危重癥護(hù)理文書(shū)實(shí)時(shí)記錄

1、危重癥護(hù)理文書(shū)實(shí)時(shí)記錄 危重癥護(hù)理文書(shū)實(shí)時(shí)記錄 危重癥護(hù)理文書(shū)實(shí)時(shí)記錄 護(hù)理文件書(shū)寫目的護(hù)理文件書(shū)寫重要意義護(hù)理文件書(shū)寫要求 醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型危重癥護(hù)理文書(shū)書(shū)寫缺陷危重癥護(hù)理文書(shū)管理對(duì)策 實(shí)時(shí)性與總結(jié)式護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)涵比較 一、護(hù)理文件書(shū)寫目的 1、規(guī)范護(hù)士書(shū)寫護(hù)理文件工作；2、維護(hù)護(hù)、患雙方的合法權(quán)益；3、保證護(hù)理安全；4、提升護(hù)理質(zhì)量； 二、護(hù)理文件書(shū)寫重要意義 1、醫(yī)療糾紛日益增加，其中護(hù)理文書(shū)記錄單作為必要的護(hù)理文件，成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，這就意味著護(hù)理文件中的每個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任； 2、危重癥護(hù)理文書(shū)記錄是護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀

2、記錄，記載了患者接受治療和護(hù)理的全過(guò)程，也是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)； 三、護(hù)理文件書(shū)寫要求 1、護(hù)理文件書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；2、護(hù)理文件書(shū)寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；3、護(hù)理文件書(shū)寫中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)； 4、護(hù)理文件書(shū)寫中應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、句語(yǔ)通順、標(biāo)點(diǎn)正確； 5、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫，各欄目填寫齊全，并有相應(yīng)義務(wù)人員簽全名； 6、護(hù)理文件書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，不得采納刮、擦、粘、涂等方式掩蓋或去除原來(lái)的字跡，要求堅(jiān)持原記錄清楚可辨；7、實(shí)習(xí)期和試用期護(hù)理人員記錄的護(hù)理文件，應(yīng)有本機(jī)

3、構(gòu)合法職業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名； 8、因搶救危重病人，未能及時(shí)書(shū)寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； 四、醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型 1、關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯(cuò)誤a對(duì)一個(gè)醫(yī)療行為用多個(gè)名稱記錄；b對(duì)各別醫(yī)療行為未予記錄；c病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療行為狀況不符；d病歷中有互相矛盾的內(nèi)容；2、病歷保管和整理的錯(cuò)誤a在病歷中夾雜其他患者病歷；b病歷內(nèi)容缺少；3、診斷結(jié)果錯(cuò)誤 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題；4、病歷涂改錯(cuò)誤； 5、病歷書(shū)寫人員的資質(zhì)問(wèn)題，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對(duì)象；6、病歷上的簽名問(wèn)題，包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議；7、醫(yī)囑問(wèn)題，這也是審判施行中患方

4、針對(duì)病歷提出異議的重點(diǎn)部分； 五、危重癥護(hù)理記錄書(shū)寫缺陷 1、缺乏及時(shí)性； a在實(shí)施搶救措施時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的首要職責(zé)是爭(zhēng)分奪秒地拯救患者生命，可能沒(méi)有時(shí)間書(shū)寫有關(guān)記錄； b日常工作中護(hù)士沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣； c因護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)理工作量大，沒(méi)有足夠的時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理記錄，使護(hù)理措施實(shí)施后遺忘而未及時(shí)記錄； 2、缺乏真實(shí)、可靠性； a字跡不清。字跡潦草，亂涂亂畫(huà)，難于識(shí)別；無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，隨意造字、簡(jiǎn)化字；用詞不當(dāng)、重復(fù)、錯(cuò)別字多等，損害了記錄的真實(shí)性，導(dǎo)致記錄內(nèi)容失信；b隨意涂改。護(hù)理文件上有刀刮、涂改液使用的痕跡，給人以企圖改變或隱藏信息的印象，無(wú)疑是對(duì)護(hù)士可信度的挑戰(zhàn)。尤其是對(duì)一些

5、關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)的涂改，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣；c代簽姓名。同一簽名兩種筆跡或者未簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，即使這種缺陷與患者出現(xiàn)的不良后果毫無(wú)關(guān)系，可一旦發(fā)生糾紛，患者也會(huì)把醫(yī)護(hù)人員推上被告席； 3、缺乏準(zhǔn)確性； a錯(cuò)誤。藥物劑量不準(zhǔn)確，執(zhí)行時(shí)間有錯(cuò)誤，上下不清、左右混淆，患者的基本狀況如姓名、年齡、性別等填寫錯(cuò)誤；b漏記。漏項(xiàng)、漏簽名、皮試結(jié)果。重要病情變化記錄不具體。一方面護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單無(wú)特異性，重點(diǎn)不特別，看不出表達(dá)的內(nèi)容或有價(jià)值的東西，反應(yīng)不出患者的實(shí)際狀況和護(hù)士的實(shí)際工作。另一方面語(yǔ)文水平低，表達(dá)能力差，特別是一些低年資護(hù)理的記錄中，對(duì)患者主訴的描寫，機(jī)械地引用患者語(yǔ)言；c記

