急性心力衰竭診斷和治療指南ESC概要

1、急性心力衰竭診斷和治療指南ESC概要流行病學(xué) 急性心肌梗死治療進(jìn)步，患者生存率增加，后期慢性心衰失代償期住院人數(shù)增加 美國醫(yī)保人群住院的主要原因失心力衰竭 蘇格蘭注冊(cè)的住院病人中，4.7的女性、5.1的男性是由于心力衰竭而入院 由急性心力衰竭住院的患者，多數(shù)是因慢性心衰加重所致 所有心衰的自然發(fā)病率為2.33.7/千人/每年第1頁/共56頁急性心力衰竭病因6070為冠心病，特別是老年人年青人：擴(kuò)張型心肌病 心律失常 先心病 瓣膜病 心肌炎第2頁/共56頁急性心力衰竭病因1。先前慢性心衰失代償（心肌?。?。急性冠脈綜合征： a）MI、不穩(wěn)定型心絞痛伴大面積缺血 b）AMI伴機(jī)械性并發(fā)癥 c）右心

2、室梗死3。高血壓危象4。急性心律失常（室速、室顫、房顫或房撲、室上性心動(dòng)過速）5。瓣膜反流、心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有瓣膜反流加重6。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄7。急性重癥心肌炎8。心臟壓塞9。主動(dòng)脈夾層10。Postpartum cardiomypathy第3頁/共56頁急性心力衰竭病因11。非心血管因素 a） 藥物治療缺少依從性 b） 容量過多 c） 感染，特別是肺部或敗血癥 d） 嚴(yán)重腦損害 e）大手術(shù)后 f） 腎功能減退 g）哮喘 h）藥物濫用 i） 酒精過量 j） 嗜鉻細(xì)胞瘤12。高搏出量綜合征 敗血癥、貧血、甲狀腺毒血癥、分流綜合征第4頁/共56頁急性心力衰竭病因 1。AHF或CHF常合并心臟

3、和其他器官的疾病， 尤其是代謝性疾患 2。歐洲統(tǒng)計(jì)： MR 29%、 AS 7%、 AR 7、 MS 3、 房性心律失常 44、 高血壓（LVH）53、 糖尿病 27、 腎臟疾患 17、 呼吸疾病 32、 心梗后心功能不全 3035、 不穩(wěn)定型心絞痛 9第5頁/共56頁急性心力衰竭預(yù)后 AHF預(yù)后差 臨床隨機(jī)研究顯示： 住院60天死亡率為9.6 60天內(nèi)合并死亡及再入院率為35.2 AMI后伴發(fā)嚴(yán)重心衰，12個(gè)月死亡率為30 急性肺水腫住院死亡率為12，一年為40 12個(gè)月內(nèi)45患者至少再入院一次 （15至少再院入二次） 死亡率預(yù)后判斷因素： 高PCWP（16mmHg）、低鈉、左心室擴(kuò)大、 低

4、氧飽和度第6頁/共56頁急性心力衰竭分級(jí) Killp分級(jí)（Killp classification）： （AMI患者判斷心功能） I級(jí)：無心衰。無臨床心衰體征 II級(jí)：有心衰。S3奔馬律、肺靜脈高壓，雙肺 下半部分濕性羅音 III級(jí)：嚴(yán)重心衰。肺水腫，雙肺野滿濕羅音 IV級(jí)：心源性休克。 低血壓（SBP90mmHg） 外周循環(huán)障礙（末梢厥冷、紫紺）第7頁/共56頁急性心力衰竭分級(jí) Forrester分級(jí)（Forrester classification）： （按臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判斷心功能） 分級(jí)根據(jù)： 外周低灌注（皮膚濕冷、紫紺、低血壓、心動(dòng)過速、少尿、淡漠） 肺水腫（羅音、不正常胸片

5、） 血液動(dòng)力學(xué) CI 2.2L / min / m2、 PCWP 18mmHg第8頁/共56頁急性心力衰竭分級(jí)Forrester分級(jí)與預(yù)后 Group I： 死亡率 2.2 Group II： 10.1 Group III： 22.4 Group IV： 55.5第9頁/共56頁急性心力衰竭分級(jí)臨床表現(xiàn)分級(jí) （Clinical severity classification） 分級(jí)依據(jù)：外周循環(huán)（灌注）狀況、肺部聽診 Class I（Group A）溫暖、干（warm and dry） Class II（Group B）溫暖、濕（warm and wet） Class III（Group L）

