不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療實(shí)用教案

1、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是指介于(ji y)穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征第1頁/共38頁第一頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病(f bng)機(jī)理1 1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂(pli)(pli)2 2、血小板聚集3 3、血栓形成4 4、冠狀動(dòng)脈痙攣第2頁/共38頁第二頁，共39頁。UA的分型1初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛病程病程(bngchng)在在2個(gè)月個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從沒內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從沒心絞痛或有心絞痛病史但心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。痛）。第3頁/共38頁第三頁，共39頁。UA的分型2惡化勞力

2、型心絞痛惡化勞力型心絞痛病情突然病情突然(trn)加重，表現(xiàn)為加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加重）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表級(jí)（表1），）， 硝酸甘油緩解癥硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在狀的作用減弱，病程在2個(gè)月個(gè)月之內(nèi)。之內(nèi)。第4頁/共38頁第四頁，共39頁。 加拿大心臟病學(xué)會(huì)(xuhu)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)第5頁/共38頁第五頁，共39頁。UA的分型3靜

3、息心絞痛靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)狀態(tài)(zhungti)，發(fā)作持續(xù)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，含硝酸甘時(shí)間相對(duì)較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在油效果欠佳，病程在1個(gè)月個(gè)月內(nèi)。內(nèi)。第6頁/共38頁第六頁，共39頁。UA的分型4梗死梗死(n s)后心絞痛后心絞痛指指AMI發(fā)病發(fā)病24 h后至后至1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。發(fā)生的心絞痛。第7頁/共38頁第七頁，共39頁。UA的分型5變異型心絞痛變異型心絞痛休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示示(xinsh)ST段暫時(shí)性抬高。段暫時(shí)性抬高。第8頁/共38頁第八頁，共39

4、頁。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷(zhndun)第9頁/共38頁第九頁，共39頁。在作出UA診斷(zhndun)之前需注意以下幾點(diǎn)（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素(yn s)等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。第10頁/共38頁第十頁，共39頁。在作出UA診斷(zhndun)之前需注意以下幾點(diǎn)（2）心絞痛發(fā)作(fzu)時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作(fzu)時(shí)和癥狀緩解后的心電圖。 第11頁/共38頁第十一頁，共39頁。心電圖變化(binhu)a動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ST段水平型或段水平型或下斜型壓低下斜型壓低1 mm

5、或或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有）有診斷診斷(zhndun)意義。意義。第12頁/共38頁第十二頁，共39頁。心電圖變化(binhu)b若發(fā)作若發(fā)作(fzu)時(shí)倒置的時(shí)倒置的T波呈偽性改變波呈偽性改變(假正?；僬；?，發(fā)作發(fā)作(fzu)后后T波恢復(fù)原波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。倒置狀態(tài)。第13頁/共38頁第十三頁，共39頁。心電圖變化(binhu)c以前心電圖正常者以前心電圖正常者,近期近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除波深倒，在排除(pich)非非Q波性波性AMI后結(jié)合臨后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮床也應(yīng)考慮UA的診斷。的診斷。第14頁/共3

6、8頁第十四頁，共39頁。心電圖變化(binhu)d當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低段壓低0.5 mm但但1 mm時(shí)，仍需高度時(shí)，仍需高度(god)懷疑患本病。懷疑患本病。第15頁/共38頁第十五頁，共39頁。在作出UA診斷(zhndun)之前需注意以下幾點(diǎn) (3) UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定(wndng)后進(jìn)行。 第16頁/共38頁第十六頁，共39頁。 不穩(wěn)定型心絞痛臨床(ln chun)危險(xiǎn)度分層第17頁/共38頁第十七頁，共39頁。 不穩(wěn)定型心絞痛臨床(ln chun)危險(xiǎn)度分層注:陳舊性心肌梗死(xn j n s)患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，

7、若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)1 mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。第18頁/共38頁第十八頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響(yngxing)因素 心室功能： 為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差。 冠狀動(dòng)脈病變(bngbin)(bngbin)部位和范圍： 左冠狀動(dòng)脈主干病變(bngbin)(bngbin)最具危險(xiǎn)性，3 3支冠狀動(dòng)脈病變(bngbin)(bngbin)的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變(bngbin)(bngbin)，前降支病變(bngbin)(bngbin)的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變(bngbin)(bngbi

8、n)以及近端病變(bngbin)(bngbin)的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變(bngbin)(bngbin)的危險(xiǎn)性。第19頁/共38頁第十九頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期(yun q)預(yù)后的影響因素年齡因素： 一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。合并其他器質(zhì)性疾?。?如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UAUA患者的近、遠(yuǎn)期(yun q)(yun q)預(yù)后。第20頁/共38頁第二十頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛的治療(zhlio)第21頁/共38頁第二十一頁，共39頁。UA的治療(zhlio)(

