膽囊切除術(shù)后阻塞性黃疸11例診治體會(huì)

1、膽囊切除術(shù)后阻塞性黃疸11例診治體會(huì) 作者：李全興陳剛黃明前魏福生【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù) 阻塞性黃疸 診斷 處理 預(yù)防 【摘要】 目的 為防止和減少膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)率。方法 通過(guò)分析膽囊切除術(shù)后阻塞性黃疸11例的原因，并針對(duì)不同原因進(jìn)行了相應(yīng)的處理。結(jié)果 統(tǒng)計(jì)顯示膽管誤扎損傷5例;殘留結(jié)石3例，其中1例合并膽道蛔蟲(chóng);膽總管旁膿腫1例;膽囊癌肝門(mén)部轉(zhuǎn)移和單純性膽道蛔蟲(chóng)癥各1例。結(jié)論 膽囊切除術(shù)后黃疸的原因復(fù)雜，需仔細(xì)檢查和全面分析，并掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，方能取得良好效果。關(guān)鍵詞 膽囊切除術(shù) 阻塞性黃疸 診斷 處理 預(yù)防隨著膽囊手術(shù)的普遍開(kāi)展，手術(shù)并發(fā)癥和再手術(shù)率也日益增多，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥

2、善處理，將引起嚴(yán)重后果。為了提高診治水平，本文總結(jié)分析了近年來(lái)膽囊切除術(shù)后阻塞性黃疸11例，并就其診治及預(yù)防措施作一討論。1 資料與方法1.1 一般資料 近年來(lái)我們共施行膽囊切除術(shù)521例，其中術(shù)后發(fā)生阻塞性黃疸11例。本組男4例，女7例。年齡3867歲，平均年齡49歲。其中10例術(shù)前均無(wú)黃疸史，肝功能及膽紅素測(cè)定也無(wú)異常。本組病例中擇期手術(shù)8例，急診手術(shù)3例。術(shù)后病理診斷為膽囊炎、膽結(jié)石10例;膽囊癌伴膽囊結(jié)石1例。1.2 臨床表現(xiàn) 本組于術(shù)后121天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，其中9例黃疸呈進(jìn)行性加重。黃疸波動(dòng)4例，黃疸消退后又加重2例。肝區(qū)脹痛或腹脹6例，腹痛5例。體溫升高9例，其中7例伴有寒戰(zhàn)高熱。白

3、細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×10 9 /L者8例。膽汁性腹膜炎2例，其中1例切口裂開(kāi)。本組于黃疸出現(xiàn)后7天內(nèi)行肝功能檢查，其中ALT增高8例，AKP增高7例，膽紅素測(cè)定大于51mmol/L者10例。本組11例均行B超檢查提示膽管擴(kuò)張，其中4例肝外膽管完全阻塞呈盲管狀，蛔蟲(chóng)影像2例。2例行PTC檢查，顯示肝門(mén)部阻塞和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。經(jīng)PTCD后造影檢查，分別提示肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌和膽總管下端結(jié)石各1例。2 治療與結(jié)果本組再手術(shù)9例，PTCD和非手術(shù)治療各1例。再手術(shù)的時(shí)間為首次手術(shù)后1190天。再次手術(shù)發(fā)現(xiàn):肝總管縫扎2例，膽總管縫扎并發(fā)穿孔1例，膽總管橫斷結(jié)扎2例;膽總管殘留結(jié)石3例，其中

4、1例合并膽道蛔蟲(chóng);膽總管膿腫1例。手術(shù)方式:肝總管十二指腸吻合1例;肝總管對(duì)端吻合T管引流1例;膽總管空腸Roux-y吻合術(shù)2例;膽總管切開(kāi)T管引流加穿孔處修補(bǔ)復(fù)術(shù)1例;膽總管切開(kāi)取石或取石后T管引流術(shù)3例;膿腫切開(kāi)引流術(shù)1例。再手術(shù)治愈8例，再手術(shù)后死于肝腎衰竭1例。余下2例，其中1例因膽囊癌肝門(mén)轉(zhuǎn)移PTCD后帶管出院失訪;另1例膽道蛔蟲(chóng)癥經(jīng)非手術(shù)治療治愈。3 討論膽道手術(shù)后發(fā)生黃疸，既可能與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，但也不乏與手術(shù)完全無(wú)關(guān)者。對(duì)于膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)的黃疸，一要及時(shí)作出正確判斷，二要進(jìn)行妥善處理。因此， 術(shù)后黃疸的病因鑒別極為關(guān)鍵。諸如重大手術(shù)，大量輸血、嚴(yán)重感染所致的肝前性黃疸，

