妊娠期高血壓診斷與治療原則

1、在工業(yè)化國(guó)家，妊娠期高血壓仍然是孕婦、胎兒及新生兒發(fā)病與致殘的主要原因。妊娠期高血壓婦女具有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如胎盤早脫、腦血管異外、器官功能衰竭及彌漫血管內(nèi)凝血（DIC）的高危險(xiǎn)性。    一般生理情況下，在妊娠期第二個(gè)三個(gè)月時(shí)孕婦血壓會(huì)有所下降，可較孕前下降約15mmHg，而到第三個(gè)三個(gè)月時(shí)血壓又會(huì)恢復(fù)到孕前水平。這種血壓的波動(dòng)可見(jiàn)于正常血壓或慢性高血壓孕婦。妊娠期高血壓的定義尚未完全統(tǒng)一，它可以按照血壓絕對(duì)值或平均血壓值來(lái)定義，也可按照第二個(gè)月三個(gè)月中的血壓較第一個(gè)三個(gè)月或孕前水平升高來(lái)定義。    1.WHO妊娠期高血壓定義：（1

2、）收縮血壓（SBP）140mmHg或舒張壓（DBP）90mmHg；（2）與孕前或妊娠期第一個(gè)三個(gè)月血壓水平比較，其SBP升高超過(guò)25mmHg或DBP升高超過(guò)15mmHg。    2.血壓測(cè)量：血壓測(cè)量對(duì)高血壓的診斷至關(guān)重要，2次偶測(cè)血壓超出正常值范圍即可診斷。建議記錄下血壓測(cè)量過(guò)程中第4期與第5期Korofkoff音，并以第4期Korofkoff音作為最初的診斷與治療監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)血壓讀數(shù)。    3.妊娠期高血壓分類：妊娠期高血壓并非為單一病種，它包括以下幾種情況：    （1） 孕前高血壓：15的妊娠可以

3、合并有高血壓。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為BP>140/90mmHg。這里，高血壓可以先于妊娠或在妊娠的第20周以前發(fā)生，多半會(huì)持續(xù)到產(chǎn)后42天以后，可以有蛋白尿。    （2） 妊娠高血壓（妊高癥）：高血壓由妊娠誘發(fā)，可伴或不伴有蛋白尿。高血壓發(fā)生在妊娠第20周以后，且多半在產(chǎn)后42天以內(nèi)恢復(fù)正常血壓。這類高血壓的特點(diǎn)是血壓高但組織灌注差。    （3） 孕前高血壓并妊娠高血壓伴蛋白尿：孕前高血壓可在妊娠第20周以后進(jìn)一步惡化加重，其尿中蛋白定量超過(guò)3.0g/24h。這種情況以前曾稱為：慢性高血壓合并先兆子癇。  

4、0; （4） 產(chǎn)前不能分類的高血壓：高血壓是在妊娠第20周以后出現(xiàn)的，伴或不伴有全身性臨床表現(xiàn)。這種高血壓需在產(chǎn)后或產(chǎn)后42天時(shí)進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。如產(chǎn)后或產(chǎn)后42天內(nèi)血壓恢復(fù)正常應(yīng)將其歸為妊娠高血壓，可伴或不伴蛋白尿；如在重新評(píng)價(jià)時(shí)血壓仍未恢復(fù)至正常則應(yīng)考慮其為孕前高血壓。    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：妊娠期高血壓，特別是伴或不伴蛋白尿的妊娠高血壓，可以有血液系統(tǒng)，腎臟及肝臟等方面的病理生理改變，這些改變可能會(huì)對(duì)預(yù)后及新生兒與母親產(chǎn)生一些負(fù)面影響。妊娠期高血壓需要監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)列于表1。       &

5、#160;                               表1、妊娠期高血壓實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)血紅蛋白 血球壓積 其血濃度對(duì)妊娠期高血壓伴或不伴有蛋白尿提供診斷依據(jù)；可表示病情的嚴(yán)重性； 其血水平在嚴(yán)重病例可因溶血而變得極低血清AST，ALT血清LDH 

6、60;AST，ALT水平開(kāi)高提示肝臟受累，其升高程度與肝臟受累的嚴(yán)重程度相一致；LDH水平升高與溶血及肝臟受累有關(guān)，可以反應(yīng)病情的嚴(yán)懲性并能預(yù)示產(chǎn)后恢復(fù)潛力，特別是在合并HELLP綜合癥時(shí)蛋白尿（24h標(biāo)準(zhǔn)）按蛋白尿定量標(biāo)準(zhǔn)，如每天尿蛋白量超過(guò)3g/天則應(yīng)考慮終止妊娠尿液分析Dicktick 尿蛋白試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性，如果試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，（1），應(yīng)測(cè)24h尿蛋白定量以進(jìn)一步證實(shí)蛋白尿的存在；如結(jié)果陰性并不能排除蛋白尿的診斷，特別是當(dāng)DBP90mmHg時(shí)。血尿酸血肌酐血尿酸水平對(duì)妊娠期高血壓有鑒別診斷意義，可以反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。血肌酐水平在妊娠期是降低的，如升高則表示高血壓病情加重，這時(shí)應(yīng)

