AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)

1、.12014慢性阻塞性肺疾病急性慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)加重診治中國(guó)專家共識(shí)蚌醫(yī)二附院蚌醫(yī)二附院.2一、一、AECOPD概述概述oAECOPD是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難、典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和或痰液呈膿性咳嗽、痰量增多和或痰液呈膿性)，超出日常的，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。變異，并且需要改變藥物治療。oAECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和或?qū)嶒?yàn)是一種臨床除外診斷，臨床和或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病

2、(例如：例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等和心律失常等)。.3二、二、AECOPD的誘因的誘因oAECOPD最常見誘因是最常見誘因是呼吸道感染呼吸道感染，78的的AECOPD患者有明確的患者有明確的病毒或細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，依據(jù)，o其他誘因包括吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科其他誘因包括吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。o目前認(rèn)為目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為發(fā)病因素為多

3、源性多源性，病毒感染，病毒感染 、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。菌感染。.41AECOPD與病毒感染：與病毒感染：o目前已有明確證據(jù)表明目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD，幾乎，幾乎50AECOPD患者合并上呼吸道病毒患者合并上呼吸道病毒感染，感染，o常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。o64的患者在的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是普通感冒最為常見的誘因，也是AECO

4、PD的重要觸發(fā)因的重要觸發(fā)因素。素。o研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存在的微生物出現(xiàn)顯著的增殖，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加。在的微生物出現(xiàn)顯著的增殖，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加。o提示鼻病毒感染導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與提示鼻病毒感染導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細(xì)菌感染。繼發(fā)的細(xì)菌感染。o呼吸道合胞病毒感染也是呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一個(gè)重要因素。的一個(gè)重要因素。o流感病毒感染所致的流感病毒感染所致的AECOPD相對(duì)較少。相對(duì)較少。.51AECOPD與病毒感染與病毒感染：o冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒感染流行增加，

5、冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒感染流行增加，AECOPD的發(fā)病也隨之增多。的發(fā)病也隨之增多。o上呼吸道病毒感染引起的上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細(xì)菌感染癥比細(xì)菌感染癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。o感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，而且嗜酸粒感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，而且嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也增高。細(xì)胞數(shù)量也增高。oAECOPD患者還常存在細(xì)菌和病毒患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染混合感染，約，約25的的AECOPD住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感染，并且這類患者病情較重，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)染，并且這類患者病情較

6、重，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng).62.AECOP與細(xì)菌感染與細(xì)菌感染o4060的的AECOPD患者從痰液中可以分離患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見的出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見的3種病原體是：種病原體是：流感嗜流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為，其次為銅綠假銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌桿菌等。等。o但近來(lái)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，但近來(lái)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884例例AECOPD患者中患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌(37.4)。其中。其中788為為革蘭陰性菌革蘭

7、陰性菌，最為常，最為常見的是見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為，其次為流流感嗜血桿菌感嗜血桿菌；o15為革蘭陽(yáng)性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色為革蘭陽(yáng)性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。葡萄球菌。.72.AECOP與細(xì)菌感染與細(xì)菌感染o支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼吸道支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼吸道細(xì)菌定植，而急性加重期則高達(dá)細(xì)菌定植，而急性加重期則高達(dá)50。o吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。o若患者穩(wěn)定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、若患者穩(wěn)定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、

8、白介素白介素8、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子-a水平增高，則提示患者水平增高，則提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標(biāo)存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標(biāo)會(huì)進(jìn)一步加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會(huì)下降。會(huì)進(jìn)一步加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會(huì)下降。o抗感染治療對(duì)于感染性抗感染治療對(duì)于感染性AECOPD是有效的，尤其是有效的，尤其對(duì)氣流受限嚴(yán)重以及急性加重癥狀明顯增多的患者對(duì)氣流受限嚴(yán)重以及急性加重癥狀明顯增多的患者(呼吸困難嚴(yán)重，痰量增加和痰液變膿呼吸困難嚴(yán)重，痰量增加和痰液變膿)，也就是，也就是Anthonisen1型患者抗感染療效明顯型患者抗感染療效明顯.83AECOPD與非典型