6、冷、干（cold and dry） Class IV（Group C）冷、濕（cold and wet） 臨床已用于判斷心肌病患者第10頁/共56頁急性心力衰竭臨床AHF是一臨床綜合征 心輸出量降低、組織低灌注、肺毛壓增高、組織淤血心臟因素：收縮和舒張功能不全（急性缺血或感染、急性瓣膜功能不全、心臟壓塞、危險(xiǎn)性心律失常、前后負(fù)荷失調(diào)）心外因素：心臟負(fù)荷改變 后負(fù)荷高血壓或肺動(dòng)脈高壓 前負(fù)荷血容量（輸入過多、腎功能不全、內(nèi)分泌因素） 高博出量感染、甲亢、貧血、Paget氏病第11頁/共56頁急性心力衰竭臨床前向性（forward）AHF（左心和右心） 多種病理因素： ACS 急性心肌炎（近期病毒

7、感染史） 急性瓣膜功能不全（心內(nèi)膜炎、手術(shù)） 肺栓塞 心包壓塞第12頁/共56頁急性心力衰竭臨床左心后向性衰竭（left-heart backward failure）右心后向性衰竭（right-heart backward failure）第13頁/共56頁AHF的診斷 AHF診斷基于患者臨床癥狀和體征 有意義的檢查 心電圖 X線胸片 生化指標(biāo) 多普勒超聲心動(dòng)圖 需對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)第14頁/共56頁臨床AHF診斷 Suspected Acute Heart Failure Assess Symptoms & signs Heart disease？ ECG/BNP/X-ray nor

8、mal consider other diagnosis abnormal Evaluate Cardiac function Echo/other imaging normal consider other diagnosis abnormal HEART FAILURE Selected tests（ angio、haemo、 （by echo） monitoring、PAC） Type and severity 第15頁/共56頁臨床評(píng)估AHF患者LV功能 Assessment of Ventricular Function Left Ventriculau Ejection Fract

9、ion Reduced LVEF Preserved LVEF Error evaluation， Systolic LV dysfunction other causes of heart failure， diastolic Diagnostic error Transient dysfunction （no heart failure） Systolic dysfunction第16頁/共56頁臨床評(píng)估AHF 右心室衰竭（評(píng)估右心室充盈壓）： 中心靜脈壓測定（CVP） 左心室衰竭（評(píng)估左心室充盈壓）： 胸部聽診：肺部濕羅音 心臟聽診：S3、S4、心房或心室性奔馬律、 瓣膜雜音第17頁/共

10、56頁心電圖 完全正常的心電圖在AHF 患者不常見 心電圖可以協(xié)助AHF的病因診斷，如ACS、急性心室或心房損傷、心包心肌炎、左右心室肥厚、擴(kuò)張型心肌病 持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)對(duì)心律失常意義更大第18頁/共56頁X-胸片及其他影像技術(shù)作為AHF了解患者病狀、療效及預(yù)后追蹤： X胸片：心臟形狀、肺部淤血狀況、肺部炎癥、其他肺部疾患 胸部CT：肺部病變、肺栓塞、動(dòng)脈夾層 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：動(dòng)脈夾層、心房血栓 MRI：動(dòng)脈夾層第19頁/共56頁實(shí)驗(yàn)室檢查 血球及血小板計(jì)數(shù) 常規(guī) INR 如果患者需要抗凝治療或嚴(yán)重心力衰竭 CRP 應(yīng)該考慮 D-dimer 應(yīng)該考慮 尿素氮、肌酐 常規(guī) 電解質(zhì)（Na K） 常

11、規(guī) 血糖 常規(guī) CK-MB、cTnT/TnI 常規(guī) 動(dòng)脈血?dú)?嚴(yán)重心力衰竭患者、合并糖尿病的患者 轉(zhuǎn)氨酶 應(yīng)該考慮 尿液分析： 應(yīng)該考慮 血漿BNP或NTproBNP 應(yīng)該考慮第20頁/共56頁BNP在診斷AHF中的意義 BNP釋放反應(yīng)心室壁伸張和容量負(fù)荷增加 對(duì)鑒別因呼吸困難而來急診，判斷是否存在充血性心力衰竭有價(jià)值 參考值：NT-proBNP 300 pg / ml BNP 100 pg / ml 急性肺栓塞患者入院時(shí)，BNP常為正常 BNP陰性結(jié)果而排除心力衰竭的價(jià)值更大 BNP值的變化與治療效果不一定相關(guān)，許多臨床因素可影響B(tài)NP的濃度，如腎功能衰竭、敗血癥第21頁/共56頁超聲心動(dòng)圖

