住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表

1、住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表20年月日至20年月日總出院人數(shù)（周）：病歷號：序號：1基本情況性別：男 女 年齡：歲入院時間 出院時間2診斷1. 2. 3.4. 5. 6.3過敏史青 頭孢 -酰胺酶抑制劑 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科別內(nèi) 外 婦 兒 中醫(yī) 眼科 口腔 耳鼻喉 其他5用藥目的治療 感染 有（診斷）無 預防 未用藥6圍手術(shù)期用藥時間手術(shù)名稱切口類別/術(shù)前用藥時間2h 2h 未用 術(shù)中追加 有/無 手術(shù)持續(xù)時間術(shù)后停藥時間24h 24h 48h 48h 37天 7天7用藥情況治療在預防在通用名 用法用量 用藥頻數(shù) 總用量 起止時間（年月日）累計使用抗菌藥種天8費用（元）住院總費用

2、： 住院藥品總費用： 住院抗菌藥物總費用：9治療用藥前體溫： 白細胞： ： ： ： ：病原學檢測：做（檢出/未檢出） 未做 藥敏試驗：做（相符/不相符）未做10治療用藥后體溫： 白細胞： ： ： ： ：病原學檢測：做（檢出/未檢出） 未做 藥敏試驗：做（相符/不相符）未做11抗感染治療結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn) 無效 死亡 繼發(fā)（醫(yī)院）感染 有/無12用藥合理性評價（單位意見）合理不合理適應(yīng)證病原學檢測 藥敏試驗 藥物選擇用法用量 用藥途徑 治療用藥療程聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同）圍手術(shù)期用藥時間（術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后）發(fā)生處置 頻繁換藥 禁忌證13用藥合理性評價（單位意見）合理

3、不合理適應(yīng)證 病原學檢測 藥敏試驗 藥物選擇用法用量 用藥途徑 治療用藥療程聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同）圍手術(shù)期用藥時間（術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后）發(fā)生處置 頻繁換藥 禁忌證14備注外科住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表20年月日至20年月日 手術(shù)科室總出院人數(shù)（周）：病歷號：序號：1基本情況性別：男 女 年齡：歲入院時間 出院時間2診斷1. 2. 3.4. 5. 6.3過敏史青 頭孢 -酰胺酶抑制劑 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科別普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 婦科5有無感染有（診斷）無 6手術(shù)情況手術(shù)名稱 手術(shù)日期切口類別/ 手術(shù)持續(xù)時間7用藥時間術(shù)前用藥時

4、間2h 2h 未用 術(shù)中追加有/無 術(shù)后停藥時間24h 24h 48h 48h 37天 7天8用藥情況治療在預防在通用名 用法用量 用藥頻數(shù) 總用量 起止時間（年月日）累計使用抗菌藥種（次）天9費用（元）住院總費用： 住院藥品總費用： 住院抗菌藥物總費用：10預防用藥效果繼發(fā)感染 有（診斷）無11用藥合理性評價（單位意見）合理不合理適應(yīng)證 藥物選擇病 用法用量 用藥途徑 圍手術(shù)期用藥時間（術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后）聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同）發(fā)生處置 頻繁換藥 禁忌證12用藥合理性評價（單位意見）合理不合理適應(yīng)證 藥物選擇病 用法用量 用藥途徑 圍手術(shù)期用藥時間（術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后）聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同）發(fā)生處置 頻繁換藥 禁忌證13備注6 / 6門診處方用藥情況調(diào)查表日期：年月日當日門診成