勵建安：康復(fù)是一項有益投資

1、勵建安：康復(fù)是一項有益投資勵建安：國際物理醫(yī)學與康復(fù)醫(yī)學副主席、候任主席中國康復(fù)學會常務(wù)副會長中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)分會會長江蘇省中山老年康復(fù)醫(yī)院院長編輯：金戈世界殘疾報告：殘疾是人類的一種生存狀態(tài)康復(fù)界：殘疾人是康復(fù)醫(yī)療的很大一個人群，是否能分享最新的關(guān)于殘疾人的研究？什么是殘疾？過去我們都以為殘疾是長期永久的，甚至是一定影響日常生活、工作、學習和娛樂的功能障礙。中國國家殘聯(lián)調(diào)查殘疾人的總數(shù)占總?cè)丝诘?%，8700 萬?，F(xiàn)在，新的殘疾報告定義殘疾， “殘疾是人類的一種生存狀態(tài)”，這是非常重要的一句話。它提出來每個人在生命中的某一個階段都有暫時或永久性的損傷，帶有功能障礙； 步入老齡， 人都有不斷增

2、加的功能障礙。這種提法的改變就告訴我們， 和功能障礙相關(guān)的康復(fù)醫(yī)療不只是屬于世界上一小群人群，而是屬于每一個人。 這是一個大的改變。 其實我們在康復(fù)醫(yī)學科或者康復(fù)醫(yī)院工作，我們的服務(wù)群體大部分都是沒有殘疾證的，真正有殘疾證的只是一小部分，這個概念是需要改變的，因為和每個人都相關(guān)。殘疾和環(huán)境相關(guān)。殘疾是有某些健康狀況的個人，他的個人因素和環(huán)境因素之間的互相作用的消極方面。這就告訴我們， 我們很多時候把態(tài)度改變了，我們的殘疾也就跟著改變，把環(huán)境改變了，殘疾也會有改變。我經(jīng)常舉個例子，不一定很恰當，但是我覺得有代表性：很多人都戴著眼鏡，如果把眼鏡拿掉，按照殘聯(lián)的視力殘疾標準，人的裸眼視力在0.2 以

3、下，也要屬于殘疾人的范疇。但是我們有眼鏡， 眼鏡是一個環(huán)境， 因為有了一個積極的環(huán)境， 沒有一個人認為自己是屬于殘疾范疇。 那么將來有一天， 哪怕是一個盲人， 會不會有一個特殊的眼鏡， 就像倒車雷達一樣，有超聲，使他們知道前后左右的情況，或者口袋裝一個GPS，可以知道要去的地方和方向，在這種情況下， 盲人也許就可以自由在街上行動了，那個時候盲人是不是還叫殘疾人，定義就會有改變了。2012 年 5 月份，英國 BBC 電視臺播了一條重要的新聞，一位前馬術(shù)女運動員，30 多歲，是一個完全性脊髓損傷的患者，裝了一個外骨骼支架機器人，就用這個外骨骼支架機器人走完了馬拉松全程，馬拉松全程42.195 公

4、里。試想如果有一天，我們所有的下肢癱瘓者都可以用上這樣一個具有實際使用價值的外骨骼式的機器人，那么癱瘓概念又有改變了。我們需要注意到， 消極方面是殘疾， 哪怕身體的一點軀體障礙都沒有，就是一個抑郁癥、孤獨癥，軀體功能都完好，但是我們依然可以叫做殘疾，這就是相互的關(guān)系。世界衛(wèi)生組織提出的殘疾框架性概念是這樣的， 大家都知道健康狀況， 不叫簡單的疾病， 因為還有一些不是疾病的問題， 和功能關(guān)聯(lián)起來， 健康狀況都可以關(guān)聯(lián)到某種功能， 功能涉及到身體功能和結(jié)構(gòu)， 涉及到活動與參與，這里面的身體結(jié)構(gòu)和功能大家都知道，活動是指作為個人你能不能獨立的在自己的日常生活自理中獲得獨立，作為參與是指我們能不能和自

5、己之外的其他人進行互動，這個是整個功能的概念。這幾個是有關(guān)聯(lián)的，但不是一定是依存的，可以跳躍。我們所有這些功能，都和兩個相關(guān)因素有關(guān)，一個是環(huán)境因素、一個是個人因素。我通常把這個關(guān)系理解成為一個模式，假如外框代表了我們所處的環(huán)境，里面代表我們身體的功能，在這樣一個環(huán)境中，人可以有自由活動的空間，這就是健全的；如果環(huán)境縮小了或者功1 / 4能障礙， 都造成我們在一個特定的空間不能自由的活動，這就是殘疾。 那么有兩個方式可以改變，一個是可以擴大改善環(huán)境；另外就是改善功能， 把功能恢復(fù)到發(fā)病、 損傷之前的狀態(tài)，這兩個都是康復(fù)的過程。講到人和環(huán)境的關(guān)系，就是幾千年來，中醫(yī)講的“天人合一 ”，殘疾和功能

