危急值管理PDCA

1、附件3危急值管理持續(xù)性改進(jìn)針對(duì)2017年8月2日至8月4日等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)， 我院危急 值管理凸顯的問題，進(jìn)行持續(xù)整改。在評(píng)審過程中專家組提出問 題如下：1.院、科兩級(jí)制度不一致；危急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍不一 致；2.危急值項(xiàng)目及數(shù)值不能依據(jù)指南要求及時(shí)更新；3.危急值報(bào)告流程相關(guān)人員知曉不足 （知曉率45% ; 4.危急值處谿后效果追 蹤不及時(shí)等。危急值管理做為核心條款，“危急值”信息的重要 性在于可使臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、 有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。它在臨床工作中有著極為重要的意義。因此加強(qiáng)危急值管理非常重要，我院立 即采取相應(yīng)措施，具體工作如下：一、評(píng)

2、審工作結(jié)束后，我院立即進(jìn)行整改，成立持續(xù)改進(jìn)小組。 并啟動(dòng)持續(xù)改進(jìn)小組對(duì)建立危急值報(bào)告制度及流程、閾值等進(jìn)行 修訂。并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)雖管理委員會(huì)審核，以醫(yī)院紅頭文件形式下 發(fā)，全院統(tǒng)一，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。持續(xù)改進(jìn)小組名單構(gòu)成姓名職責(zé)組長張玄偉負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體協(xié)調(diào)副組長秦麗協(xié)助組長進(jìn)行項(xiàng)目的日常推進(jìn)協(xié)調(diào)員陳宏指導(dǎo)改進(jìn)項(xiàng)目的具體設(shè)計(jì)，包括資料收集與分析方法培訓(xùn)等。趙華收集資料，會(huì)議記錄，并進(jìn)行檢查反饋成員張毅參與改進(jìn)，并進(jìn)行檢查反饋帥永芳參與改進(jìn)，并進(jìn)行檢查反饋弓素青參與改進(jìn)李桂云參與改進(jìn)劉宏斌參與改進(jìn)閆愛忠參與改進(jìn)張新義參與改進(jìn)王秀二參與改進(jìn)二、現(xiàn)狀調(diào)查：（一）、共抽查出院病歷 10份1. 總體存在問題

3、：問題檢驗(yàn)科登記不全護(hù)士未登記護(hù)士登記不全醫(yī)生病程未記錄有記錄無分析、處理有處理無轉(zhuǎn)歸病程記錄無明確標(biāo)識(shí)例數(shù)0240326比例020%40%030%20%60%例數(shù)7例數(shù)2. 針對(duì)科室問題分析:科室內(nèi)一內(nèi)二內(nèi)三外一外二婦產(chǎn)兒科總份數(shù)2212111護(hù)士未登記1000010護(hù)士登記/、全1201000醫(yī)生未記錄0000000無轉(zhuǎn)歸1100000無明確標(biāo)識(shí)0012111（二）、現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員9人科室檢驗(yàn)科內(nèi)一科夕卜二科提問人數(shù)333回答正確211三、確定目標(biāo)值1. 醫(yī)技科室危急值報(bào)告率100%2. 護(hù)理站登記率100%3. 醫(yī)務(wù)人員知曉率100%4. 危急值病程記錄明確標(biāo)識(shí)率 100%5. 危急值

4、病程記錄及時(shí)分析、追蹤率 100%四、針對(duì)問題做根因分析五、對(duì)策擬定序號(hào)問題對(duì)策責(zé)任部門地點(diǎn)執(zhí)行時(shí)間1醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)ξ＜?值的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足增加醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)危急值重要性的認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)科五樓會(huì)議室2017.08-2017.102制度小完善、更新不及時(shí)根據(jù)臨床指南、臨床需求結(jié)合醫(yī)院實(shí) 際修訂制度醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)四樓會(huì)議室2017.083醫(yī)院信息化建設(shè)不健全逐步完善信息化，使系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別危 急值，并作出提醒信息科信息中心2017.08-2017.104臨床醫(yī)生少，責(zé)任不明確危急值才器具體落實(shí)到人，接報(bào)告護(hù) 士依次為（主班護(hù)士 /值班護(hù)士 /護(hù)士 長），確認(rèn)醫(yī)生依次為（主管醫(yī)生 /值班醫(yī)生/科主任）醫(yī)務(wù)科各臨床科室2017.085醫(yī)務(wù)人員知曉率低對(duì)制度、流程、職責(zé)等加強(qiáng)培訓(xùn)、考 核醫(yī)務(wù)科護(hù)理部五樓會(huì)議室2017.08-2017.10六、活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施表活動(dòng)項(xiàng)目8 月9 月10 月責(zé)任人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周啟動(dòng)持續(xù)改進(jìn)小組張宏偉修訂制度、流程,8.11 張宏偉現(xiàn)狀調(diào)查8.11秦麗要因分析8.