9、 1 )一般內(nèi)科治療 ： 休息、吸O2、心電監(jiān)測(jin c)、 保持大便通暢。第22頁/共38頁第二十二頁，共39頁。UA的治療(zhlio)( 2 )藥物治療(zhlio) ： 抗血小板治療(zhlio)、抗凝治療(zhlio)、 硝酸酯類藥物、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑、他汀類調(diào)脂治療(zhlio)。第23頁/共38頁第二十三頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療抗血小板治療 ：v v 阿司匹林：阿司匹林：v 急性期劑量應(yīng)在急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，之間，v 可達(dá)到快速抑制血可達(dá)到快速抑制血 小板聚集小板聚集的作用，的作用，3天后可改為天后可改為(i wi)小劑

10、量即小劑量即50150 mg/d維持治維持治療。療。v v 對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。板降低應(yīng)立即停藥。v 第24頁/共38頁第二十四頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療抗血小板治療 ：v v v ADP受體拮抗劑受體拮抗劑:v 主要主要(zhyo)用于中危或高?；加糜谥形；蚋呶；颊撸缏绕ザㄕ?，噻氯匹定v 或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg,v 以

11、后以后75mg/天）。天）。第25頁/共38頁第二十五頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗凝治療抗凝治療(zhlio) ：v 中危或高?；颊?，中危或高?；颊撸瑅 低分子量肝素低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右天左右第26頁/共38頁第二十六頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作痛的發(fā)作 。v a:心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含初次含硝酸甘油的患者以先含1片為片為宜，宜， 心絞痛發(fā)作時(shí)若含心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無效，可片無效，可在在35 min之內(nèi)追加之內(nèi)

12、追加1次次 。v v b:若胸痛若胸痛(xin tn)反復(fù)或口含反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。靜脈滴注。v 第27頁/共38頁第二十七頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作痛的發(fā)作 。v v c:常用的口服常用的口服(kuf)硝酸酯類硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯藥物：硝酸異山梨酯(消心痛消心痛)和和5-單單硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 ，對(duì)勞力型心絞痛患者，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的應(yīng)集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者，口服患者，口服(kuf)硝酸

13、異山梨酯硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類單硝類的長效藥物，但宜短期治療以避免耐的長效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。藥性。第28頁/共38頁第二十八頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v-受體阻滯劑受體阻滯劑v v 對(duì)對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況無禁忌癥情況(qngkung)下主張下主張常規(guī)服用。常規(guī)服用。v 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過

14、緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。滯者。第29頁/共38頁第二十九頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v-受體阻滯劑受體阻滯劑v v 首選具有心臟選擇性的藥物：首選具有心臟選擇性的藥物：v 美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾、比索洛爾。v v 不伴有勞力不伴有勞力(lol)型心絞痛的變型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。異性心絞痛不主張使用。第30頁/共38頁第三十頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑：以控制鈣拮抗劑：以控制(kngzh)心肌缺心肌缺血的發(fā)作為主要目的。血的發(fā)作為主要目的。 v 二氫吡啶類：硝苯地平對(duì)緩解冠二氫吡啶類：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效

15、果，故為變狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制有效控制(kngzh)變異性心絞痛的變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不利方面是加重左氫吡啶類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用長效制劑。心率加快，所以可用長效制劑。第31頁/共38頁第三十一頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的為主要目的(md)。 v v 地爾硫卓：有減慢心率、降低心地爾硫卓：有減

16、慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與硝酸酯類合用，亦可與-受體阻滯劑受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)動(dòng)過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。禁用此藥。 第32頁/共38頁第三十二頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： v v 總之對(duì)于嚴(yán)重總之對(duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、合應(yīng)用硝酸酯類、-受體阻滯劑、受體阻滯劑、鈣

17、拮抗劑。鈣拮抗劑。v v 對(duì)對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀患者控制心絞痛癥狀(zhngzhung)以及改善其以及改善其v 近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下情況下v 主張常規(guī)服用。主張常規(guī)服用。v 第33頁/共38頁第三十三頁，共39頁。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： v v v 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室過緩或二、三度房室(fn sh)傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯者。阻滯者。第34頁/共38頁第三十四頁，共39頁。不穩(wěn)定

18、型心絞痛v他汀類：他汀類： v已診斷動(dòng)脈硬化性心血管疾病已診斷動(dòng)脈硬化性心血管疾病（ASCVD）者直接列為極高危人）者直接列為極高危人群，極高危患者的群，極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)目標(biāo)(mbio)值為。值為。v若初步治療后若初步治療后LDC-C不能達(dá)標(biāo)，可不能達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非他汀類藥物。他汀類藥物。v若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上述目標(biāo)述目標(biāo)(mbio)值以下，可將值以下，可將LDC-C降低降低50%作為代替目標(biāo)作為代替目標(biāo)(mbio)。極高?；颊?。極高?；颊週DC-C基基線在目標(biāo)線在目標(biāo)(mbio)值以內(nèi)者，值以內(nèi)者，LDC-C仍應(yīng)降低仍應(yīng)降低30%左右。左右。v v v 藥治物療