5、以及病人合并肝炎或肝硬變等器質(zhì)性疾病在手術(shù)的打擊下肝功能惡化所致的肝性黃疸，諸如此類的黃疸理應(yīng)考慮。但是，要特別警惕膽管損傷或遺留結(jié)石、腫瘤、炎癥、蛔蟲(chóng)阻塞以及膈下積液等所致的肝后性黃疸。其中膽管損傷和殘留結(jié)石是膽囊切除術(shù)后黃疸的主要原因。因此，膽囊切除后阻塞性黃疸的病因鑒別為正確處理的先決條件。它不僅涉及到治療決策，還關(guān)系到手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇又直接關(guān)系到手術(shù)效果 1 。 3.1 術(shù)后黃疸的診斷 凡術(shù)前無(wú)黃疸史的膽囊炎膽結(jié)石患者，在膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)黃疸，首先要認(rèn)真反思是否與手術(shù)有關(guān)，還是其他因素所致。如能排除其他因素，則應(yīng)考慮膽管損傷，或遺留結(jié)石、炎癥、腫瘤及蛔蟲(chóng)

6、阻塞所致。當(dāng)面臨一個(gè)阻塞性黃疸病人，其病因和性質(zhì)有時(shí)也難以確定，但總有一定規(guī)律可循，只要詳細(xì)的收集有關(guān)資料也不難從中獲得啟發(fā)。例如膽管損傷者，通過(guò)認(rèn)真地檢查手術(shù)標(biāo)本和切實(shí)的手術(shù)回顧，總能尋及一定線索。其次，部分病人既往曾有黃疸史或膽道腫瘤的病史更有助于明確診斷。本組病例的特征為膽紅素和AKP明顯增高，則肝功能損害輕微，或僅有ALT增高;而另一特征是黃疸較深，肝臟腫大或肝區(qū)叩痛明顯并伴有感染中毒癥狀。本組肝外膽管誤扎損傷5例，術(shù)后最突出的癥狀是黃疸，均在1224h內(nèi)發(fā)生，并呈進(jìn)行性加重，35天達(dá)高峰，與文獻(xiàn)報(bào)道一致 2 ;另一癥狀是高熱，一般先于黃疸出現(xiàn)。繼黃疸之后隨即發(fā)生腹水和腹脹，這是由于膽

7、汁瘀積，流出道受阻，致使膽管內(nèi)壓急劇增高，以及淋巴循環(huán)障礙所致，本組3例膽管殘留結(jié)石者為術(shù)后進(jìn)食而誘發(fā)腹痛及黃疸，同時(shí)伴有膽管炎癥狀。1例黃疸隨體溫變化而波動(dòng)，經(jīng)再手術(shù)證實(shí)為膽總管旁膿腫。1例膽囊癌術(shù)后21日出現(xiàn)黃疸并持續(xù)加深，經(jīng)PTCD后造影提示肝門(mén)部轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為:膽囊切除術(shù)后阻塞性黃疸具有下列特征:（1）術(shù)后近期出現(xiàn)黃疸并呈進(jìn)行性加深。（2）黃疸雖有波動(dòng)但不完全消退，或消退后極易反復(fù)。（3）多有膽道感染或膽管炎癥狀。（4）肝臟腫大或膽汁樣腹水。（5）肝功能損害輕微或僅有ALT增高，則BBr、AKP、r-GP等顯著增高。因此，術(shù)后出現(xiàn)上述征象者應(yīng)及早進(jìn)行相關(guān)檢查，盡快明確診斷。動(dòng)態(tài)觀察肝功