6、重建的過程，是“人 ”與 “天”從不合一再重新回到合一的過程。世界殘疾報告提出一個概念，全球帶有殘疾而生存著的人數(shù)從過去估計的10%增加到15%，也就是全球有超過10 億人帶有某種殘疾問題生存著。中國按照比例推算，就是有2億人。 為什么人數(shù)會增加？世界衛(wèi)生組織的專家給出了如下解釋，他們認為， 除了殘疾的定義有所改變之外，全球人口老齡化、慢性病人數(shù)增多等是殘疾人口增加的因素，當然，還有其他因素， 包括人為或者自然災(zāi)害等等，食品、藥品問題都會帶來更多的問題，這是導(dǎo)致世界殘疾人口增加的因素。從世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)字來看，75歲以上殘疾人口數(shù)量隨著年齡增長不斷增加。另外，低收入國家的殘疾人數(shù)比高收入國

7、家的殘疾人數(shù)更高。在我國，人口的平均年齡在不斷增長，最新的衛(wèi)生事業(yè)“十二五 ”規(guī)劃提到，平均年齡在“十二五 ”期間增長了一歲。 到 2050 年，我們最終增長的老齡人口的比例可能會從目前的12%左右上升到 31%。2000 年到 2050 年這個數(shù)字不斷增長，大家也都意識到了老齡康復(fù)是要面臨的重大挑戰(zhàn)?？祻?fù)是一項有益的投資康復(fù)界：作為康復(fù)領(lǐng)域的學科帶頭人之一，您對于康復(fù)的理解是怎樣的？勵建安： 在世衛(wèi)組織的殘疾報告里，有一個非常重要的概念，認為康復(fù)是一項有益的投資，因為它能夠培養(yǎng)人類的能力，“康復(fù)不是一個簡單的消費，不是消耗社會資源，而是對社會資源的一項投資 ”。這個概念，無論從國家層面，還是

8、從醫(yī)院層面，以及從個人層面，都很重要， 因為從國家層面是減少了國家對這個人群的社會負擔，很多有功能障礙的人通過康復(fù)以后可以恢復(fù)工作能力，不僅減少了后續(xù)醫(yī)療資源的消費，而且這些人可以成為社會財富的創(chuàng)造者。對醫(yī)院來說，在醫(yī)藥分家之后，康復(fù)醫(yī)療毫無疑問是一個新的經(jīng)濟增長點，特別是康復(fù)醫(yī)療收費的價格體系必然要改變，在價格體系趨向于合理之后，康復(fù)醫(yī)療就具備了經(jīng)濟價值。 康復(fù)醫(yī)療的經(jīng)濟價值，還在于能夠提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平和能力，而不僅僅是康復(fù)醫(yī)學一個學科的因素，還會把臨床其他相關(guān)學科的水平和能力進一步提升，因此它是一項有利的投資。對個人來說， 怎么理解康復(fù)是一項有益的投資？我們很多人愿意投資買房子，

9、愿意投資給子女的教育， 愿意投資買股票， 但是不愿意投資給自己的功能障礙做康復(fù)，很多人會想康復(fù)就是國家該掏錢的，醫(yī)保不付， 殘疾就殘疾吧， 就認了， 這是很奇怪的概念。有錢買房子，為什么不拿一點錢來提升自己的能力？我們每位女士都花了大筆的錢在護膚品，或者有一部分更有錢的用在奢侈品上， 為什么臉上要涂這么多護膚品？為什么要用奢侈品？很簡單，是為了增加自身的價值，這也是一種投資，穿的好一些，把皮膚護理好一些，這是對自己的投資。我們應(yīng)該把這個概念引入到康復(fù)中，即便在現(xiàn)在， 我們的康復(fù)醫(yī)療性醫(yī)保并不充分支付的情況下， 我們也應(yīng)該發(fā)展康復(fù)醫(yī)療， 讓患者用自己的錢給自己的健康和功能投資。世界殘疾報告也特別

10、強調(diào)， 康復(fù)應(yīng)該早期干預(yù)。衛(wèi)生部也一直強調(diào)， 綜合醫(yī)院康復(fù)科的工作就是一個目標： 早期介入。 不在于收了多少病人，不在于從自己的科轉(zhuǎn)多少病人下去，而是在于 “早期介入 ”，讓病人能夠盡早的體會到康復(fù)服務(wù)的價值，并且讓更多的病人能夠進入到康復(fù)服務(wù)的范疇。 康復(fù)服務(wù)不僅是在綜合醫(yī)院的康復(fù)學科，也會有一些病人直接從臨床學科經(jīng)過早期的康復(fù)之后直接轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院。世界衛(wèi)生組織還強調(diào)這些服務(wù)應(yīng)該盡可能接近人們的生活當中，這就為我們指出，未來有一天，我們的康復(fù)服務(wù)重點要放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中去。世界殘疾報告有一個觀念認為，康復(fù)必須建立整個康復(fù)體系。世界衛(wèi)生組織也特別提到要建立康復(fù)服務(wù)體系，要提供機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介

