展性心肌梗死的 ECG標(biāo)準(zhǔn)為:當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)有下列心電圖改變:1.ST段在J點(diǎn)抬高0.2 mV ( V1V3) 或者0.1 mV (在其他導(dǎo)聯(lián))或者2. ST段壓低或T波異常臨床確診心肌梗死的 ECG標(biāo)準(zhǔn)為: V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或者Q波0.03s (, , aVL, aVF, V4

3、 , V或V6 )ESC 2003 STEMI 指南第4頁(yè)/共39頁(yè)四、心電圖在 ACS分類中的作用STST抬高抬高非非STST抬高抬高STST抬高的抬高的MIMI不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非非STST抬高的抬高的MIMIECG第5頁(yè)/共39頁(yè)ACC/AHA 2007 NSTEMI第6頁(yè)/共39頁(yè)五、心電圖在ACS診斷中的作用1. ECG 是診斷是診斷ACS的一線診斷工具的一線診斷工具2. 患者到達(dá)急診室后患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢查檢查3. ECG無(wú)ST段抬高者,至少應(yīng)在6小時(shí)和24小時(shí)重復(fù)檢查心電圖,有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查ACC/AHA

4、 2007 NSTEMI第7頁(yè)/共39頁(yè)六、心電圖在ACS治療中的作用第8頁(yè)/共39頁(yè)時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命!第9頁(yè)/共39頁(yè)七、心電圖在ACS預(yù)后評(píng)估中的作用 ST ST 段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST ST 段壓低的程度可以提示段壓低的程度可以提示 缺血的嚴(yán)重程度,并與預(yù)后相關(guān)。缺血的嚴(yán)重程度,并與預(yù)后相關(guān)。 在在2 2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)STST段壓低段壓低0.5 mm (0.05 0.5 mm (0.05 mV) , mV) , 伴有臨床癥狀時(shí),提示伴有臨床癥狀時(shí),提示 NSTE-ACSNSTE-ACS ST ST段壓低段壓低1 mm (0.1 mV), 11 m

5、m (0.1 mV), 1年的死亡和年的死亡和MIMI發(fā)生發(fā)生率為率為11%11% ST ST段壓低段壓低2mm (0.2 mV), 12mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高年的死亡率升高6 6倍倍ESC 2007 NSTE ACS指南第10頁(yè)/共39頁(yè) 死亡率隨著ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加。初始12導(dǎo)ECG上預(yù)測(cè)死亡的重要因素包括左束支阻滯(LBBB)和前壁心肌梗死。 2007 ACC/AHA STEMI 指南第11頁(yè)/共39頁(yè)八、ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南(ECG 作用和相關(guān)規(guī)定)第12頁(yè)/共39頁(yè)(一一)院前處理院前處理 將心電圖在院前處理中的作用定為a類:2所

6、有參與高級(jí)生命支持(ACLS)的救助的人員都應(yīng)該對(duì)懷疑有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者常規(guī)行12導(dǎo)ECG檢查。3如果存在STEMI的證據(jù),院前救助人員就應(yīng)逐條核對(duì)有關(guān)再灌注“清單”,并將ECG和“清單”的結(jié)果傳送給預(yù)定的醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。2004 ACC/AHA STEMI 指南第13頁(yè)/共39頁(yè)(一一)院前處理院前處理在院前給予溶栓治療中,將ECG的作用定為:a類 急救人員在下列情況下可行院前溶栓治療:(1)救護(hù)車上有醫(yī)生或者(2)組織精良的急救中心(EMS)配有能夠在現(xiàn)場(chǎng)傳輸12導(dǎo)ECG的全職救護(hù)人員,而且救護(hù)人員進(jìn)行過(guò)初步的和不斷的心電圖知識(shí)和STEMI治療的培訓(xùn),能在

7、線下達(dá)醫(yī)囑和有STEMI處理方面有經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)者。2007 ACC/AHA STEMI 指南第14頁(yè)/共39頁(yè)(二二)在急診科的初步識(shí)別和處理在急診科的初步識(shí)別和處理 將ECG在急診科的作用定為類:1所有胸部不適患者(或類似心絞痛患者)或有STEMI其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后的10分鐘之內(nèi)必須行12導(dǎo)ECG檢測(cè),并呈送給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生。2如果初始心電圖不能診斷STEMI,但患者仍有癥狀,而且臨床上高度懷疑為STEMI時(shí),應(yīng)每隔510分鐘做一次心電圖,或采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)ST段變化,以便檢測(cè)到進(jìn)展中的ST抬高。3對(duì)于下壁STEMI患者,應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖,以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的S