9、病原體感染與非典型病原體感染o非典型病原體也是非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因不容忽視的因素，目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生素，目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。急性加重的一個(gè)重要誘因。o研究結(jié)果表明，研究結(jié)果表明，35的的AECOPD患者患者是由肺炎衣原體所致。是由肺炎衣原體所致。oAECOPD患者的肺炎衣原體感染率為患者的肺炎衣原體感染率為60.9，顯著高于對(duì)照組，顯著高于對(duì)照組(15.9)，而慢阻肺，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為22.9。.9 4.AECOPD與環(huán)境因素與環(huán)境因素o氣道炎癥也可以由非感染因素引起，

10、如吸煙、氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸人變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水大氣污染、吸人變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。o流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10um和和2.5um左右的微粒濃度左右的微粒濃度(PM 10，PM 2.5)與與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)的降低也能誘發(fā)AECOPD。o除此之外，尚有一部分除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因患者發(fā)病原因不明。不明。.10三、診

11、斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)估o 1臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：oAECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和或黏度胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和或黏度改變以及發(fā)熱等。改變以及發(fā)熱等。o還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀非特異性癥狀。o患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和或患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和或X線胸片影像線胸片影像學(xué)異?？赡転槁璺伟Y狀加重的臨床表現(xiàn)。學(xué)異?？赡転槁璺伟Y狀加重的

12、臨床表現(xiàn)。o痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。.112診斷：診斷：o目前目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、基線呼吸困難、咳嗽、和或咳痰情況和或咳痰情況)超過(guò)日常變異范圍。超過(guò)日常變異范圍。oAECOPD是一種臨床是一種臨床除外診斷除外診斷，臨床和或?qū)?，臨床和或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的驗(yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。其他特異疾病。o至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOP

13、D的臨床診斷和評(píng)估。的臨床診斷和評(píng)估。o以后期待有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)以后期待有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。行更精確的病因?qū)W診斷。 .123鑒別診斷：鑒別診斷：o1030顯著急性加重的慢阻肺患者治療顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。效果差。o對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。失常等。o藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與

14、真正的急性加重難以區(qū)分。的急性加重難以區(qū)分。o血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來(lái)。區(qū)分開來(lái)。.134AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估：的嚴(yán)重性評(píng)估：oAECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麪?、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度(表表1)。o應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的應(yīng)特別注意了解

15、本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒?dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)痰液顏色，日?；顒?dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)過(guò)水腫及其持續(xù)時(shí)間，既往加重時(shí)的情況和有過(guò)水腫及其持續(xù)時(shí)間，既往加重時(shí)的情況和有無(wú)住院治療，及目前治療方案等。無(wú)住院治療，及目前治療方案等。.14.154AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估的嚴(yán)重性評(píng)估：o本次加重期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可本次加重期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極為重要的信息，提供極為重要的信息，o這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更為重要。這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更為重要。o對(duì)于對(duì)于AECOPD

16、患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定有助于判定AECOPD的嚴(yán)重程度。的嚴(yán)重程度。o對(duì)極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化和對(duì)極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化和危重的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診危重的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治治.165實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：o(1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：o血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或

17、有無(wú)出血。癥或有無(wú)出血。o血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和或部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。o(2)X線胸片：急性加重期的患者就診時(shí)，首先應(yīng)線胸片：急性加重期的患者就診時(shí)，首先應(yīng)行行X線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與線胸片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。肺炎。oX線胸片也有助于線胸片也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀與其他具有類似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液等。的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液等。.175實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)

18、驗(yàn)室檢查：o(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于需要住院治療的患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于需要住院治療的患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。是評(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。o在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，Pa0250mmHg，提示呼吸衰竭。，提示呼吸衰竭。o如如Pa0270mmHg，pH7.30，提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住重癥監(jiān)護(hù)病房提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。治療。o(4)肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定：oFEV11L提示肺功能損害極為嚴(yán)重，提示肺功能損害極為嚴(yán)重，o急性加重期患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。

19、急性加重期患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。o因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。薦行肺功能檢查。.185實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：o(5)心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。心律失常及心肌缺血診斷有幫助。o(6)血液生化檢查：有助于確定引起血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鈉、低鉀和低氯血癥等低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良良(低白蛋白低白蛋白)等，亦可發(fā)

20、現(xiàn)合并存在的代謝等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。性酸堿失衡。.195 5實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：o(7)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等：痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等：o痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí)，則應(yīng)在開始痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí)，則應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。o因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。臨床治療。o但咽部共生的菌群可能干擾微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果。但咽部共生的菌群可能干