11、系統(tǒng)。因為康復(fù)不可能在一個層次上完成全部過程， 所以康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)是全球的發(fā)展趨勢，而不光是中國的發(fā)展趨勢。在中國，現(xiàn)在2 / 4衛(wèi)生部提出的政策，大的發(fā)展方向和全球的發(fā)展趨勢一致。我國康復(fù)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展康復(fù)界：請談?wù)勎覈祻?fù)醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)狀。勵建安：我們整個康復(fù)醫(yī)療快速發(fā)展，是在2008 年四川汶川大地震后。我記得在2008年 6 月 22 日，在地震以后的一個月零十天的時間，陳竺部長在成都召開了第一次地震傷員康復(fù)現(xiàn)場會， 這次會議提出來大救治、 大轉(zhuǎn)移和大康復(fù)的概念， 特別提到康復(fù)要在四川地震傷員中全面進行。 衛(wèi)生部在這之后， 委托中國康復(fù)醫(yī)學會組織國家康復(fù)醫(yī)療隊，為四川地震傷員進行康復(fù)工作

12、。 四川在地震之后康復(fù)醫(yī)療的工作有了巨大的發(fā)展， 在四川省新建了三所高等級大規(guī)模的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)， 包括四川省康復(fù)醫(yī)院、 即將投入實用的川港康復(fù)中心和華西醫(yī)院康復(fù)中心，這三所大型的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)大幅度提升了四川的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。在此之后， 衛(wèi)生部陳竺部長和其他的領(lǐng)導(dǎo)多次在全國醫(yī)政工作會議上強調(diào)，康復(fù)醫(yī)學是我們國家醫(yī)學體系的組成部分， 是我們整個醫(yī)學服務(wù)體系的短板， 如果不彌補這塊短板， 我們的醫(yī)療服務(wù)體系就不完善。 因此，衛(wèi)生部醫(yī)政司綜合處制定政策， 全面引導(dǎo)我國的康復(fù)醫(yī)學事業(yè)發(fā)展，這是幫助我國在2020 年實現(xiàn)一個比較完善的醫(yī)療體系，讓人人享有醫(yī)療服務(wù)的宏大目標。2009 年，國務(wù)院醫(yī)改文

13、件特別提出預(yù)防、治療、康復(fù)要同步發(fā)展，防治康三結(jié)合成為我國衛(wèi)生發(fā)展的重要國策。另一方面， 從 2009 年到 2010 年衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，表明我們國家有一個現(xiàn)象是不合理的現(xiàn)象，即三級醫(yī)院的床位使用率超過了百分之百。所有人都知道床位使用率超過100% 就意味著你拿非醫(yī)療的空間做了醫(yī)療的服務(wù)，這是不合理的。 與此同時， 二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的床位使用率只有50%80% 。這說明在三級醫(yī)院人滿為患的時候，還有大量的醫(yī)療資源是浪費的。因此， 我們的國家醫(yī)療體制是需要改革。我們看到， 衛(wèi)生部是希望把康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)作為一個抓手來實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的某一個方向的突破，這個突破最終目標是希望使我們國家的醫(yī)療資

14、源都得到合理的使用，而不是把醫(yī)療資源全部集中在三級甲等醫(yī)院。怎樣讓所有的醫(yī)務(wù)人員人盡其用，而不只是讓一小群的醫(yī)務(wù)人員過分的疲勞？三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院，如果只是臨床學科轉(zhuǎn)臨床學科，患者不愿意是合情合理的。因為如果大家提供的是同類服務(wù)，對于患者來說， 為什么要轉(zhuǎn)？因此還是要想辦法解決康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的問題。 康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展要完善醫(yī)療的內(nèi)涵，提高臨床的效益，解決臨床的難題，加快臨床周轉(zhuǎn)是三級醫(yī)院的核心內(nèi)容，最后需要合理的分配醫(yī)療資源。衛(wèi)生部頒發(fā)了“十二五 ”時期康復(fù)醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見，這里面特別提到康復(fù)醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，要充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的作用，有利于提高醫(yī)療資源、整體利用效率， 加強康