12、UCG是主要了解心臟結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)心臟功能的手段UCG可以估測： 左右心室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、心包腔、AMI的機(jī)械并發(fā)癥、心腔內(nèi)占位性病變 心輸出量、肺動(dòng)脈壓、監(jiān)測左心室前負(fù)荷第22頁/共56頁其他 對(duì)AMI或不穩(wěn)定型心絞痛所致的心力衰竭，冠狀動(dòng)脈造影及根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行血運(yùn)重建治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值 置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）對(duì)幫助AHF的診斷和治療隨訪有意義第23頁/共56頁急性心力衰竭治療目標(biāo)改善癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀況 Clinical Haemodynamic Symptoms PCWP18mmHg （dyspneoea and/or fatigue） CO and / or str

13、oke volume Clinical signs Outcome Body weight Length of stay in the ICU Diuresis Druration of hospitalisation Oxygenation Time to hospital re-admission Laboratory Mortality Serum electrolyte normalisation Tolerability BUN and/or creatinine Low rate of withdrawal from S-bilirubin therapeutic measures

14、 Plasma BNP Low incidence of adverse effects Blood glucose normalisation第24頁/共56頁急性心衰是患者不適或疼痛心率和心律正常平均壓70mmHg止痛或鎮(zhèn)靜動(dòng)脈氧飽和度95如果瀕死 BLS,ALS立即復(fù)蘇前負(fù)荷充足心輸出量充足：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，SvO265，組織灌注充足的體征診斷規(guī)則介入性監(jiān)測可能需要PAC增加FiO2?？紤]CPAP、NIPPV確定治療擴(kuò)血管，如容量負(fù)荷過重可考慮利尿快速補(bǔ)液起搏，抗心律失常重復(fù)評(píng)價(jià)增加心肌收縮力或進(jìn)一步控制后負(fù)荷確診否是是是是否否是否否否第25頁/共56頁急性心力衰竭治療一般處理 感染：

15、AHF患者可由感染誘發(fā)或并發(fā)感染 呼吸道感染、泌尿系感染、敗血癥、院內(nèi)感染 肺部感染常是老年患者AHF的誘發(fā)因素，也是病情加重的重要原因 細(xì)菌培養(yǎng)、選用敏感抗生素第26頁/共56頁急性心力衰竭治療一般處理 糖尿病：伴發(fā)AHF，血糖常增高 建議停用常規(guī)口服降糖藥物 根據(jù)血糖結(jié)果選用短效胰島素控制血糖 血糖正?？筛纳铺悄虿』颊卟l(fā)AHF的生存率第27頁/共56頁急性心力衰竭治療一般處理 代謝狀況：AHF發(fā)生熱量攝入和氮的負(fù)平衡 監(jiān)測患者入量，確保熱量和氮平衡 血漿白蛋白濃度可幫助了解氮平衡 腎功能衰竭：與AHF密切相關(guān) 嚴(yán)密監(jiān)控腎功能應(yīng)是強(qiáng)制性的 根據(jù)腎功能狀況選擇AHF治療方案第28頁/共56頁

16、急性心力衰竭治療氧療和輔助呼吸 AHF患者需常規(guī)吸氧，維持SaO2在95-98 輔助呼吸： CPAP（Continuous positive airway pressure） NIPPV（Non-invasive positive pressure ventilation）循證醫(yī)學(xué)結(jié)果： 隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，CPAP和NIPPV用于急性心源性肺水腫可有意義地減少患者使用氣管內(nèi)插管輔助呼吸。沒有資料證明可減少死亡率。第29頁/共56頁急性心力衰竭治療（10.1）藥物治療 嗎啡：治療早期嚴(yán)重AHF患者，特別伴有嚴(yán)重呼吸困難 作用：擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈、減慢心率 用量：AHF患者靜脈注入 3mg 必要時(shí)可以