21、擾微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果。o在肺功能為在肺功能為GOLD3級(jí)和級(jí)和GOLD級(jí)的慢阻肺患者級(jí)的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病細(xì)菌。中，銅綠假單胞菌為重要致病細(xì)菌。.205實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：o已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者?；颊?。o對(duì)于重對(duì)于重AECOPD患者，推測(cè)可能為難治性病原菌患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染感染(銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌)或?qū)咕幬锬退幓驅(qū)咕幬锬退?曾使用抗曾使用抗菌藥物或口

22、服糖皮質(zhì)激素治療，病程遷延，每年急菌藥物或口服糖皮質(zhì)激素治療，病程遷延，每年急性加重超過(guò)性加重超過(guò)4次，次，F(xiàn)EV1 pred 30)，推薦，推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物采用氣管內(nèi)吸取分泌物(機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者)進(jìn)行細(xì)菌檢進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。.21四、四、AECOPD的住院治療指證的住院治療指證 和分級(jí)治療和分級(jí)治療o(wú)AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。o根據(jù)根據(jù)AECOPD嚴(yán)

23、重程度的不同和或伴隨疾病嚴(yán)嚴(yán)重程度的不同和或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。o當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。命的急性加重。o如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU。如果不是致命的如果不是致命的AECOPD，患者可急診或人住普，患者可急診或人住普通病房治療。通病房治療。 .22 (一一)普通病房住院治療指證普通病房住院治療指證o(1) 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困

24、難；困難；o(2) 重度慢阻肺；重度慢阻肺；o(3) 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志如發(fā)紺、神志改變、外周水腫改變、外周水腫)；o(4) 有嚴(yán)重的合并癥有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常失常)；o(5) 初始藥物治療急性加重失?。怀跏妓幬镏委熂毙约又厥。籵(6) 高齡患者；高齡患者；o(7) 診斷不明確；診斷不明確；o(8) 院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。.23 (二二)入住入住ICU的指證的指證o(1) 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；o(2) 意識(shí)狀態(tài)改變意識(shí)狀態(tài)改

25、變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等)；o(3) 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive mechanical ventilation，NIV)后，低氧血癥后，低氧血癥(PaO240mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH60mmHg或或SaO290)。o但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。潴留及呼吸性酸中毒。o給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中面罩，其中Ventur

26、i面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。o氧療氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引起且未引起CO2潴留和或呼吸性酸中毒潴留和或呼吸性酸中毒.30(二二)藥物治療藥物治療o(wú)1支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑：o單一吸人短效單一吸人短效B2受體激動(dòng)劑，或短效受體激動(dòng)劑，或短效B2受體激動(dòng)受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。o這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸入療法吸

27、入短效支氣管擴(kuò)張劑可能更適合于入療法吸入短效支氣管擴(kuò)張劑可能更適合于AECOPD患者?；颊?。o而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并不合并吸入糖皮質(zhì)激素而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。在急性加重時(shí)的治療效果不確定。o茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，不良反應(yīng)較常見。不良反應(yīng)較常見。.31 1支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑：o(1)短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：oAECOPD時(shí)單用短效吸入時(shí)單用短效吸入B2受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是臨床上效抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD期常

28、用的治療期常用的治療方法。方法。o首選短效支氣管擴(kuò)張劑為首選短效支氣管擴(kuò)張劑為B2受體激動(dòng)劑，通常短受體激動(dòng)劑，通常短效效B2受體激動(dòng)劑較適用于受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療。的治療。o若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(如異丙托如異丙托溴銨等溴銨等)。o臨床上應(yīng)用短效臨床上應(yīng)用短效B2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳。以吸入用藥為佳。.32 o由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴(yán)重呼吸困由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴(yán)重呼吸困難、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺遲鈍，因此以使用壓力噴霧器難、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺遲鈍，因此以使用壓力噴霧

