微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石合并同側腎下盞結石27例報告

1、微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石合并同側腎下盞結石27例報告 作者：潘建剛 閻家俊 唐愛娟 駱振剛【關鍵詞】 微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術同側腎下盞結石2004年2月至2006年9月本院采用微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石合并同側腎下盞結石27例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料27例患者中，男19例，女8例；年齡3265歲，平均44歲。24例以急性腎絞痛或長期患側腰部隱痛不適就診，3例無臨床癥狀，為體檢所發(fā)現(xiàn)。27例中結石位于左側11例，右側16例，輸尿管結石0.7cm×0.9cm1.4cm×2.0cm， 腎下盞結石約1.0cm×1.2cm1.

2、8cm×2.5cm。輸尿管結石距腎盂輸尿管交界處13cm 。所有患者術前均經 B超、KUB+IVP檢查明確結石部位及腎積水情況，其中并發(fā)重度腎積水5例，輕中度積水22例。1.2 手術方法手術在全麻下進行。麻醉后先取截石位患側輸尿管逆行插管后留置導尿，改俯臥位，腹下墊高使腰背部稍隆起便于穿刺定位。位于第11肋間或第12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，采用B超定位，確定最佳穿刺點并在超聲穿刺探頭引導下將18G針穿刺進入目標腎盞。拔出針芯見有尿液溢出，置入斑馬導絲，退出穿刺針，取筋膜擴張器從F 8開始依次擴張至F 16并置入F 16 Peelaway鞘建立經皮工作通道。采用Wolf F 7.9

3、硬性輸尿管鏡進入腎盞及輸尿管上段，以 EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎結石。較小結石利用液壓灌注泵高壓水流沖出，較大結石以鱷嘴鉗取出。術畢常規(guī)放置F 6雙J管及F 16腎造瘺管。2 結果 27例患者均行一期穿刺碎石，其中單一通道碎石24例，3例因單通道無法同時處理腎下盞及輸尿管結石而建立兩通道碎石。手術時間40125min；術中出血50400ml。出血較多1例輸紅細胞2U。術后3d復查KUB，所有患者輸尿管結石均取盡，雙J管位置正常，4例腎中盞或下盞有較小結石殘留，結石清除率85.2%，殘留結石估計不能自行排出者術后2周輔以ESWL。腎造瘺管平均留置時間6d，術后留院時間平均7d，無大出血、輸尿

4、管穿孔、臨近臟器損傷及嚴重感染等并發(fā)癥；術后3個月復查無結石殘留。3 討論 目前輸尿管上段結石的治療方法主要有ESWL、輸尿管鏡下碎石、微創(chuàng)經皮腎穿刺順行輸尿管鏡取石等，而開放手術已逐漸被各種微創(chuàng)治療方法所取代。輸尿管鏡應用于輸尿管結石治療的優(yōu)點是利用自然管道，侵襲性小，治療效果確切。但上段結石術中容易在水流沖擊或擊打碎石過程中上移進入腎盂、腎盞而失去繼續(xù)治療的機會。Devarajan研究表明在應用輸尿管鏡逆行腔內治療輸尿管結石時，其上段結石的治療效果與中下段相比，結石的清除率是最低的，其主要原因是結石反流入腎臟和不能有效擊碎結石。另外，部分患者因輸尿管狹窄、扭曲而難以上鏡至輸尿管上段，強行上

5、鏡亦可致輸尿管嚴重損傷。隨著經皮腎鏡技術的成熟和適應證的擴大，經皮腎鏡逐漸應用于輸尿管上段結石的治療。Kumar使用傳統(tǒng)PCNL治療巨大的嵌頓性輸尿管上段結石，結石清除率達86%，并認為療效明顯好于ESWL。隨著近年MPCNL的開展，輸尿管鏡代替了粗大的腎鏡，輸尿管鏡能夠較容易地順行到達擴張的輸尿管上段來處理結石，且碎石過程中結石不易進入腎盂、腎盞，因而具有較高的手術成功率。Sabnis3通過一組研究發(fā)現(xiàn)腎盂腎下盞夾角90°者64發(fā)生結石殘留，而90°者僅12殘留；腎下盞頸直徑4mm者70殘留結石，4mm者16殘留；腎下盞形狀復雜者78殘留結石，簡單者僅2殘留。臨床研究亦證

6、實結石的大小與ESWL后結石的排空率呈負相關，當結石直徑1cm時，碎石后結石排空率就急劇下降。本組27例患者均采用MPCNL治療而取得成功，術后3個月復查無結石殘留。作者認為輸尿管上段結石合并同側腎下盞結石，因能同時處理腎結石及輸尿管結石，經皮腎鏡碎石術應首先考慮，同時手術指征亦可適當放寬，經驗是：(1)在MPCNL前患側留置輸尿管導管，此既可形成人工腎積水有利于穿刺，又可防止較大結石碎塊進入輸尿管遠端，并且可以通過逆行注水保持視野清晰，協(xié)助沖洗碎石。(2)術中穿刺位置稍高，一般取11肋間與腋后線交點，盡量穿刺腎中盞，使輸尿管鏡能夠順利進入腎下盞和輸尿管上段。(3)工作通道建立后先處理輸尿管結

7、石，梗阻解除后有利于降低術中腎盂壓力，減少沖洗液的吸收并保持視野清晰。(4)輸尿管結石不必粉碎過小，利用鱷嘴鉗取石有利于節(jié)省手術時間，并能減少小結石逃逸所致的結石殘留。(5)對于盞頸細長，中盞與下盞夾角較小的腎下盞結石，輸尿管鏡較難由中盞進入下盞，不可勉強，以免撕裂腎實質造成大出血，可直接穿刺腎下盞建立第二通道碎石。(6)手術結束前應對各個腎盞逐一檢查，以免碎石過程中移位的結石殘留。作者認為MPCNL治療輸尿管上段結石合并腎下盞結石是安全有效的，可作為首選治療方法?！緟⒖嘉墨I】 1 Devarajan R , Ashraf M , Beck R O ,et al . Holmium:YAG l

8、asertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures . Br J Urol ，1998,82:342347.2 Kumar V, Ahlawat R, Banjeree G K, et al. Percutaneous ureterolitholapaxy:the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi. Arch Esp Urol, 1996,49:8691.3 Sabnis RB , Naik K , Patel SH , et al .Extra