6、錄矛盾。護(hù)士記錄與醫(yī)生記錄不一致；醫(yī)囑記錄與體溫單不一致，或體溫單護(hù)理記錄單不一致； 4、缺乏完整性； a存在護(hù)理措施及過(guò)程記錄不全面的問(wèn)題；b有生命體征監(jiān)測(cè)醫(yī)囑而無(wú)生命體征觀察記錄；未按醫(yī)囑記錄項(xiàng)目呼吸、脈搏、血氧飽和度；c記錄缺乏日期或日期錯(cuò)誤；d對(duì)需要嚴(yán)格控制單位時(shí)間內(nèi)用量的藥物，無(wú)巡視觀察記錄； 5、缺乏規(guī)范性； a記錄內(nèi)容、書(shū)寫的方式難以一致；b?？浦R(shí)培訓(xùn)不規(guī)范；由于書(shū)寫基本功的缺乏，導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)，同一患者上一班和下一班內(nèi)容幾乎相同，且以病情直觀變化和主訴為主，缺乏動(dòng)態(tài)的與護(hù)理活動(dòng)相關(guān)的記錄，對(duì)病情變化的記錄常為總結(jié)性，對(duì)量的概念模糊，如大約、較多、少許等缺乏準(zhǔn)確性；c法律

7、意識(shí)淡泊；傳統(tǒng)護(hù)理習(xí)慣導(dǎo)致護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)缺乏，熟悉不到護(hù)理的過(guò)失會(huì)引起醫(yī)療糾紛； 六、危重癥護(hù)理文書(shū)管理對(duì)策 1、提升思想熟悉。護(hù)理記錄不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的主要依據(jù)； 2、加強(qiáng)法律意識(shí)。有調(diào)查顯示，護(hù)士掌握的有關(guān)法律知識(shí)只有3.5%是通過(guò)學(xué)校教育獲得的。 3、提升業(yè)務(wù)素養(yǎng)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)現(xiàn)狀培養(yǎng)我國(guó)的危重癥專科護(hù)士勢(shì)在必行。同時(shí)，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和務(wù)實(shí)的科學(xué)態(tài)度，強(qiáng)化病歷書(shū)寫基本知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，通過(guò)正確應(yīng)用護(hù)理程序，提升護(hù)理記錄質(zhì)量； 4、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。分層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量的有機(jī)結(jié)合，從護(hù)理記錄的形成過(guò)程抓起，可

8、提升護(hù)理記錄質(zhì)量。通過(guò)進(jìn)行自我控制，建立護(hù)士長(zhǎng)及科室檢查制度，擬定專人復(fù)查、抽檢等形式，可切實(shí)促進(jìn)書(shū)寫質(zhì)量的提升。七、實(shí)時(shí)性與總結(jié)式護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)涵比較 1、實(shí)時(shí)性記錄較總結(jié)式記錄更能保證護(hù)理文書(shū)記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性； 護(hù)理文書(shū)記錄的書(shū)寫時(shí)間特別強(qiáng)調(diào)記錄的“實(shí)時(shí)性，即隨時(shí)做，隨時(shí)記錄； a實(shí)時(shí)性記錄要求在完成護(hù)理觀察、評(píng)估和護(hù)理措施后馬上書(shū)寫有問(wèn)題時(shí)、病情變化時(shí)、特別檢查治療用藥時(shí)都隨時(shí)記錄；b實(shí)時(shí)性記錄在記錄的形式上同一患者在同責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，能及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的反映患者的病情變化、治療和護(hù)理的動(dòng)態(tài)及效果，從根源上減少護(hù)理文書(shū)記錄欠及時(shí)、欠準(zhǔn)確、欠真實(shí)缺陷的發(fā)生；

9、總結(jié)式記錄的書(shū)寫方法是由責(zé)任護(hù)士在交班前對(duì)所管患者本班病情、治療、護(hù)理和效果的一種概括描述。屬于一種回憶性記錄方式；且在時(shí)間上不能及時(shí)、動(dòng)態(tài)的反映病情變化、在內(nèi)容上不符合病人診療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程、集中書(shū)寫時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力； 2、實(shí)時(shí)性記錄較總結(jié)式記錄更能保證護(hù)理文書(shū)記錄的規(guī)范性和完整性；總結(jié)式護(hù)理文書(shū)記錄只是機(jī)械的按照規(guī)定記錄的頻次和內(nèi)容進(jìn)行記錄，而沒(méi)有針對(duì)具體的問(wèn)題進(jìn)行連續(xù)性觀察和記錄，關(guān)于臨時(shí)性的病情觀察，采用的護(hù)理措施及效果存在少記或漏記，致使護(hù)理文書(shū)記錄不完整，記錄內(nèi)容連續(xù)性差；實(shí)時(shí)性護(hù)理文書(shū)記錄強(qiáng)調(diào)一個(gè)班次內(nèi)容多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，這有別于一個(gè)班次內(nèi)一次性的總結(jié)式記錄。責(zé)任護(hù)士在患者住院過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)記錄患者的生理、心理等各層面的問(wèn)題及針對(duì)這些問(wèn)題實(shí)施的護(hù)理措施和效果，充分體現(xiàn)了護(hù)理過(guò)程觀察和護(hù)理過(guò)程行為，體現(xiàn)了病人從入院到出院的護(hù)理文書(shū)記錄的完整性； 3、實(shí)時(shí)性記錄較總結(jié)式記錄減少護(hù)理文書(shū)記錄過(guò)程中的重復(fù)內(nèi)容；總結(jié)式護(hù)理文書(shū)記錄中，我們發(fā)現(xiàn)有的護(hù)理文書(shū)記錄千篇一律，沒(méi)有特別病情變化的重點(diǎn)和?？铺攸c(diǎn)，甚至各別缺乏責(zé)任心的護(hù)士憑主觀印象照抄一班的記