29、器較合適。較合適。o如果壓力噴霧器由空氣驅(qū)動(dòng)，吸入時(shí)患者低氧血癥如果壓力噴霧器由空氣驅(qū)動(dòng)，吸入時(shí)患者低氧血癥可能會(huì)加重，可能會(huì)加重，o如果由氧氣驅(qū)動(dòng)，需注意避免吸入氧濃度如果由氧氣驅(qū)動(dòng)，需注意避免吸入氧濃度(FiO2)過(guò)過(guò)高。高。o患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)，可通過(guò)特殊接合器進(jìn)行患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)，可通過(guò)特殊接合器進(jìn)行吸人治療。吸人治療。o由于藥物顆粒可沉淀在呼吸機(jī)管道內(nèi)，因此所需藥由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C(jī)管道內(nèi)，因此所需藥量為正常的量為正常的24倍。倍。.33臨床上常用短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶臨床上常用短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液如下：液如下：o吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸機(jī)或噴霧器吸入用硫

30、酸沙丁胺醇溶液：采用呼吸機(jī)或噴霧器給藥，稀釋后的溶液由患者通過(guò)適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧給藥，稀釋后的溶液由患者通過(guò)適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧器吸入。器吸入。o異丙托溴銨霧化吸人溶液：吸人用異丙托溴銨溶異丙托溴銨霧化吸人溶液：吸人用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在氧流量吸入霧化液最好在氧流量68 Lmin的條件下的條件下給予霧化吸人。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)。給予霧化吸人。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)。o吸人用復(fù)方異丙托溴銨溶液：通過(guò)合適的霧化器吸人用復(fù)方異丙托溴銨溶液：通過(guò)合適的霧化器或間歇正壓呼吸機(jī)給藥，適用于成人

31、或間歇正壓呼吸機(jī)給藥，適用于成人(包括老年人包括老年人)和和12歲以上的青少年。歲以上的青少年。.34 (2)靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或茶堿或 氨茶堿氨茶堿)：o該類藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑該類藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者?；颊?。o茶堿類藥物擴(kuò)張支氣管的作用不如茶堿類藥物擴(kuò)張支氣管的作用不如B2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，但如果在和抗膽堿能藥物，但如果在B2受體激動(dòng)劑、抗膽受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療堿能藥物治療1224 h后，病情無(wú)改善則可加用后，病情無(wú)改善則

32、可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。o茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。o由于茶堿類藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較由于茶堿類藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生均有一定意義。應(yīng)的發(fā)生均有一定意義。.35靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物靜脈使用甲基黃嘌呤類

33、藥物o臨床上開始應(yīng)用茶堿臨床上開始應(yīng)用茶堿24 h后，就需要監(jiān)測(cè)茶堿的后，就需要監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度；并根據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。茶堿過(guò)量時(shí)血濃度；并根據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。率，因此需注意避免茶堿中毒。o目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療。oB2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更

34、大的支氣管不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。舒張作用。.362.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：oAECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。o目前目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松3040 mgd，療程，療程

35、10-14 d。與靜脈給藥相比，口服。與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。.37o臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德混懸液替臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德混懸液替代口服激素治療，霧化時(shí)間和輸出藥量取決代口服激素治療，霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。于流速、霧化器容積和藥液容量。o單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸人不能快速緩解氣單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸人不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用流受限，因此霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用于治療于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸人，霧化吸入布地奈德擴(kuò)張劑吸人，

36、霧化吸入布地奈德8mg與全與全身應(yīng)用潑尼松龍身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。療效相當(dāng)。.383.抗菌藥物：抗菌藥物：o(1)抗菌藥物的應(yīng)用指證；抗菌藥物的應(yīng)用指證；AECOPD的感染病原體的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議。現(xiàn)在推薦應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗患者接受抗菌藥物治療的指證：菌藥物治療的指證：o在在AECOPD時(shí)，出現(xiàn)以下時(shí)，出現(xiàn)以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；o患者僅出現(xiàn)以上患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的種癥狀中的

37、2種但包括痰液變膿種但包括痰液變膿這一癥狀；這一癥狀；o嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。o3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無(wú)痰液變膿或者只有種加重但無(wú)痰液變膿或者只有1種臨床現(xiàn)加重的種臨床現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。物。.39(2)抗菌藥物的類型：抗菌藥物的類型：o臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。況選擇。o對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇嘶蛐?/p>

38、要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌時(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(例如：銅綠假單胞菌屬例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株或其他耐藥菌株)感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。o住院的住院的AECOPD患者行病原學(xué)檢查時(shí)，痰培養(yǎng)或患者行病原學(xué)檢查時(shí)，痰培養(yǎng)或氣管吸取物氣管吸取物(機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者)可很好地替代支氣管鏡可很好地替代支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。.40o(3)抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：o藥物治療的途徑藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥口服或靜脈給藥)取決于患取決于患者的進(jìn)