8、能變化，血清膽紅素水平，動(dòng)態(tài)B超或CT檢查，必要可行PTC或ERCP等檢查，不失為診斷術(shù)后黃疸的有效方法。同時(shí)對(duì)于鑒別黃疸的性質(zhì)和病變的部位有著重要的價(jià)值。PTC或ERCP等檢查不僅可以明確病變的部位、性質(zhì)及范圍，同時(shí)還可進(jìn)行膽道引流，并為再次手術(shù)奠定基礎(chǔ)。3.2 術(shù)后黃疸的處理 術(shù)后阻塞性黃疸的處理應(yīng)根據(jù)病變部位、性質(zhì)、范圍及病人的全身情況綜合考慮，我們認(rèn)為:確診及處理越早則預(yù)后越好，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)效果也密切相關(guān)，否則預(yù)后不佳。手術(shù)的基本原則:（1）盡可能除去病變。（2）解除膽道梗阻或狹窄。（3）保證術(shù)后膽汁通暢。對(duì)于黃疸較深或感染癥狀較重及全身情況不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黃疸

9、消退，感染和炎癥控制，一般情況改善后，再行二期手術(shù)徹底治療。但個(gè)別病例由于病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療難以奏效，則應(yīng)緊急手術(shù)。本組1例老年患者，因膽囊切除術(shù)后黃疸伴惡病質(zhì)，曾在某省醫(yī)院診斷為范特氏壺腹癌，經(jīng)PTCD后再手術(shù)證實(shí)為膽總管殘留結(jié)石。另2例膽管殘留結(jié)石，其中1例伴有膽道蛔蟲(chóng)，均行急診手術(shù)。本組5例膽管誤扎損傷，其中3例急診手術(shù)，另2例為擇期手術(shù)。1例膽總管旁膿腫經(jīng)切開(kāi)引流術(shù)后黃疸迅速消失。膽囊切除術(shù)后阻塞性黃疸多為膽管損傷或殘留結(jié)石所致，實(shí)踐證明手術(shù)越早效果越好，手術(shù)越晚或手術(shù)次數(shù)越多，再手術(shù)的難度增大，手術(shù)預(yù)后越差 3 。同時(shí)提高手術(shù)質(zhì)量，重視對(duì)膽管修復(fù)者較長(zhǎng)時(shí)間的膽管支撐也至關(guān)重要。3.

10、3 術(shù)后黃疸的預(yù)防 術(shù)后黃疸的預(yù)防應(yīng)從各個(gè)環(huán)節(jié)上采取相應(yīng)的防范措施，才能從根本上避免和降低其發(fā)生率。膽管損傷預(yù)防的關(guān)鍵在于針對(duì)術(shù)中可能造成損傷的原因采取相應(yīng)的措施。因此，首先要有高度的責(zé)任感和良好的心理素質(zhì)，絕不能把膽囊切除術(shù)當(dāng)成一般的小手術(shù)而掉以輕心;要有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的手術(shù)技巧，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:良好的麻醉和充分的顯露亦極為重要。要熟悉肝膽系統(tǒng)的正常解剖及變異關(guān)系。特別是膽囊三角區(qū)的所 有管道。在未明確其性質(zhì)之前絕不能隨意鉗夾、結(jié)扎或切斷，更不應(yīng)在近膽管側(cè)盲目縫扎。術(shù)中首先解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊動(dòng)脈，并貼近膽囊壁將其結(jié)扎離斷，再將膽囊管予以導(dǎo)線牽引，這是避免出血過(guò)多，防止結(jié)石滑入膽總管的重要步驟。酌情推動(dòng)和妥善處理嵌頓在膽囊頸的結(jié)石，仔細(xì)分離粘連于膽管壁的膽囊。必要時(shí)采用順逆行聯(lián)合的方法切除膽囊，以及膽囊大部切除術(shù)，或放入探條逆行伸入膽囊管予以切除膽囊，可避免損傷膽管。手術(shù)困難時(shí)可配合術(shù)中膽道造影檢查，明確膽道的走行或變異后再行分離結(jié)扎，這樣便可避免手術(shù)操作的盲目性和危險(xiǎn)性。術(shù)野出血時(shí)切忌盲目鉗夾結(jié)扎，應(yīng)將手指伸入小網(wǎng)膜捏住肝十二指腸韌帶控制出血后，再?gòu)氐滋幚怼Ｔ谀懩仪谐g(shù)中，不要滿足于膽囊病變的診斷和處理，同時(shí)還應(yīng)注意膽系及其周圍有無(wú)病變存在，因此，術(shù)中對(duì)肝外膽管及其周圍應(yīng)仔細(xì)探查，必要時(shí)還可配合特殊檢查，方能避免遺漏結(jié)石、炎癥、腫瘤等病變。其次，術(shù)前常規(guī)驅(qū)