8、T段抬高。2004 ACC/AHA STEMI 指南12導(dǎo)導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決策過(guò)程的核心在急診科是整個(gè)治療決策過(guò)程的核心! 第15頁(yè)/共39頁(yè) 局限于V1至V4導(dǎo)聯(lián)的ST段明顯下移,伴隨右胸導(dǎo)聯(lián)的高R波和直立的T波,提示正后壁心梗和左回旋動(dòng)脈阻塞。這種情況下,后壁導(dǎo)聯(lián)(V7或V8)及二維超聲心動(dòng)圖非常有助于診斷 對(duì)于新出現(xiàn)的LBBB伴有典型缺血病史的患者,應(yīng)采用下列3種ECG標(biāo)準(zhǔn)之一診斷為心肌梗死:在QRS正向波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1mV;V1V3導(dǎo)聯(lián)上ST下移0.1mV;在QRS呈負(fù)向波的導(dǎo)聯(lián)上,ST段0.5mV。 2004 ACC/AHA STEMI 指南由于由于STEMI患者

9、可能突然出現(xiàn)致命的室性心律失常,患者可能突然出現(xiàn)致命的室性心律失常,所有患者到達(dá)急診科后都要行心電圖監(jiān)測(cè)所有患者到達(dá)急診科后都要行心電圖監(jiān)測(cè)! (二二)在急診科的初步識(shí)別和處理在急診科的初步識(shí)別和處理 第16頁(yè)/共39頁(yè)將ECG評(píng)估再灌注治療效果的作用定為:a類1開(kāi)始溶栓治療后的60180分鐘之間應(yīng)該監(jiān)測(cè)ST段抬高,心律和臨床癥狀等情況。提示再灌注的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果包括:癥狀減輕保持或恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)和心電的穩(wěn)定性及開(kāi)始治療的6090分鐘內(nèi)ST段抬高幅度降低至少50%。2004 ACC/AHA STEMI 指南第17頁(yè)/共39頁(yè)(三三)住院期間的處理住院期間的處理 心電圖監(jiān)測(cè)是CCU工作人員的一項(xiàng)重

10、要的任務(wù)。他們必須能夠熟練地閱讀心電圖,根據(jù)梗死部位和心律選擇合適的導(dǎo)聯(lián),以及放置導(dǎo)聯(lián)在合適的部位來(lái)檢測(cè)右室梗死。 精確而合適的導(dǎo)聯(lián)放置和細(xì)致的電極和皮膚處理對(duì)于改善ST段監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值是很重要的 護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)缺血的ST段變化,特別是在早晨常規(guī)護(hù)理時(shí)。因?yàn)橛凶C據(jù)顯示,患者在6 AM和中午之間更易于出現(xiàn)缺血事件。 2004 ACC/AHA STEMI 指南第18頁(yè)/共39頁(yè)(三三)住院期間的處理住院期間的處理 因?yàn)镾T段的變化在同一患者可能因不同的缺血機(jī)制而使得在不同的導(dǎo)聯(lián)間變化,所以有關(guān)ST段監(jiān)測(cè)的共識(shí)是應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。 包括STEMI在內(nèi)的急性冠脈綜合癥患者最應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測(cè)ST段。指南建議對(duì)這

11、類患者最少監(jiān)測(cè)24小時(shí),直到?jīng)]有不良事件后12到24小時(shí)為止。 2004 ACC/AHA STEMI 指南第19頁(yè)/共39頁(yè)將ECG技術(shù)估測(cè)梗死面積大小的作用定為:類 所有STEMI患者都要進(jìn)行ECG隨訪24小時(shí),而且在出院時(shí)要評(píng)估再灌注是否成功和/或梗死的范圍,評(píng)估方法部分是通過(guò)有無(wú)新的Q波來(lái)確定。 基礎(chǔ)心電圖上ST段移位的范圍為測(cè)量心肌受損的數(shù)量提供了一個(gè)半定量的方法,可以估測(cè)以后心肌梗死面積的大小。采用QRS計(jì)分系統(tǒng)(基于QRS波的每個(gè)波的間期和幅度),通過(guò)12導(dǎo)ECG計(jì)算出來(lái)的點(diǎn)數(shù)可以估測(cè)心肌梗死的面積大小。如此算出來(lái)的每1個(gè)點(diǎn)代表大約3%的左室心肌,這個(gè)方法的實(shí)用性已在確診為心急梗死

