農(nóng)村空巢老人生活狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、南京人口學(xué)院2011年暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)皖西山區(qū)農(nóng)村空巢家庭生活狀況調(diào)查調(diào)查說(shuō)明：為了對(duì)農(nóng)村空巢家庭生活狀況進(jìn)行調(diào)查，我們想了解您的生活情況。懇切的希望 能得到您的支持與合作這次調(diào)查采取不記名的方式，希望您填上您的實(shí)際情況和真 實(shí)的想法，不必有所顧慮，以便為分析研究提供科學(xué)依據(jù)。占用了您的寶貴時(shí)間，向 您致以深切的謝意！請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的項(xiàng)目的序號(hào)上劃“V "，或根據(jù)您的實(shí)際情況填寫(xiě)。謝謝您的合 作！注：“不同住”指子女雖在本地，但不與老人同住。2011年7月基本情況：1、 您的居住地是：市鎮(zhèn)村2、您的性別是：A、男 B 、女3、您是否單身：A、是 B 、否4、您的年齡是：A 60-65

2、歲 B、65歲以上5、您的文化程度是：A、不識(shí)字或識(shí)字很少 B、小學(xué)C、初中D、高中或中專(zhuān)E、大專(zhuān)及以上6、您有幾個(gè)子女：A 0個(gè)B、1個(gè)C、2個(gè) D、3個(gè)以上 E、4個(gè)及以上7、您的子女是否外出：（可多選）A、都在本地B、外出打工C、外出經(jīng)商D、出國(guó)E、其他8您是否與子女同?。篈、同住 B 、不同住9、您經(jīng)濟(jì)的主要來(lái)源是：A、離退休金B(yǎng)、自己的勞動(dòng)所得C、子女扶養(yǎng)D、社會(huì)救濟(jì)E、其它來(lái)源10、您的日常生活靠誰(shuí)照顧：A、自理B、子女照顧C(jī)、親戚、朋友或鄰居照顧 D、其他：11、 您享受過(guò)或正在享受哪種社會(huì)扶持：（可多選）A、五保B、低保C、優(yōu)撫D、集體幫助E、從沒(méi)享受過(guò)12、您的月均收入大約是

3、：A 100元以下 B、100-300 元 C、300-500 元 D、500元以上13、您平時(shí)都參加哪些工作：（可多選）A、干家務(wù)活B、干農(nóng)活C、創(chuàng)辦企業(yè)、經(jīng)商D、參加社會(huì)公益活動(dòng)E、其他14、 您平時(shí)的都有哪些娛樂(lè)活動(dòng)：（可多選）A、和鄰居打撲克、搓麻將等B、看電視、報(bào)紙、聽(tīng)廣播C、從事長(zhǎng)期的興趣愛(ài)好（如棋牌、美術(shù)、舞蹈、唱歌等）D參加體育鍛煉（如到公園散步、釣魚(yú)、打球等）E、外出觀光旅游F、其他15、您的子女是否經(jīng)常與您聯(lián)系：A、經(jīng)常B、一般C、較少16、您與子女的關(guān)系如何：A、很融洽B、一般C、矛盾較多17、您的子女平均隔多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次：A、一周或以下 B、一個(gè)月三個(gè)月 C、三個(gè)月半年 D、半年一年 E、一年以上18、您認(rèn)為影響子女前來(lái)探望的原因主要是：A、學(xué)習(xí)工作忙B、路途遠(yuǎn)，交通不方便 C、與子女關(guān)系不好D其他19、您愿意入住福利院或敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老嗎 ？A、愿意B、不愿意C、無(wú)所謂20、如果不愿意，主要是由于哪些原因：A、經(jīng)濟(jì)條件不允許 B、不愿意離開(kāi)自己家 C、喜歡與子女一起生活D其他原因21、您最擔(dān)心的是什么：A、無(wú)人贍養(yǎng)B、住房問(wèn)題C、經(jīng)濟(jì)困難D、醫(yī)療保障E、精神空虛F、其他22、您認(rèn)為您的身體狀況是：A、很健康B、一般C、較差D、很差23、您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付：A、個(gè)人