15、復(fù)醫(yī)學能力建設(shè)，構(gòu)建分階段的康復(fù)醫(yī)療體系。在這個體系中， 要注意到康復(fù)醫(yī)院建設(shè)是在穩(wěn)定期的大核心環(huán)節(jié)中，這個核心環(huán)節(jié)是現(xiàn)在最薄弱的環(huán)節(jié)。2012 年 3 月 21 日，衛(wèi)生部召開了全國康復(fù)醫(yī)療管理工作會議，馬部長的第一個媒體報告材料就是鼓勵社會資本進入康復(fù)醫(yī)療體系。馬部長特別強調(diào)有兩個領(lǐng)域是希望作為醫(yī)療增量進入的，一個是高端醫(yī)療，一個是康復(fù)醫(yī)療，希望有不同的社會資源加入到這個體系中。目前，全國有 14 省市納入了醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)試點工作，在試點工作中，分層級的轉(zhuǎn)診體系是一個核心問題，三級醫(yī)院管早期，二級醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)院管疾病穩(wěn)定期，社區(qū)管疾病的恢復(fù)期，這里面體系調(diào)整的重點還是康復(fù)醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)院

16、的建設(shè)成為大瓶頸。2012 年 10 月衛(wèi)生部剛剛頒布了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五 ”規(guī)劃，這個規(guī)劃里也特別提到要大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)院，提高康復(fù)醫(yī)學的服務(wù)能力和護理水平。目前，康復(fù)醫(yī)院數(shù)以百計的增長，我們預(yù)計到2020 年，康復(fù)醫(yī)院總數(shù)達到3000 家左右。康復(fù)醫(yī)院的硬件建設(shè)與軟件培養(yǎng)康復(fù)界：對于某一家具體的康復(fù)醫(yī)院建設(shè)與管理，您有什么建議？3 / 4勵建安： 我想從醫(yī)療的硬件環(huán)境、醫(yī)療部門設(shè)置和人力資源三個方面來談一談康復(fù)醫(yī)院建設(shè)的挑戰(zhàn)。一個是醫(yī)療硬件環(huán)境， 我高度主張不要學習某些國內(nèi)現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)院的做法，建一個巨大的治療室， 因為病人要花很多的時間在來回奔波的路上，從電梯的垂直流通， 從病房再到治療

17、室 按照現(xiàn)在世界其他地區(qū)發(fā)展的趨勢，就是要建分散式的治療單位，每一個病區(qū)的治療區(qū)域就在同一樓層，占比大約在70%80% ，有時甚至100% 的治療是在同一樓層完成，而不是要跨越很遠的距離到別的地方。這樣有利于方便患者加強團隊交流，也減少了人流，降低電梯不必要的能耗，避免意外。另外， 要考慮以患者為中心的環(huán)境布局。例如，盡可能用單人間的設(shè)置，需要有比較大的公共衛(wèi)生間和公共的洗浴和社會活動空間等等，以及文化配置。部門設(shè)置特別主張康復(fù)和臨床一體化的結(jié)構(gòu)，在康復(fù)醫(yī)院， 如果有骨科康復(fù)病區(qū)，就不要再另外設(shè)一個骨科，也就是骨科和骨科康復(fù)放在一起，那么臨床醫(yī)生可以和康復(fù)醫(yī)生共同在同一個病區(qū)工作，這樣可以減少

18、學科之間的障礙，加強融合。國外的經(jīng)驗可以借鑒，在美國，普遍都會建設(shè)一個重癥處理單元，就是RSCU，這種方式可以提升康復(fù)醫(yī)院的能力，方便患者。另外， 康復(fù)治療部因為治療區(qū)域分散，可以考慮與護理部同樣的方式，就是條塊結(jié)合的方式來解決。對于目前康復(fù)人才不足的問題，我建議兩種解決方法。第一是 “趕鴨子上架 ”，在實踐中實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)化。因為在早期的時候，康復(fù)醫(yī)院大量的出現(xiàn)，根本沒有那么多康復(fù)醫(yī)師，大量的臨床醫(yī)師可不可以轉(zhuǎn)化為康復(fù)醫(yī)師，例如讓骨科醫(yī)生經(jīng)過訓練以后實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)化，解決現(xiàn)在人力資源的瓶頸問題。另外，加速在職培養(yǎng)。 衛(wèi)生部給了我們重要的好機會，讓我們盡快實現(xiàn)康復(fù)治療室的全員培訓和能力的提高。大的說就是，趕鴨子上架， 我們不得已而為之， 我們沒有那么多雞在架子上， 那就把雞和鴨都放在架子上，站久了， 他也會站得住。 這就是我們在特殊的環(huán)境下，在實踐中實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)化。解決政策瓶頸，探索發(fā)展路徑。例如康復(fù)人員的招聘制度，好多縣醫(yī)院要招碩士博士，到哪去招那么多康復(fù)的碩士博士，康復(fù)醫(yī)療全面納入醫(yī)保，康復(fù)醫(yī)療的議價也要進行調(diào)整，這些