12、患者的尸檢研究中得到證實(shí)。2004 ACC/AHA STEMI 指南第20頁(yè)/共39頁(yè)將ECG診斷右心室梗死的作用定為:類 所有下壁STEMI和血液動(dòng)力學(xué)惡化的患者都應(yīng)該描 記V4R導(dǎo)聯(lián)的心電圖,看有無(wú)ST段抬高,同時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查,以便確定有無(wú)右室梗死。 在V1導(dǎo)聯(lián)和右前胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段抬高1mm,是右室缺血患者最有診斷價(jià)值的ECG表現(xiàn)。 2004 ACC/AHA STEMI 指南第21頁(yè)/共39頁(yè)將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的作用分別定為、b和類 類1STEMI患者,如沒(méi)有預(yù)選做心導(dǎo)管治療,而且沒(méi)有高危的特征,那么在住院期間或出院后早期要行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以便評(píng)估有無(wú)可誘發(fā)的心肌缺血和其程度。2當(dāng)患者基線異

13、常影響ECG診斷時(shí),應(yīng)在行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí),加做超聲心動(dòng)圖和心肌灌注影像檢查。 b類STEMI患者可以在出院前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以制定出院后的運(yùn)動(dòng)處方或者評(píng)估以前經(jīng)冠脈造影診斷的冠狀動(dòng)脈病變的功能狀態(tài)。2004 ACC/AHA STEMI 指南第22頁(yè)/共39頁(yè) 類1未進(jìn)行成功的再灌注治療的患者在STEMI的2天 內(nèi),不應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。2下列患者不應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),不穩(wěn)定的梗死后心絞痛,失代償?shù)腃HF,致命的心律失常,限制運(yùn)動(dòng)能力的非心臟原因,及有其他行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證的患者。3運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不應(yīng)做為已被預(yù)選做心臟導(dǎo)管手術(shù)的 STEMI患者而行危險(xiǎn)性分層。 2004 ACC/AHA STEMI 指南第23頁(yè)/

14、共39頁(yè)九、ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(2007)(ECG 作用和相關(guān)規(guī)定)第24頁(yè)/共39頁(yè)(一一)初始評(píng)估和處理初始評(píng)估和處理將ECG的作用定為:a類3所有院前的急診醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員對(duì)懷疑為ACS的胸痛患者都應(yīng)行12導(dǎo)ECG檢查,建議最好使用帶有計(jì)算機(jī)自動(dòng)診斷功能的心電圖機(jī)。4如果12導(dǎo)ECG顯示急性心肌損傷或缺血,高級(jí)生命支持(ACLS)人員就應(yīng)將ECG傳送給預(yù)定的醫(yī)療控制機(jī)構(gòu)和收治醫(yī)院。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南第25頁(yè)/共39頁(yè)(一一)初始評(píng)估和處理初始評(píng)估和處理早期危險(xiǎn)分層中,將心電圖的作用分別定為、a類 類3所有胸部不

15、適(或類似心絞痛)或有疑似ACS的其他癥狀的患者,在到達(dá)急診科后應(yīng)盡快行12導(dǎo)ECG檢查,并送給有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生診斷評(píng)估,時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成。4如果初始ECG不能明確診斷,但患者的癥狀仍持續(xù)存在,而且高度懷疑為ACS時(shí),應(yīng)每間隔1530分鐘做一次心電圖,以便發(fā)現(xiàn)潛在的進(jìn)展中的ST段抬高或下移。 a類:3如果初始心電圖不能明確診斷,應(yīng)該加做V7-V9導(dǎo)聯(lián),以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。4如果初始心電圖是非診斷性的,可以采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)代替間斷12導(dǎo)心電圖檢查。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南第26頁(yè)/共39頁(yè) 12導(dǎo)心電圖雖然不是完美無(wú)缺,但其作用處于評(píng)估