17、重復(fù)第30頁/共56頁急性心力衰竭治療藥物治療抗凝藥物 （10.2） AHF是否應(yīng)用抗凝？ 涉及AHF患者應(yīng)用肝素或LMWH的研究很少 1個(gè)心力衰竭患者應(yīng)用肝素與LMWH的對(duì)比研究結(jié)果顯示，除靜脈血栓發(fā)生率減少外，對(duì)心力衰竭無明顯改善 研究顯示，ACS患者，無論并發(fā)或無并發(fā)AHF，都需應(yīng)用抗凝藥物第31頁/共56頁急性心力衰竭治療藥物治療血管擴(kuò)張劑（10.3） 是絕大多數(shù)AHF患者治療的一線藥物 AHF 患者使用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量 藥物 指征 劑量 主要副作用 其他 硝酸甘油 AHF 開始20g/min 低血壓 持續(xù)應(yīng)用 血壓適當(dāng) 漸增至200g/min 頭痛 易耐藥 消心痛 AHF 開始

18、1mg/h， 低血壓 持續(xù)應(yīng)用 血壓適當(dāng) 漸增至10mg/h 頭痛 易耐藥 硝普鈉 高血壓危象 0.3-5ug/kg/min 低血壓 避光 心源性休克 氰酸鹽中毒 聯(lián)合正性藥物 Nesiritide AHF bolus2ug/kg靜點(diǎn) 低血壓 0.0150.03ug/第32頁/共56頁急性心力衰竭治療藥物治療ACEI（10.4） ACEI不是早期穩(wěn)定的AHF應(yīng)用的適應(yīng)癥 雖然ACEI在早期處理AHF和AMI患者中有作用，但目前對(duì)病人的選擇、應(yīng)用的時(shí)機(jī)尚有爭議。 具體應(yīng)用：避免靜脈直接注入 開始用低劑量，緩慢遞增（至少病情穩(wěn)48h）， 使用持續(xù)時(shí)間至少 6 周 第33頁/共56頁急性心力衰竭治療

19、藥物治療利尿劑（10.5） AHF是利尿劑應(yīng)用的適應(yīng)證，特別是繼發(fā)體液貯留者 具體應(yīng)用： 首選襻利尿劑，可在住院前開始應(yīng)用 劑量視心衰癥狀和對(duì)藥物的反應(yīng)而定 速尿先給予沖擊量后繼續(xù)靜點(diǎn)比單純給一次沖擊量的療效好 聯(lián)合應(yīng)用低劑量噻嗪類和螺內(nèi)酯類利尿劑的療效好于單獨(dú)使用（大劑量）一種藥物，副作用少 襻利尿劑與多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯類合用療效優(yōu)于單用一種藥物第34頁/共56頁急性心力衰竭治療藥物治療利尿劑（10.5） 利尿劑抵抗（Diuretic resistance）： 在臨床治療未達(dá)目標(biāo)之前，患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)減弱或消失。此類患者常伴有不良的預(yù)后。多見于慢性嚴(yán)重心衰、長程應(yīng)用者。 利 尿 劑

20、 抵 抗 的 原 因 血容量不足 減少小管分泌 神經(jīng)激素的激活 腎灌注不足（低心排量） 容量丟失后鈉回吸收增加 利尿劑腸道吸收障礙 遠(yuǎn)端腎單位肥大 藥物或食物的不依從性第35頁/共56頁急性心力衰竭治療 利 尿 劑 抵 抗 的 處 理 限制水鈉攝入，追蹤電解質(zhì)平衡 對(duì)低血容量患者補(bǔ)足血容量 增加劑量和/或給藥頻度 改口服為靜脈給藥（靜脈沖擊量、靜脈持續(xù)滴注） 利尿劑聯(lián)合用藥 速尿雙氫；速尿螺內(nèi)酯；metolazone速尿 利尿劑聯(lián)合多巴酚丁胺、多巴胺 減少ACEI的劑量，或使用低劑量ACEI 如果上述措施無效，考慮用超濾或透析 第36頁/共56頁急性心力衰竭治療 利 尿 劑 的 副 作 用 神

