西安市電梯維保合同備案表

1、.附件2 備案編號(hào)： 西安市電梯維保合同備案表維保單位： （公章）填報(bào)日期： 西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制備案項(xiàng)目的基本情況使用管理單位名稱 使用管理單位地址 設(shè)備管理人員 管理人員電話 維保合同簽訂日期 年 月 日 合同有效期至 年 月 日維保單位名稱陜西寶龍電梯設(shè)備工程有限公司維保單位地址西安市小寨西路50號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人維保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話合同備案指定人身份證號(hào)碼備案地安全監(jiān)察部門意見 接受備案表人員： 日期： 意見： （安全監(jiān)察專用章）*;本合同項(xiàng)目現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況序號(hào)姓名身份證號(hào)碼學(xué)歷職務(wù)/崗位作業(yè)人員證編號(hào)持證項(xiàng)目作業(yè)證書有效期123456789101112注：如一頁不

2、夠可復(fù)制。本合同項(xiàng)目維保電梯明細(xì)表序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格單位內(nèi)部編號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼使用登記證號(hào)制造單位出廠編號(hào)制造年月備注123456789101112注：如一頁不夠可復(fù)制。電梯維保合同備案表填寫說明1 適用范圍電梯維保單位在電梯使用地的市質(zhì)監(jiān)局相關(guān)分縣局特設(shè)科進(jìn)行電梯維保合同備案時(shí)適用。2 封面2.1備案編號(hào)：由受理備案的特種設(shè)備安全監(jiān)察部門填寫。2.2 維保單位：填寫維保單位全稱，并蓋公章。2.3填報(bào)日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察部門備案的日期（包括年月日，如：2012年03月27日，下同)。 3 第2頁3.1 使用管理單位名稱：填寫使用管理單位全稱。3.1.1使用管理單位地址：填寫使用管理單

3、位的詳細(xì)地址，包括市、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、村）、號(hào)，與工商營業(yè)執(zhí)照一致。3.1.2設(shè)備管理人員：填寫使用管理單位固定的從事電梯安全管理的持證管理人員。3.1.3 管理人員電話：填寫使用管理單位管理人員的固定電話及移動(dòng)電話。3.2 維保合同簽訂日期：按照維保合同所簽訂的起止日期詳細(xì)填寫。3.3 維保單位名稱： 按照維保單位許可證的名稱詳細(xì)填寫。3.3.1維保單位地址：填寫維保單位在西安的辦公詳細(xì)地址，包括區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、村）、號(hào)。3.3.2組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫維保單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門申請(qǐng)取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息管理追溯的代號(hào)，須保證其具有唯一性。3.3.

4、3法定代表人：填寫維保單位合法的代表人，必須與工商營業(yè)執(zhí)照一致。3.3.4維保負(fù)責(zé)人：填寫本單位具體維保工作的負(fù)責(zé)人。3.3.5聯(lián)系電話： 填寫維保負(fù)責(zé)人的移動(dòng)電話及固定電話。3.3.6合同備案指定人：填寫由單位授權(quán)認(rèn)可的指定辦理備案工作的具體人員。3.3.7 身份證號(hào)碼: 填寫由單位授權(quán)認(rèn)可的指定辦理備案工作的具體人員的身4.2 安全監(jiān)察部門意見 本欄由受理備案的特種設(shè)備安全監(jiān)察部門填寫。4.2.1 接受備案人員：由受理備案的人員簽字。4.2.2 日期：填寫特種設(shè)備安全監(jiān)察部門受理備案的日期。4.2.3 意見：經(jīng)辦人員在受理時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合要求的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)一次性書面告知備案單位，并將其主要

5、意見進(jìn)行記錄。附表1：5.1 現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。5.1.1 姓名：填寫現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員姓名。5.1.2 身份證號(hào)碼：填寫現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員身份證號(hào)碼。5.1.3 學(xué)歷：填寫現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員學(xué)歷。5.1.4 職務(wù)/崗位: 填寫現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員職務(wù)或崗位，如有分支機(jī)構(gòu)也可填在分支機(jī)構(gòu)的職務(wù)或崗位。5.1.5 作業(yè)人員證書編號(hào)：按作業(yè)人員證書上的編號(hào)填寫。5.1.6 持證項(xiàng)目：按作業(yè)人員證書上的項(xiàng)目所寫內(nèi)容填寫。5.1.7 作業(yè)證書有效期至：填寫作業(yè)人員證書上的有效期。附表2：6.1 維保電梯明細(xì)表: 填寫本合同所有維保電梯的明細(xì)。6.1.1 設(shè)備名稱：填寫產(chǎn)品合格證上所示的詳細(xì)名稱。6.1.2 規(guī)格型號(hào)：按照產(chǎn)品合格證上所示規(guī)格型號(hào)填寫。6.1.3 單位內(nèi)部編號(hào)：按照使用管理單位對(duì)所維保的設(shè)備確定的內(nèi)部編號(hào)填寫。6.1.4 設(shè)備注冊(cè)代碼：填寫設(shè)備使用登記證上的注冊(cè)代碼。6.1.5 使用登記證號(hào)：填寫使用登記證號(hào)碼。 6.1.6 制造單位： 填寫設(shè)備制造單位的詳細(xì)名稱。6.1.7 出廠編號(hào)：