CRRT基礎(chǔ)講課PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CRRT基礎(chǔ)講課基礎(chǔ)講課第1頁(yè)/共60頁(yè)3什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療 “采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能”。 “模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害”。第2頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner4 第3頁(yè)/共60頁(yè)Decembe

2、r 8, 2021 Year, Legal owner5 第4頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner6 第5頁(yè)/共60頁(yè)第6頁(yè)/共60頁(yè)第7頁(yè)/共60頁(yè) 雙D 同心軸 豬鼻子雙圓 不等大腎形橢圓形第8頁(yè)/共60頁(yè)血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用 葉朝陽(yáng) p24大于大于 2cm第9頁(yè)/共60頁(yè)第10頁(yè)/共60頁(yè)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 方便置管 減少凝血并發(fā)癥發(fā)生 病人不適感不美觀鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 置管方便 病人較舒適 血管狹窄、導(dǎo)管打折風(fēng)險(xiǎn)股靜脈股靜脈 短期使用、 快速置管 流量情況較好 高感染風(fēng)險(xiǎn) 適于臥床病

3、人（移動(dòng)性差）第11頁(yè)/共60頁(yè)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈推薦導(dǎo)管長(zhǎng)度推薦導(dǎo)管長(zhǎng)度: 12-15 cm (右) 15-20 cm (左)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈推薦導(dǎo)管長(zhǎng)度推薦導(dǎo)管長(zhǎng)度: : 15-20cm (右) 20 cm (左)鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈推薦導(dǎo)管長(zhǎng)度推薦導(dǎo)管長(zhǎng)度20CM股靜脈股靜脈第12頁(yè)/共60頁(yè)第13頁(yè)/共60頁(yè)血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用 葉朝陽(yáng)第14頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner16 Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 第15頁(yè)/共60頁(yè)December 8

4、, 2021 Year, Legal owner17 清除過多的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡清除代謝廢棄物和毒素尿素肌酐調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平保留必需的化合物白蛋白、血紅蛋白Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 第16頁(yè)/共60頁(yè)Baxter Confidential Highly Restricted18December 8, 2021 Year, Legal owner18 過濾器功能第17頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner19 血流透析液流透析液流血流第18頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, L

5、egal owner20 200 m第19頁(yè)/共60頁(yè)21中分子第20頁(yè)/共60頁(yè)22天然纖維素膜改良纖維素膜合成膜低通量，低通透性生物相容性差，無(wú)吸附性銅仿膜（Cuprophan)低通量，低通透性生物相容性差，無(wú)吸附性血仿膜（Hemophan）高通量，高通透性生物相容性好，有吸附性PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）第21頁(yè)/共60頁(yè)23厚壁- 增加阻力 薄壁- 減小阻力更多和更大的微孔 增加滲透性膜的滲透性彌散滲透性 溶質(zhì)水壓滲透性 液體影響滲透性的因素纖維壁厚度 用m表示微孔的直徑、數(shù)量和分布有

6、效表面積 - 用m2表示第22頁(yè)/共60頁(yè)第23頁(yè)/共60頁(yè)25第24頁(yè)/共60頁(yè)第25頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner27 第26頁(yè)/共60頁(yè)28 吸附ADSORPTION 對(duì)流CONVECTION 彌散DIFFUSIONUltrafiltration 超濾CRRT原理第27頁(yè)/共60頁(yè)29超濾（Ultrafiltration） ：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。正壓負(fù)壓第28頁(yè)/共60頁(yè)30擴(kuò)散/彌散 (Diffusion) ： 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低

7、濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)第29頁(yè)/共60頁(yè)31對(duì)流 (convection) ：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)。跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。 第30頁(yè)/共60頁(yè)32吸附（Adsorption）：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。第31頁(yè)/共60頁(yè)33SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連

8、續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT治療模式第32頁(yè)/共60頁(yè)34 1、通過超濾原理清除水2、對(duì)溶質(zhì)的清除少3、不需要置換液、透析液特點(diǎn)緩慢連續(xù)超濾 SCUF 第33頁(yè)/共60頁(yè)351、對(duì)流為溶質(zhì)的主要清除方式2、主要清除中、小分子物質(zhì)3、需要配置置換液，置換液酸堿及電解質(zhì)水平與血漿濃度接近特點(diǎn)第34頁(yè)/共60頁(yè)36連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD1、主要通過彌散原理清除溶質(zhì)2、主要清除小分子物質(zhì)，如尿素、肌酐、電解質(zhì)等3、需要補(bǔ)充透析液，但不需要補(bǔ)充置換液4、隨透析液流速增加，溶質(zhì)清除效率增加特點(diǎn)第35頁(yè)/共60頁(yè)37 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF1.通過對(duì)流和彌散原理清除溶質(zhì)（CVVH+CVVH

9、D）2.可清除小分子及中分子物質(zhì)3.需同時(shí)補(bǔ)充置換液和透析液4.與CVVH比較，可增加小分子物質(zhì)清除特點(diǎn)第36頁(yè)/共60頁(yè)38第37頁(yè)/共60頁(yè)第38頁(yè)/共60頁(yè)Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154AEIOU酸中毒電解質(zhì)紊亂中毒超負(fù)荷尿毒癥第39頁(yè)/共60頁(yè)Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154Acidosis酸中毒酸中毒Electrolytes電解質(zhì)電解質(zhì)Intoxications中毒中毒Overload液體過載液體過載Uremia尿毒