39、食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。好予以口服治療。o呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。o抗菌藥物的推薦治療療程為抗菌藥物的推薦治療療程為510 d，特殊，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。.41o(4)初始抗菌治療的建議：初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞只颊咄ǔ？煞殖沙?組。組。oA組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；oB組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。o以下以下4點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因

40、素，如出現(xiàn)以點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下下4項(xiàng)中的項(xiàng)中的1項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史；近期住院史；o經(jīng)常經(jīng)常(4次年次年)或近期或近期(近近3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)抗菌藥物應(yīng)用史；用史；o病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重(FEV1pred 30)；o應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近近2周服用潑尼松周服用潑尼松10 mgd)。.42o如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。o選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r

41、、費(fèi)用和潛在的依從性。的依從性。o推薦使用阿莫西林克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。推薦使用阿莫西林克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。o對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或和沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或和抗銅綠假單胞菌的抗銅綠假單胞菌的B內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。o應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用

42、藥。住院脈用藥。住院3 d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑(靜脈改為口靜脈改為口服服)。.43(5)初始抗菌治療的療效：初始抗菌治療的療效：o抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)的頻度，延長(zhǎng)2次發(fā)作的間期，次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。o長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和

43、糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。并采用防治真菌感染措施。.44o1020的的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：o導(dǎo)致治療失敗最常見的原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療未能導(dǎo)致治療失敗最常見的原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌色葡萄球菌(包括包括MRSA)、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌；菌；o長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

44、的患者可能發(fā)生真菌感染長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染o引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌o進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。.45o對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。導(dǎo)致治療失敗的其他原因。o常見的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽虺Ｒ姷脑蛴胁贿m當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ⑿牧λソ叩?。素如肺栓塞、心力衰竭等。o通常應(yīng)采取處理措施包括：通常應(yīng)采取處理措施包括：o尋找治療無(wú)效的非感染因素；尋找治療無(wú)效的非感染因

45、素；o重新評(píng)價(jià)可能的病原體；重新評(píng)價(jià)可能的病原體；o更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。 .464經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題：經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題： o(1)目前目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD：o盡管病毒感染在盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過(guò)程中起了重要作的發(fā)病過(guò)程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬。用，尤其是鼻病毒屬。o臨床上已經(jīng)嘗試過(guò)應(yīng)用多種抗病毒制劑治療鼻病毒臨

46、床上已經(jīng)嘗試過(guò)應(yīng)用多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。屬感染。o抗病毒制劑包括針對(duì)靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、抗病毒制劑包括針對(duì)靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合復(fù)制和病毒蛋白合成等各種類型的抗病毒藥物。成等各種類型的抗病毒藥物。.47o但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑(zanamivir，扎那米韋，扎那米韋)和金剛烷胺能夠和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外，其他所有抗病毒藥物有效地治療流感之外，其他所有抗病毒藥物均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，而且常常出現(xiàn)明均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，而且常常出現(xiàn)明顯的不良

47、反應(yīng)和缺乏耐受性。顯的不良反應(yīng)和缺乏耐受性。o目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。.48o(2)對(duì)疑有流感的對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：2011年年ERS頒布的頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南成人下呼吸道感染的診治指南(概述概述)”特別指出：特別指出：o現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的AECOPD患患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。o抗病毒治療僅適用

48、于出現(xiàn)流感癥狀抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間小于時(shí)間小于2 d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高?；颊摺⒉⑶艺幱诹鞲斜l(fā)時(shí)期的高?；颊?49o5呼吸興奮劑：呼吸興奮劑：o目前目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。使用呼吸興奮劑。o只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用呼吸興奮劑?？墒褂煤粑d奮劑。.50(三三)其他治療措施其他治療措施o在在出入量和血電解質(zhì)出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意

49、維持液體和電解質(zhì)平衡；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；o注意注意營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；o注意注意痰液引流，積極排痰痰液引流，積極排痰治療治療(如刺激咳嗽、叩擊如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法胸部、體位引流等方法)；o識(shí)別并治療識(shí)別并治療伴隨疾病伴隨疾病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥糖尿病、高血壓等合并癥)及及并發(fā)癥并發(fā)癥(休克、彌漫性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。.51六、機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣oAECOPD患者并發(fā)呼