21、經(jīng)激素激活：血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 低血鉀、低血鎂、低氯堿中毒等導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常 對(duì)腎臟的毒性可加重腎功能衰竭 過量的利尿引起靜脈壓、肺毛壓、舒張期充盈壓過度下降，導(dǎo)致每搏量和心輸出量下降，特別是嚴(yán)重心力衰竭患者和有明顯右心室功能不全的患者 靜脈注入乙酰唑胺（acetazolamide）可能對(duì)糾正堿中毒有益 第37頁/共56頁急性心力衰竭治療 新型利尿劑 Vasopressin V2 receptor antagonistsVasopressin V2 receptor antagonists （垂體后葉加壓素V2V2受體拮抗劑） Brain natriuretic pepti

22、desBrain natriuretic peptides （腦鈉肽） Adenosine receptor antagonistsAdenosine receptor antagonists （腺苷受體拮抗劑） 第38頁/共56頁急性心力衰竭治療 藥物治療 受體阻受體阻滯滯劑（10.6） 目前尚無臨床應(yīng)用 受體阻受體阻滯劑滯劑治治療療AHFAHF的的研究。相反，AHF應(yīng)用 受體阻受體阻滯劑滯劑是被禁忌的是被禁忌的 AHFAHF伴有肺底大量水泡音的患者，伴有肺底大量水泡音的患者， 受體阻受體阻滯劑應(yīng)滯劑應(yīng)特特別慎別慎用。除非患者存在用。除非患者存在進(jìn)進(jìn)行性缺血或心行性缺血或心動(dòng)動(dòng)過過速，速，靜

23、靜脈脈應(yīng)應(yīng)用美托洛爾可以考用美托洛爾可以考慮慮。 AMIAMI患者，一旦患者，一旦AHFAHF情情況處況處于于穩(wěn)穩(wěn)定，定，應(yīng)盡應(yīng)盡早早應(yīng)應(yīng)用用 受體阻受體阻滯劑滯劑 對(duì)對(duì)CHFCHF患者，患者，當(dāng)當(dāng)急性期后病情急性期后病情穩(wěn)穩(wěn)定（通常定（通常為為4 4天天后）后）應(yīng)應(yīng)使用使用 受體阻受體阻滯劑滯劑第39頁/共56頁急性心力衰竭治療 藥物治療正性肌力藥物（10.7） 適應(yīng)證： AHF患者，無論伴有或不伴有淤血和肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療，仍然存在明顯的外周低灌注和腎功能減低，應(yīng)選用正性肌力藥物第40頁/共56頁急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP 速尿血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估（考慮機(jī)

24、械性治療）SBP100mmHgSBP 80100mmHgSBP5g/kg/min和/或去甲腎上腺素 無效：再次考慮機(jī)械性治療正性肌力藥物效果良好：口服藥物治療速尿，ACEI第41頁/共56頁藥物治療正性肌力藥物（10.7） 多巴胺（Dopamine） 劑量依賴作用 作用于三種受體 Dopaminergic adrenergic receptor adrenergic receptor 第42頁/共56頁藥物治療正性肌力藥物（10.7） 多巴胺（Dopamine） 低劑量（ 2ug/kg/min） 直接和間接作用于 腎腎上腺素能受體上腺素能受體 增加心肌收縮力，增高心輸出量 第44頁/共56頁藥

25、物治療正性肌力藥物（10.7） 多巴胺（Dopamine） 超大劑量（ 5ug/kg/min） 直接和間接作用于 腎腎上腺素能受體上腺素能受體 增加外周血管阻力，可能對(duì)低血壓的病人有好處，但對(duì)由于后負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈高壓等所致的AHF患者是有害的。 多巴胺用于AHF，目前尚無臨床肯定的循證醫(yī)學(xué)報(bào)道 第45頁/共56頁藥物治療正性肌力藥物（10.7） 多巴酚丁胺（Dobutamine）作用：通過興奮1 2 第46頁/共56頁正性肌力藥物 Administration of positive inotropic agents Bolus infusion rate i.v.Dopamine no 5ug/kg/min：（） vasopressor（）Dobutamine no 2-20ug/kg/min （）MilrinoneLevosimendanNorepinephrineEpinephrine 第47頁/共56頁流行病學(xué) 急性心肌梗死治療進(jìn)步，患者生存率增加，后期慢性心衰失代償期住院人數(shù)增加 美國醫(yī)保人群住院的主要原因失心力衰竭 蘇格蘭注冊(cè)的住院病人中，4.7的女性、5.1的男性是由于心力衰