7、測(cè)24h肌酐清除率                        注：HELLP=溶血、肝酶水平升高及血小板減少（綜合癥）     5.妊娠期高血壓的非藥物防治：妊娠期婦女如血壓為SBP在140150mmHg，或/和DBP在9099mmHg時(shí)應(yīng)首先考慮非藥物治療。這時(shí)應(yīng)要求病人短期住院觀察以明確診斷及除外嚴(yán)重妊高癥（先兆子癇）的

8、可能（因?yàn)橐坏┌l(fā)生先兆子癇 則需更為積極有效的治療）。姑息性治療應(yīng)因當(dāng)時(shí)的血壓、孕齡、母親與胎兒所存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素等情況而定，具體方法包括嚴(yán)密監(jiān)視、限制活動(dòng)、臥床休息等，飲食可保持正常的飲食而不需要過(guò)度限鹽。能降低妊高癥特別是先兆子癇發(fā)生率的有效措施包括補(bǔ)鈣（2g/天），補(bǔ)充魚油、小劑量阿司匹林療法，這對(duì)早發(fā)妊高癥的高危婦女尤為重要。增加熱量和蛋白攝入于妊高癥無(wú)益。盡管減肥對(duì)非孕婦的血壓控制有幫助，但并不提倡懷孕婦女妊娠期間進(jìn)行減肥，因?yàn)榉逝帜赣H進(jìn)行飲食控制或減肥可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩并可使新生兒體重下降（低體重新生兒）。    6.妊娠期高血壓的藥物治療：如果

9、妊娠婦女SBP169mmHg或DBP109mmHg應(yīng)視為急診，住院是絕對(duì)必要的，并應(yīng)立即給予口服或靜注肼苯噠嗪、拉貝洛爾或心痛定治療。妊娠期婦女開(kāi)始抗高血壓治療的閾血壓水平為SBP140或DBP90mmHg，可同時(shí)合并以下情況：    （1） 不伴蛋白尿的妊高癥或妊娠28周前的妊娠期高血壓者；    （2） 妊娠高血壓伴蛋白尿或出現(xiàn)癥狀者；    （3） 孕前高血壓合并靶器官損害者；    （4） 孕前高血壓并妊娠高血壓者。    其它情況時(shí)的血

10、壓閾水平為SBP150或DBP95mmHg。對(duì)于輕中度高血壓孕婦甲基多巴應(yīng)為一線用藥，而拉貝洛爾、心得靜、心得平及心痛定應(yīng)作為二線用藥；如果不同時(shí)應(yīng)用硫酸鎂，鈣拮抗劑對(duì)孕婦應(yīng)該是比較安全的（因二者會(huì)協(xié)同作用而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生）；ACE抑制劑及血管緊張素II受體拮抗劑不應(yīng)用于孕婦；硫酸鎂靜脈給藥可用于子癇預(yù)防和治療。除了ACEI及沙坦類藥物外，孕前服用的抗高血壓藥物應(yīng)該繼續(xù)服用，對(duì)孕前高血壓孕婦如DBP100mmHg（同時(shí)伴未梢器管損害或有腎臟疾患者可再低些）或急性高血壓（DBP105mmHg）孕婦，可推薦應(yīng)用下列藥物（詳見(jiàn)表2）     

11、60;                                  表2：抗高血壓藥物在妊娠中的應(yīng)用  中樞-阻滯劑甲基多巴-阻滯劑-/-阻滯劑在妊娠晚期阿替洛爾及美托洛爾相對(duì)比較安全拉貝洛爾與甲基多巴有同等的效力，在重癥時(shí)尚可靜脈給藥。鈣拮抗劑心痛定口服或依拉地平靜注可用于高血壓急癥，與硫酸鎂合用時(shí)應(yīng)注意低血壓的發(fā)生ACE抑制劑AGII拮抗劑可致死或胎兒畸形，不應(yīng)用于孕婦利尿劑利尿劑可用于孕前已經(jīng)使用的慢性高血壓孕婦或用于鹽敏感性高血壓孕婦；不應(yīng)用于先兆子癇直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪可以腸外給藥，其安全性與有效性均在長(zhǎng)期應(yīng)用中得到了證實(shí)    7.終止妊娠（引產(chǎn)）：在合并蛋白尿