10、癥尿毒癥HCO3-LactatepCO2K+Na+ / Na+Ca2+Uric acidPO4-Mg2+阿斯匹林茶堿鋰乙二醇甲醇環(huán)磷酰胺營(yíng)養(yǎng)CHF低血壓精神狀態(tài)改變心包炎不知原因的 出血Sepsis膿毒血癥呢？第40頁(yè)/共60頁(yè)1、腎臟疾?。?） 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗

11、血癥性休克、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外 循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。第41頁(yè)/共60頁(yè)第42頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner44 濾過分?jǐn)?shù) 從血漿流內(nèi)清除的液體百分比 超濾率* QB* 1- Hct.)(FF%) =*超濾率（ml/min） = 置換液流速（后稀釋）+病人脫水率*QB = 血液流速Q(mào)P = 血漿流速(血漿流速)QB(1-Hct) = QP第43頁(yè)/共60頁(yè)Baxter Conf

12、idential Highly Restricted45December 8, 2021 Year, Legal owner45 FF(%) =25 120 (1 - 0,32)= 0,30 = 30%第44頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner46 建議：降低凝血風(fēng)險(xiǎn)的最大濾過分?jǐn)?shù)為15%20%（30%時(shí)會(huì)促進(jìn)凝血）增加血液流速以降低后稀釋模式下的濾過分?jǐn)?shù)使用更大表面積的血液過濾器聯(lián)合使用后稀釋和前稀釋模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)濾過濾過分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)17510032%17520016%34510057%341020

13、032%341030022%根據(jù)病人Hct= 32%計(jì)算；RFR=置換液流速, PFR= 病人脫水率, QB = 血漿流速)第45頁(yè)/共60頁(yè)December 8, 2021 Year, Legal owner47 Diffusive and convective Solute Clearances during CRRT at Various Dialysate and Ultrafiltration Flow Rates; Brunet, LeBlanc, et al., 1999血液流速與血液流速+置換液流速的比值稀釋分?jǐn)?shù) = QP QP + QR第46頁(yè)/共60頁(yè)December 8,

14、 2021 Year, Legal owner48 血液腔和液體腔之間的壓力差正壓負(fù)壓或正壓TMP = - 廢液壓過濾器壓 + 回輸壓-2第47頁(yè)/共60頁(yè)49第48頁(yè)/共60頁(yè)CRRT 并發(fā)癥及護(hù)理？第49頁(yè)/共60頁(yè)6、過敏反應(yīng)2、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂1、采血不暢3、出血4、溶血5、破膜治療中治療中并發(fā)癥第50頁(yè)/共60頁(yè)高血壓心衰導(dǎo)管堵塞CRBSI發(fā)熱管非計(jì)劃拔管下機(jī)時(shí)或下機(jī)后并發(fā)癥第51頁(yè)/共60頁(yè)導(dǎo)管堵塞原因：1.封管液濃度不足或劑量不夠，2.患者活動(dòng)或用力咳嗽等導(dǎo)致血液反流處理： 尿激酶5000u/ml,利用三通進(jìn)行負(fù)壓注入20-30min后抽吸，不允許推注第52頁(yè)/共60

15、頁(yè)=2ml肝素+10.5mlNS血液凈化操作指南內(nèi)沒有具體標(biāo)準(zhǔn)， 2011輸液指南中提出血透導(dǎo)管封管濃度 1000u/ml2014年 關(guān)于臨時(shí)導(dǎo)管封管液濃度的課題 經(jīng)過一年的實(shí)踐，得出500u/ml 和1000u/ml在封管后管道內(nèi)凝血無(wú)明顯差異第53頁(yè)/共60頁(yè)1、用2ml針筒分別回抽出管路內(nèi)肝素及血液棄于紗布上，確認(rèn)有無(wú)血凝塊，2、再用20mlNS針筒6秒內(nèi)能順利抽出15-20ml血液來(lái)確認(rèn)管路的通暢度。1、每腔回抽血2ml棄去，觀察有無(wú)血凝塊，2、再用NS10-20ml沖洗動(dòng)靜脈端管路3、蓋上肝素帽，再用2ml肝素稀釋液正壓封管。強(qiáng)調(diào)A-C-L封管方式上機(jī)下機(jī)使用上機(jī)包和下機(jī)包沖 封 管

16、第54頁(yè)/共60頁(yè)CRBSI的預(yù)防 周保純等1研究發(fā)現(xiàn)，血液凈化患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病率為9.39%。高于科室內(nèi)同時(shí)期深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病率4.13%。血液凈化導(dǎo)管的導(dǎo)管感染使患者的死亡率增加23倍3無(wú)菌操作敷料的正確使用同質(zhì)化的培訓(xùn)【1】周保純，徐波,等. 血液凈化治療患者導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床研究J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（7）:1584-1586【2】Lok CE，Mokrzycki MH Prevention and management of catheter related infectionin hemodialysis patientsJ Kidney Int，2011，79( 6) : 587 598第55頁(yè)/共60頁(yè)無(wú)菌操作預(yù)防：1.嚴(yán)格手消毒2.使用無(wú)菌手套3.盡可能大的無(wú)菌面第56頁(yè)/共60頁(yè)敷料的選擇美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）在2011年26建議，當(dāng)病人容易出汗或?qū)Ч艹隹谔帩B血較多時(shí)紗布比透明敷料更合適2014年有人對(duì)透明敷貼和無(wú)菌紗布敷貼做了比較，認(rèn)為透明敷貼在導(dǎo)管固定牢固和觀察上優(yōu)于無(wú)菌紗布敷貼;但無(wú)菌紗布敷貼在吸收滲血滲液，降低感染上占有明顯的優(yōu)勢(shì)27。26OGrady NP,Alexander M,Burns LA,et al