16、和處理急性心肌缺血患者決策程序中的中心地位。 在至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1mV的患者中,90%以上的患者通過(guò)一系列的心肌酶測(cè)定而最終確診為心肌梗死。這樣的患者應(yīng)首先考慮為急性再灌注治療的人選。 ST段下移的患者剛開(kāi)始時(shí)考慮為不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死,鑒別這二者最終依賴于檢測(cè)血液中心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)志物。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南第27頁(yè)/共39頁(yè) 非特異性ST段和T波變化通常被定義為ST段偏移0.5mm(0.05 mV)或T波倒置2mm(0.2mV )對(duì)診斷幫助不大。 導(dǎo)聯(lián)上孤立的Q波可能是正常的心電圖,特別是在下壁任何導(dǎo)聯(lián)上都沒(méi)有復(fù)極異常時(shí)。 胸

17、痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性,因?yàn)?%6%的這類患者最終被證明患有心肌梗死(定義為NSTEM),而且至少有4%的患者被證明是不穩(wěn)定心絞痛。 ST段和T波變化時(shí)必須考慮其他可能的常見(jiàn)原因,如ST段抬高常見(jiàn)于左室室壁瘤,心包炎、心肌炎,變異性的心絞痛,過(guò)早復(fù)極,左室心尖球囊綜合癥(Takotsnbo心肌?。┖蚖-P-W綜合癥等;而深倒T波見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物治療患者。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南第28頁(yè)/共39頁(yè) 參考心電圖上正后壁心急梗死,根據(jù)心臟磁共振(CMR)成像技術(shù)定位的結(jié)果,提出了新的定位診斷術(shù)語(yǔ)。 CMR研究提示,V

18、1和 V2導(dǎo)聯(lián)異常增高的R波(等同于Q波)說(shuō)明心肌梗死位于LV側(cè)壁,而I和aVL(但不包括V6)上的異常Q波表示中前壁心肌梗死。 因而,心電圖上的“后壁”和“高側(cè)壁心?!痹诮馄噬蠎?yīng)分別是“側(cè)壁心?!焙汀爸星氨谛墓!薄?007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南第29頁(yè)/共39頁(yè)(二二)早期住院處理早期住院處理2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南出院前危險(xiǎn)分層中,將運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)的作用定為:類3選擇負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)靜息時(shí)ECG、 運(yùn)動(dòng)能力、當(dāng)?shù)貙<液图夹g(shù)配備情況。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于能夠運(yùn)動(dòng)的患者有用的,這些患者應(yīng)沒(méi)有基礎(chǔ)ST段異常,束支沮滯,LV肥厚,心室間傳導(dǎo)異常,起博心律,預(yù)

19、激和地高辛效應(yīng)等。 由于簡(jiǎn)單、價(jià)廉,操作方法和試驗(yàn)意義的解釋廣為人知,標(biāo)準(zhǔn)低水平的運(yùn)動(dòng)ECG負(fù)荷試仍然是那些能夠運(yùn)動(dòng),而且靜息時(shí)ECG 的ST段偏移能夠判斷的患者最合適的試驗(yàn)。第30頁(yè)/共39頁(yè)(三三)特殊人群特殊人群 一般ECG負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)女性的預(yù)測(cè)價(jià)值比男性差,主要是因?yàn)榕曰糃AD的可能性要比男性低。 與以往沒(méi)有CABG術(shù)的UA/NSTEMI患者相比,CABG術(shù)較常見(jiàn)于男性,老年人及更可能伴有糖 尿病的患者。30%以上的CABG術(shù)后患者的靜息ECG 異常,因此ECG負(fù)荷試驗(yàn)較少有結(jié)論性結(jié)果。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南第31頁(yè)/共39頁(yè)謝謝!第32頁(yè)/共39頁(yè)一、急性

20、冠狀動(dòng)脈綜合征的概念急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類:1. ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征: ST段抬高的AMI2. ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征1) 不穩(wěn)定心絞痛2) 非ST段抬高的AMIACC/AHA 2007第33頁(yè)/共39頁(yè)七、心電圖在ACS預(yù)后評(píng)估中的作用 ST ST 段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST ST 段壓低的程度可以提示段壓低的程度可以提示 缺血的嚴(yán)重程度,并與預(yù)后相關(guān)。缺血的嚴(yán)重程度,并與預(yù)后相關(guān)。 在在2 2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)STST段壓低段壓低0.5 mm (0.05 0.5 mm (0.05 mV) , mV) , 伴有臨床癥狀時(shí),提示伴有臨床癥狀時(shí),提示 NSTE-ACSNSTE-ACS ST ST段壓低段壓低1 mm (0.1 mV), 11 mm (0.1 mV), 1年的死亡和年的死亡和MIMI發(fā)生發(fā)生率為率為11%11% ST ST段壓低段壓低

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