50、吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的：患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的：o(1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，使，使SaO290，改，改善重要臟器的氧供應(yīng)；善重要臟器的氧供應(yīng)；o(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍；至正常范圍；o(3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；吸困難癥狀；o(4)糾正呼吸肌群的疲勞；糾正呼吸肌群的疲勞；o(5)降低全身或心肌的氧耗量：降低

51、全身或心肌的氧耗量：o當(dāng)當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活患者因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量氣可降低全身和心肌的氧耗量.52(一一)NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證oAECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼患者發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，吸衰竭急性加重時(shí)，NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證見表忌證見表5。oAECOPD時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高中毒，提高pH

52、，降低，降低PaCO2、呼吸頻率，、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及病死率。病死率。.53 表5.541無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：o連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定定NIV成敗的關(guān)鍵。成敗的關(guān)鍵。o因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。度，盡量減少漏氣

53、及避免面部皮膚破潰。.552通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：o常用常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(PAP)、壓力容量控制通氣壓力容量控制通氣(PCVVCV)、比例輔助通、比例輔助通氣氣(PAV)、壓力支持通氣、壓力支持通氣+呼氣末正壓呼氣末正壓(PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式為此種通氣模式)，其中以雙水平正壓通氣模式最，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。為常用。o參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從從24 cmH2O開始，逐漸上調(diào)

54、壓力水開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從從48 cmH2O開開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。.563NIV治療治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：時(shí)的監(jiān)測(cè)：o表表6 .57(二二)有創(chuàng)通氣指證有創(chuàng)通氣指證o對(duì)于對(duì)于AECOPD患者，早期患者，早期NIV的干預(yù)明顯的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌禁

55、忌或使用或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。oAECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指證見并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指證見表表7。.58 表7.59o1通氣模式的選擇：通氣模式的選擇：o常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣歇指令通氣(SIMV)和和PSV，也可試用一些，也可試用一些新型通氣模式，如新型通氣模式，如PAV等。其中等。其中SIMV+PSV和和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，已有較多

56、的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨目前臨 床最為常用。床最為常用。oPAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景前景(表表8).60表8.61o2通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(dynamic pulmonary hyperinflation，DPH)和內(nèi)源性呼氣末和內(nèi)源性呼氣末正壓正壓(PEEPi)的存在是導(dǎo)致的存在是導(dǎo)致AECOPD合并合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取其不利影響，可采取限制潮氣量限制潮氣量和和呼吸頻率、呼吸頻率、增加吸氣流速增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予等措

57、施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性合適水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。.62o(1)潮氣量潮氣量(VT)或氣道壓力或氣道壓力(Paw)：目標(biāo)：目標(biāo)潮氣量達(dá)到潮氣量達(dá)到79 mlkg即可，或使平臺(tái)即可，或使平臺(tái)壓不超過(guò)壓不超過(guò)30 cmH2O和或氣道峰壓不超和或氣道峰壓不超過(guò)過(guò)3540 cmH2O，以避免，以避免DPH的進(jìn)一的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免值逐

58、漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生。下降過(guò)快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生。.63o(2)通氣頻率通氣頻率(f)：需與潮氣量配合以保證基本的：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加加重，一般重，一般1015次次min即可。即可。o(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速(60 Lmin)，但有選用更高的吸氣流速，但有選用更高的吸氣流速(100 Lrain)以改善氧合，增加通氣一灌注匹配。以改善氧合，增加通氣一灌注匹配。o吸呼比吸呼比(I：E)為為1:2或或1:3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同

59、，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。功耗，并改善氣體交換。o臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。波。.64o(4)PEEPe：加用適當(dāng)水平的：加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?；颊叩奈鼩庳?fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。o控制通氣時(shí)控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過(guò)一般不超過(guò)PEEPi的的80，否，否則會(huì)加重則會(huì)加重DPH

60、。o如果無(wú)法測(cè)定如果無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置，可設(shè)置46 cmH20 PEEPe。o(5)Fi02：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和或維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和或并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、 氣胸和心功能氣胸和心功能不全等。不全等。.653有創(chuàng)通氣治療有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：時(shí)的監(jiān)測(cè)：o臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)