新版市政工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范表格范文

1、附件：XXX檢驗(yàn)批施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄（n） 工程名稱分項(xiàng)名稱驗(yàn)收部位施工單位分包單位總 包項(xiàng)目經(jīng)理分 包項(xiàng)目經(jīng)理專業(yè)工長（施工員）施工班組 長施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號檢驗(yàn)批工程量驗(yàn)收項(xiàng)目及要求施工單位檢驗(yàn)意見監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收意見主控項(xiàng)目123456一般項(xiàng)目78910項(xiàng) 目允許偏差合格率%11121314施工單位檢驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng)目質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）： 年 月 日XXX分項(xiàng)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄 工程名稱檢驗(yàn)批數(shù)分部名稱施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目質(zhì)量負(fù) 責(zé) 人分包單位分包單位負(fù) 責(zé) 人分 包項(xiàng)目經(jīng)理序號檢驗(yàn)批部位、區(qū)段施工單位檢驗(yàn)意見

2、監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收意見12345678910備注：施工單位檢驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）： 年 月 日XXX子分部工程施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄 工程名稱結(jié)構(gòu)類型分部名稱施工單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目質(zhì)量負(fù)責(zé)人分包單位分包單位負(fù)責(zé)人分包技術(shù)負(fù)責(zé)人序號分 項(xiàng) 工 程 名 稱檢驗(yàn)批數(shù)施工單位檢驗(yàn)意見監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收意見XXX子分部工程施工質(zhì)量控制資料核查記錄XXX子分部工程涉及結(jié)構(gòu)安全和功能的質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查記錄XXX子分部工程施工外觀質(zhì)量檢查評價(jià)記錄檢驗(yàn)驗(yàn)收單位分 包 單 位 （公章）項(xiàng)目經(jīng)理： 年

3、 月 日施 工 單 位（公章）項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日勘 察 單 位 （公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日設(shè) 計(jì) 單 位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）總監(jiān)理工程師： （公章）（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日注：如不存在子分部，用四張子分部驗(yàn)收記錄代替“分部工程施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄”，去掉“子”字。XXX子分部工程施工質(zhì)量控制資料核查記錄 工程名稱施工單位序號資 料 名 稱份 數(shù)核 查 意 見 核查人 結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 年 月 日XXX子分部工程涉及結(jié)構(gòu)安全和功能質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查、抽查記錄 工程名稱施工單位序號安全和功能檢驗(yàn)項(xiàng)目

4、份數(shù)核 查 意 見 抽查結(jié)果核查人（抽查人） 結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 年 月 日注：抽查項(xiàng)目由驗(yàn)收組協(xié)商確定。XXX子分部工程施工外觀質(zhì)量檢查評價(jià)記錄 工程名稱施工單位參加人員序號項(xiàng) 目 名 稱抽 查 質(zhì) 量 狀 況質(zhì)量評價(jià)綜合評價(jià)好一般差 結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 年 月 日注：抽查項(xiàng)目由驗(yàn)收組協(xié)商確定。XXX分部工程施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄 工程名稱結(jié)構(gòu)類型施工單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目質(zhì)量負(fù)責(zé)人分包單位分包單位負(fù)責(zé)人分包技術(shù)負(fù)責(zé)人序號子分部工程名稱分項(xiàng)數(shù)施工單位檢驗(yàn)意

5、見監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收意見12345678910施工質(zhì)量控制資料核查記錄涉及結(jié)構(gòu)安全和功能的質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查記錄施工外觀質(zhì)量檢查評價(jià)記錄檢驗(yàn)驗(yàn)收單位施 工 單 位（公章）項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日勘 察 單 位 （公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日設(shè) 計(jì) 單 位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）總監(jiān)理工程師： （公章）（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）： 年 月 日單位（子單位）工程施工質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型施工單位技 術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 量負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù) 責(zé) 人項(xiàng)目質(zhì)量負(fù) 責(zé) 人開工日期竣工日期序號項(xiàng) 目驗(yàn) 收 記 錄驗(yàn) 收 結(jié) 論1分部工程共 個分部，經(jīng)查 分部，符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求 分部

6、2質(zhì)量控制資料核查共 項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求 項(xiàng)，經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項(xiàng)3安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查共核查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)，共抽查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)，經(jīng)返工處理符合要求 項(xiàng)4施工外觀質(zhì)量檢查評價(jià)共抽查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)，不符合要求 項(xiàng)5綜合驗(yàn)收結(jié)論參加驗(yàn)收單位建 設(shè) 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位設(shè) 計(jì) 單 位其 他 單 位（公章）單位（項(xiàng)目）負(fù) 責(zé) 人：年 月 日（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日（公章）單位負(fù)責(zé)人：年 月 日（公章）單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：年 月 日（公章）單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：年 月 日單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng)目資 料 名 稱份數(shù)

7、核查意見核查人1圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄、測量復(fù)核記錄3原材料構(gòu)配件（成品、半成品）設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告水泥出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告4鋼材出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告5瀝青出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告6焊接材料出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告7砌塊（磚、料石、預(yù)制塊等）出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告8砂、石出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告9石灰出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告10基層材料出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告11面層材料出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告12商品混凝土出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告13管材、管件出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告14混凝土預(yù)制構(gòu)件出廠

8、合格證、試驗(yàn)報(bào)告15井圈、井蓋等出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告、井蓋復(fù)試報(bào)告16其他有要求的材料、設(shè)備出廠合格證、試驗(yàn)報(bào)告1718施工試驗(yàn)報(bào)告及見證檢測報(bào)告路床、基層、面層壓實(shí)度、強(qiáng)度、彎沉試驗(yàn)報(bào)告19水泥混凝土抗壓、抗折強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告；設(shè)計(jì)有要求的混凝土抗?jié)B、抗凍試驗(yàn)報(bào)告20砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告21鋼筋焊、連接試驗(yàn)報(bào)告22其他有要求的試驗(yàn)報(bào)告23隱蔽工程驗(yàn)收記錄24施工記錄地基與基槽驗(yàn)收記錄25混凝土澆筑記錄26施工測溫記錄27構(gòu)件吊裝施工記錄28其他有要求的施工記錄29新材料、新技術(shù)、新工藝施工記錄30地基基礎(chǔ)及主體結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)及抽樣檢測資料31分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄32工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料

9、結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日單位（子單位）工程影響道路安全使用和周圍環(huán)境的參數(shù)指標(biāo)抽查記錄工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見抽查結(jié)果核查（抽查）人1設(shè)計(jì)規(guī)定的道路彎沉2設(shè)計(jì)規(guī)定的道路荷載試驗(yàn)3熱拌瀝青混合料和瀝青貫入式面層壓實(shí)度檢驗(yàn)4厚度檢驗(yàn)5彎沉檢驗(yàn)6抗滑性能7冷拌瀝青混合料面層壓實(shí)度檢驗(yàn)8厚度檢驗(yàn)9水泥混凝土面層混凝土彎拉強(qiáng)度10面層厚度11抗滑構(gòu)造深度12人行地道結(jié)構(gòu)實(shí)體檢驗(yàn)13設(shè)計(jì)要求的降噪效果14防眩板遮光角度結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日注：抽查項(xiàng)目由驗(yàn)收組協(xié)商確定單位（子單位）工程外觀質(zhì)量檢查評價(jià)記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng) 目抽查質(zhì)量情況質(zhì)量評價(jià)綜合評價(jià)好一般差1機(jī)動車行車道瀝青混凝土面層外觀質(zhì)量2水泥混凝土面層外觀質(zhì)量3其他面層外觀質(zhì)量4廣場與停車場及人行道料石、預(yù)制塊面層外觀質(zhì)量5瀝青混凝土面層外觀質(zhì)量6水泥混凝土面層外觀質(zhì)量7人行地道混凝土表面外觀質(zhì)量8砌筑墻體外觀質(zhì)量9擋土墻混凝土擋土墻表面外